精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問(wèn)題及管理對(duì)策.doc

精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問(wèn)題及管理對(duì)策胡筱峰顧康瑩席金榮江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科摘要:目的：探討精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問(wèn)題，并提出護(hù)理管理對(duì)策。方法：分析精神科護(hù)士實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)行為的原因以及潛在的法律問(wèn)題。結(jié)果：精神科強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)在患者的生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、人身自由權(quán)、人格受尊重的權(quán)利方面存在法律問(wèn)題，并可能存在過(guò)失、瀆職行為及違反法律法規(guī)責(zé)任。結(jié)論：在精神科病房實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)尊重病人，做好相關(guān)告知，保障病人及家屬的各種相關(guān)權(quán)利，并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)相關(guān)制度，使強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施更加人性化、科學(xué)化、規(guī)范化、程序化，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。關(guān)鍵詞：精神科病房、強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)、潛在的法律問(wèn)題、護(hù)理管理對(duì)策ThepotentiallegalissuesaboutmandatorynursinginterventionandthestrategiesofnursingmanagementinpsychiatricwardsHu-Xiaofeng.Gu-Kangying.Xi-JinrongTheThirdPeoplesHospitalofHuaian,JiangsuProvinceAbstract:Objective:Toexplorethepotentiallegalissuesaboutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwards,andputforwardthestrategiesofnursingmanagement.Methods:Toanalyzethecausesandthepotentiallegalissuesoftheactionofpsychiatricnursestocarryoutmandatorynursingintervention.Results:Therearelegalissuesontherighttolifeandhealth,therightofinformedconsent,therightofpersonalfreedomandtherightofpersonalityrespectedaboutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwardsandtheremaybenegligence,misconductandresponsibilityofviolatingthelawsandregulations.Conclusion:Whilecarryingoutmandatorynursinginterventioninpsychiatricwards,nursesneedtorespectthepatient,makerelatedinformedwell,protectvariousofrelatedrightsofpatientsandfamilies,implementseriouslytherelevantsystemsoastomakemandatorynursinginterventionsmorehumanized,scientific,standardization,programming,andavoidtheoccurrenceofmedicaldisputes.1Keywords:psychiatricwards,mandatorynursingintervention,thepotentiallegalissues,thestrategiesofnursingmanagement1作者:胡筱峰.女.本科.副主任護(hù)師.單位:江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科.223001電話通訊作者:顧康瑩.女.本科.副主任護(hù)師.單位:江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院心理科.E-mail:2455339298強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施是在精神科醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，為了保障病人安全，防止意外事件發(fā)生，保證治療護(hù)理的有效執(zhí)行，精神科護(hù)士對(duì)病人實(shí)施的保護(hù)性措施，包括保護(hù)性約束、隔離、強(qiáng)制性執(zhí)行治療護(hù)理操作。但由于此項(xiàng)護(hù)理措施尤其是保護(hù)性約束是違背病人本人意愿的，且家屬擔(dān)心病人會(huì)因此受到心理刺激而加重病情1，所以大多不被病人及家屬接受，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。精神衛(wèi)生法的出臺(tái)，對(duì)精神科醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)起指引和規(guī)范作用。通過(guò)對(duì)精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，本文旨在從護(hù)理的角度進(jìn)行審視，探討精神科病房強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)潛在的法律問(wèn)題，提出護(hù)理管理對(duì)策，以避免醫(yī)療糾紛。1.精神科護(hù)士實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施的行為及原因分析：1.1強(qiáng)制性保護(hù)約束：精神病人由于受精神癥狀支配、入住封閉管理病區(qū)、以及抗精神病藥物的不良反應(yīng)等多種因素的影響，常發(fā)生攻擊傷人事件、自殘、出走、治療依從性差等激越行為。為了保障病人本人及他人安全，防止意外事件發(fā)生，保證治療護(hù)理的有效執(zhí)行，精神科護(hù)士常對(duì)病人實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)性約束。2011年11月2012年10月淮安市第三人民醫(yī)院一病區(qū)共收治病人502例，其中實(shí)施保護(hù)性約束273例，占住院病人數(shù)54%。其原因見表1。表1保護(hù)性約束的原因：保護(hù)約束原因例數(shù)占總例數(shù)比例(%)不合作10438.09沖動(dòng)行為9835.89行為亂3211.72拒絕住院279.89自殺自傷82.93防跌倒41.461.2強(qiáng)制性執(zhí)行治療護(hù)理操作：精神病人往往否認(rèn)有病，拒絕配合治療，部分病人甚至拒食，在其它方法無(wú)效時(shí)護(hù)士為了保障病人生命健康安全、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑及有效控制病情，往往采取強(qiáng)制性置入鼻飼管給藥、喂食等干預(yù)措施。1.3強(qiáng)制性隔離、限制行動(dòng)自由：部分病人對(duì)他人或環(huán)境有攻擊或破壞行為時(shí)，對(duì)其實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)隔離，使其獨(dú)處一室，以保護(hù)患者及他人安全，保障環(huán)境及財(cái)物完好。而且入住封閉管理病區(qū)的病人，在沒有醫(yī)生或護(hù)士陪同的情況下不可以單獨(dú)外出，通信、電話聯(lián)系及會(huì)見探訪者亦需根據(jù)病情而定，自由行動(dòng)受到嚴(yán)格限制。2.實(shí)施強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施潛在的法律問(wèn)題：2.1侵權(quán)行為：2.1.1侵犯患者的生命健康權(quán)：護(hù)士在對(duì)病人實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束、隔離、治療措施中，由于病人的強(qiáng)烈對(duì)抗、環(huán)境因素、操作過(guò)程未嚴(yán)格按照保護(hù)性約束常規(guī)執(zhí)行、巡視不到位等原因而引發(fā)病人軀體傷害如皮膚瘀血、壓瘡、肢體腫脹、神經(jīng)損傷、骨折、被其他病人傷害、心理傷害甚至死亡的不良事件2,3，則嚴(yán)重侵害了病人的生命健康權(quán)。2.1.2侵犯患者的知情同意權(quán)：護(hù)士在實(shí)施強(qiáng)制性干預(yù)措施前、過(guò)程中、實(shí)施后，應(yīng)將目的、方法、過(guò)程、效果、可能存在的不良反應(yīng)客觀的告知病人；對(duì)因危害行為實(shí)施緊急約束的病人，因其無(wú)自知力、不配合，無(wú)法做到知情同意4，應(yīng)向其監(jiān)護(hù)人履行告知，必要時(shí)需取得書面同意。未取得病人或監(jiān)護(hù)人知情同意，便采取強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施的，則侵害了患者的知情同意權(quán)。在國(guó)外，住院精神病患者需約束時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者家屬（監(jiān)護(hù)人），在得到家屬（監(jiān)護(hù)人）同意后方可實(shí)施軀體約束5。2.1.3侵犯患者的人身自由權(quán)：對(duì)病人實(shí)施隔離、封閉管理、強(qiáng)制性留院、限制自行離院、限制通信及會(huì)見來(lái)訪客等強(qiáng)制性措施，違背病人意愿，如果處理不當(dāng)，有可能涉及侵害病人人身自由權(quán)。2.1.4侵犯患者人格受尊重的權(quán)力：對(duì)精神病人發(fā)病期間病態(tài)的認(rèn)知結(jié)論、異常的情感表達(dá)、奇特的行為方式進(jìn)行取笑、傳播、或作為謀取不法利益的手段以及對(duì)部分因攻擊醫(yī)務(wù)人員而受到強(qiáng)制性約束的病人進(jìn)行戲弄、嘲笑、打罵、實(shí)施懲罰性保護(hù)約束等都侵犯患者人格受尊重的權(quán)力。2.2過(guò)失、瀆職行為：精神科護(hù)士對(duì)病人的安全負(fù)有不可推卸的責(zé)任。對(duì)工作中潛在的風(fēng)險(xiǎn)或危害應(yīng)當(dāng)預(yù)見，因疏忽大意而沒有預(yù)見；或者已經(jīng)預(yù)見，由于過(guò)于自信或抱有僥幸心理，而不采取相應(yīng)的防范措施，則存在過(guò)失行為。因護(hù)士擅離職守或不作為，對(duì)采取強(qiáng)制性保護(hù)約束病人未履行監(jiān)護(hù)注意職責(zé)而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止病人被傷害、自傷、傷人等行為屬于護(hù)士瀆職行為。造成患者嚴(yán)重致殘、死亡的，將構(gòu)成醫(yī)療事故罪，其不僅受到法律處罰，還要承擔(dān)民事責(zé)任6。2.3違反法律法規(guī)：約束保護(hù)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，并做好護(hù)理記錄。無(wú)醫(yī)囑情況下，護(hù)理人員不得擅自約束病人，如遇到突發(fā)事件（自傷、傷人等）需采取緊急保護(hù)措施的，應(yīng)在實(shí)施約束后，及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑7。國(guó)外報(bào)道，保護(hù)性約束的實(shí)施有醫(yī)生開醫(yī)囑，并且在醫(yī)囑內(nèi)注明約束的形式、時(shí)限，如需繼續(xù)約束應(yīng)重新評(píng)估和開醫(yī)囑，另外還有明確的家屬告知書8。護(hù)士無(wú)醫(yī)囑約束病人、隨意性約束病人或懲罰性約束病人，則會(huì)視為違法違規(guī)行為。3.護(hù)理管理對(duì)策：3.1學(xué)習(xí)法律知識(shí)、增強(qiáng)法制意識(shí)。組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)精神衛(wèi)生法、侵權(quán)責(zé)任法、護(hù)士管理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，知曉法律賦予精神病人的權(quán)利，以及對(duì)護(hù)理人員的約束，在保障病人權(quán)利的同時(shí)，還要規(guī)范自己的執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性干預(yù)措施，如果在緊急情況下，護(hù)士先實(shí)施強(qiáng)制性保護(hù)約束的，應(yīng)在約束后盡快通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑，避免違法行為的發(fā)生。3.2完善制度建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為在精神衛(wèi)生法的指導(dǎo)下，醫(yī)院管理部門應(yīng)制定并完善與強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施相關(guān)的制度，如精神科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、知情同意制度、強(qiáng)制性約束管理制度等,這不僅規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為,避免工作中的主觀臆斷、隨意性，同時(shí)也是臨床醫(yī)務(wù)人員舉證自己無(wú)過(guò)失的證據(jù)。3.3加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)、提高?？谱o(hù)士素質(zhì)：3.3.1溝通能力培養(yǎng)：精神科護(hù)士重點(diǎn)培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z(yǔ)言表達(dá)能力，接觸病人的技巧，有同理心，如何尊重并理解病人的病態(tài)感知，怎樣與病人建立相互依賴、良好互動(dòng)的護(hù)患關(guān)系等，有利于穩(wěn)定病人情緒，配合治療護(hù)理，減少激越行為的發(fā)生。國(guó)外有研究表明，可以通過(guò)對(duì)精神病患者的壓力和危機(jī)的準(zhǔn)確評(píng)估，以及培訓(xùn)護(hù)理人員對(duì)患者的觀察、溝通來(lái)減少對(duì)患者的軀體約束9。3.3.2?？浦R(shí)、技能培養(yǎng)：對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)重視技能操作考核，指導(dǎo)強(qiáng)制性干預(yù)的方法、用具選擇、約束后護(hù)理措施與評(píng)價(jià)，當(dāng)病情穩(wěn)定后及時(shí)解除約束，使強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施更加人性化、科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。將精神科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、保護(hù)性約束臨床路徑表10、精神科保護(hù)性約束觀察單11等引入臨床，以提高護(hù)士?？谱o(hù)理能力，減少不良事件發(fā)生。3.3.3風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力培養(yǎng)：護(hù)士通過(guò)對(duì)病人語(yǔ)言溝通、行為觀察以及醫(yī)生、病友提供的信息，進(jìn)行綜合分析判斷，評(píng)估出病人潛在風(fēng)險(xiǎn)的可能，提前干預(yù)避免不良事件發(fā)生。精神科單班時(shí)段意外事故多發(fā)、保護(hù)約束率高，有研究發(fā)現(xiàn)，晚夜間是意外事件的多發(fā)時(shí)段12，護(hù)理人員更應(yīng)加強(qiáng)防范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。3.3.4風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)培養(yǎng)：現(xiàn)有的法律法規(guī)、核心制度、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理文件書寫規(guī)范等，都能起到有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的作用，是護(hù)士依法執(zhí)業(yè)的保障。對(duì)無(wú)陪伴的精神病人，護(hù)士除常規(guī)記錄病情變化、治療護(hù)理措施內(nèi)容外，還應(yīng)記錄非操作性的護(hù)理措施內(nèi)容，如重要的宣教內(nèi)容、告知性護(hù)理措施、病人的言行、各種評(píng)價(jià)表單、知情同意書，對(duì)潛在高風(fēng)險(xiǎn)的病人，必要時(shí)與病人或家屬簽署“預(yù)防自殺協(xié)議”、“預(yù)授權(quán)協(xié)議”等，并作為客觀資料保存，以免承擔(dān)舉證不能之責(zé)13。3.4提供人文關(guān)懷服務(wù)強(qiáng)制性保護(hù)約束發(fā)生率除與病人的病情表現(xiàn)有關(guān)外，還與護(hù)士的態(tài)度、行為、環(huán)境因素等有關(guān)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)倫理教育，在實(shí)施強(qiáng)制性干預(yù)措施時(shí)應(yīng)遵循倫理原則14：一是有利病人，二是不傷害病人，三是有利于治療和康復(fù)。針對(duì)封閉管理病區(qū)環(huán)境特點(diǎn)，給病人營(yíng)造一個(gè)輕松的、舒適的、溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，尊重并理解病人、滿足病人的合理需求，鼓勵(lì)家人定時(shí)探視，開展多項(xiàng)工娛療活動(dòng)，豐富病人的住院生活，使病人安心住院，減少不合作、出走等意外事件發(fā)生，降低強(qiáng)制性干預(yù)措施的實(shí)施。3.5加強(qiáng)質(zhì)量考核，注重細(xì)節(jié)管理從護(hù)理部科病區(qū)層面，加強(qiáng)強(qiáng)制性護(hù)理干預(yù)措施的質(zhì)量管理。對(duì)實(shí)施中的病人進(jìn)行質(zhì)量全程跟蹤，注重過(guò)程質(zhì)量管理，如病人有無(wú)適應(yīng)癥，使用目的是否明確，方法是否正確，有無(wú)落實(shí)告知，病人是否安全、滿意。以非責(zé)罰性制度15鼓勵(lì)護(hù)理不良事件上報(bào)，對(duì)存在隱患分析原因，制定整改措施，從制度優(yōu)化、流程再造層面進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。綜上所述，精神科護(hù)士履行職責(zé)時(shí)，往往從安全、病房秩序管理、執(zhí)行治療優(yōu)先的角度出發(fā)，而忽視從人性、法律角度思考問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。當(dāng)前，公眾法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，越來(lái)越多的醫(yī)患糾紛訴諸法律，所以護(hù)士要努力提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，不斷調(diào)整、補(bǔ)充、完善工作環(huán)節(jié)，既是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是維護(hù)自身權(quán)益的需要。參考文獻(xiàn):1楊寶利,侯安營(yíng),郭艷嶠,等.對(duì)精神病人實(shí)施保護(hù)性約束的倫理探討J.護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6（13）：71.2EilaSailas,KristianWahlbeck.Restraintandseclusioninpsychiatricinpatientwards.CurrOpinPsychiat,2005,18:555-559.3DemirA.NursesuseofphysicalrestraintsinfourTurkishhospitals.JNursScholarsh,2007,39(1):38-45.4趙志耘.精神科病房保護(hù)性約束存在的倫理沖突及對(duì)策.護(hù)理研究,2011,25（1）：119-120.5Masters,ChristopherBellonci.Practiceparameterforthepreventionandmanagementofaggressivebehaviorinchildandadolescentpsychiatricinstitutions,withspecialreferencetoseclusionandrestraint.Americanacademyofchildandadolescentpsychiatry,2002,41(2):7.6周錦萍,黃瑞卿.增強(qiáng)精神科護(hù)士的法律意識(shí)以防范護(hù)患糾紛.J護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(11):122