纖維支氣管鏡技術(shù)在ICU 重癥患者中的應(yīng)用研究.doc

纖維支氣管鏡技術(shù)在ICU重癥患者中的應(yīng)用研究王君艷(包頭市中心醫(yī)院ICU014040)摘要：目的探討纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）技術(shù)在ICU中搶救治療危重病患者各種呼吸危重情況的應(yīng)用價值。方法一例呼吸驟停、腦死亡患者入住ICU75天，完全呼吸機(jī)輔助呼吸，病程中采用纖支鏡治療36次，用于肺復(fù)張、機(jī)械通氣過程中纖支鏡檢查、獲取痰培養(yǎng)，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療等情況。對比吸痰前1小時、吸痰后1、4、7、10、13小時PO2、PCO2、PO2(A-a)及吸痰前、后血壓、心率變化。結(jié)果：肺復(fù)張3次，成功率100%，36次均進(jìn)行機(jī)械通氣過程中纖支鏡檢查、獲取疾培養(yǎng)，100%成功。支氣管肺泡灌洗7次、止血治療3次，兩次成功，成功率66%。結(jié)論纖維支氣鏡技術(shù)在ICU重癥患者中具有較大的臨床應(yīng)用價值。關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）技術(shù)腦死亡支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)目前已成為檢查呼吸道病變、處理困難氣道和救治危重癥患者的重要工具1。我院ICU自2012年3月至2012年5月對1例ICU中急危重病患者，行纖支鏡治療，用于肺復(fù)賬、機(jī)械通氣過程中纖支鏡檢查、獲取痰培養(yǎng)，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療等情況。取得了良好效果，報道如下。1臨床資料1.1一般資料患者，男，49歲，診斷為輸入性惡性腦瘧，腦死亡、腦水腫，多臟器衰竭（呼吸、循環(huán)、肝、腎、血液）、代謝性酸中毒、墜積性肺炎、腹水、甲狀腺功能低下、粘液性水腫、肺出血、起搏器置入術(shù)后、型糖尿病，高血壓2級（極高危險組），予以呼吸機(jī)控制呼吸、循環(huán)支持、CRRT、抗炎、祛痰、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，由于患者無自主呼吸，痰液無法徹底吸引、導(dǎo)致肺不張，后期由于肺出血，血液堵塞部分肺葉，雖調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，血氧仍難以維持，經(jīng)家屬簽字同意后行纖支鏡吸痰、血行肺復(fù)賬、檢查、獲取疾培養(yǎng)，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療。1.2方法患者取平臥位，纖支鏡外須以無菌石蠟油涂抹，以減少摩擦。首先，由助手固定于纖維支氣管鏡近端。隨后經(jīng)氣管插管或氣管套管送入纖支鏡。12.1纖支鏡吸痰、支氣管沖洗，取痰液送病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗采用三通管連接氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)纖支鏡經(jīng)三通管另一端通過氣管導(dǎo)管進(jìn)人呼吸道內(nèi)，在纖支鏡操作同時，呼吸機(jī)管口對準(zhǔn)導(dǎo)管口以純氧吹入。纖支鏡進(jìn)人呼吸道同時以負(fù)壓抽吸，充分吸出氣道內(nèi)的粘液和膿性分泌物，并使用一次性封閉式無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。如果痰液粘稠不易吸出時直接經(jīng)葉或段支氣管開口注人滅菌的生理鹽水行支氣管沖洗，每次10-30ml，注人后負(fù)壓抽吸，重復(fù)數(shù)次。操作過程中，密切觀察心電、血壓和指氧飽和度(SpO2)的變化。一旦SpO2下降10-15%立即停止操作，連接呼吸機(jī)，予以100%氧濃度給氧，待SpO2上升到95%以上后再進(jìn)行操作。12.2支氣管肺泡灌洗纖支鏡進(jìn)人氣道，將纖支鏡前端嵌入段或亞段支氣管開口，經(jīng)纖支鏡吸引管推注室溫下生理鹽水至肺段或肺亞段，每次20-25ml，總量不超過300ml，每次注入后，隨即4-13.3Kpa負(fù)壓吸引。1.2.3止血治療纖支鏡進(jìn)入氣道，觀察到出血部位或血塊阻塞部位時，從鉗道孔注人1腎上腺素5ml或4冷生理鹽水20ml。5-15S后用負(fù)壓吸引器把血液從鉗道孔吸出，必要時重復(fù)上述操作，證實(shí)無出血后拔出支氣管鏡。對血塊阻塞造成嚴(yán)重呼吸困難者，先從纖支鏡的鉗道孔注人1腎上腺素5ml，然后用異物鉗將血塊鉗成碎塊，用負(fù)壓吸引血塊，見無活動性出血后退出纖支鏡。2.監(jiān)測指標(biāo)對比吸痰前1小時、吸痰后1、4、7、10、13小時PO2、PCO2、PO2(A-a)及吸痰前、后血壓、心率變化及并發(fā)癥。3.統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件,數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xS)表示、組內(nèi)組間比較均用t檢驗,P0.05為有顯著性差異。4.結(jié)果表1肺復(fù)張及出血止血治療前后血?dú)饧把鲃恿W(xué)變化（n=9,XS）時點(diǎn)前1小時后1小時4小時7小時10小時13小時指標(biāo)PO2（mmHg）459.166.58.2*68.59.2*74.310.2*101.89.7*126.712.2*PCO2（mmHg）72.27.459.48.2*48.66.2*41.55.2*39.84.2*39.54.1*PO2(A-a)（mmHg）310.828.2163.524.7*99.321.2*55.611.2*25.46.2*25.15.4*MAP（mmHg）96.68.390.26.989.67.792.36.3106.59.3101.77.9HR（次/分）10210918788*767*788*726*氧和指數(shù)56.78.171.48.3*78.510.2*81.310.3*145.810.6*192.713.6*注：與吸痰前比P0.05表2預(yù)防性吸痰治療前后血?dú)饧把鲃恿W(xué)變化（n=9,XS）時點(diǎn)前1小時后1小時4小時7小時10小時13小時指標(biāo)PO2（mmHg）98.69.177.28.2*78.59.2*74.310.2*109.69.1133.812.5PCO2（mmHg）42.27.643.46.245.64.241.55.239.84.239.54.1PO2(A-a)（mmHg）39.68.299.321.2*59.715.2*55.611.235.46.235.15.4MAP（mmHg）90.57.388.77.989.57.394.15.3103.78.1101.56.9HR（次/分）765858798777799766氧和指數(shù)149.717.6111.210.2*121.316.3145.810.6152.713.6143.416.6注：與吸痰前比P0.054.1患者36次行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管導(dǎo)管或套管吸痰或血用于肺復(fù)張、機(jī)械通氣過程中獲取痰培養(yǎng)，吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗、止血治療等情況，除最后一次外全部成功，最后一次因患者急性氣道大出血，未給予時間吸血，導(dǎo)致循環(huán)衰竭死亡。成功率100%。4.2對于肺不張及出血患者，與出血前相比，PO2，氧和指數(shù)逐漸升高，PCO2、HR、PO2(A-a)逐漸下降。對于預(yù)防性吸痰，由于吸痰本身的副作用超過對呼吸功能的改善，所以短時間內(nèi)血氧、氧和指數(shù)反而下降，其后又緩慢升高，PCO2、HR變化不大。5.討論纖支鏡的優(yōu)點(diǎn)重癥肺感染是危重癥患者常見的并發(fā)癥，易造成呼吸障礙，甚至導(dǎo)致死亡1。尤其腦死亡患者，由于無自主排痰能力，粘膜表面纖毛運(yùn)動減弱甚至停止，造成痰液滯留于肺泡及中末支氣管，感染幾率增加，即使增加呼吸條件也難以維持氧代謝。感染發(fā)生的原因主要是支氣管黏膜充血水腫，膿性分泌物增加，持續(xù)臥床，無力排痰從而形成痰栓阻塞氣管、支氣管，出現(xiàn)肺感染、肺不張等2，也有研究認(rèn)為，全身用藥局部難以達(dá)到有效的藥物濃度，局部感染比較難以控制，致呼吸衰竭加重，使病死率增加3。機(jī)械通氣患者多存在嚴(yán)重的下呼吸道感染,病原菌多為一些致病力較強(qiáng)耐藥菌,感染多為混合感染，甚至二重感染。重癥肺部感染本身又可引發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭或MODS。經(jīng)纖支鏡直視下取痰培養(yǎng)目標(biāo)性強(qiáng),可準(zhǔn)確采取病灶部位分泌物作培養(yǎng),特異性和敏感性高。本例患者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果數(shù)次更換敏感抗生素，延長了生命，為其他治療創(chuàng)造了機(jī)會。纖支鏡應(yīng)用于氣管、支氣管吸痰灌洗利于清理氣道,迅速解除氣道阻塞,能改善危重患者痰液引流、改善肺部通氣、降低氣道壓力、減少肺損傷,且在插管同時可將深氣道內(nèi)分泌物充分吸出,利于氧合,并留取痰液標(biāo)本行痰培養(yǎng)以明確病原學(xué)診斷,為抗生素的應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。纖支鏡所作痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%-100%，敏感性達(dá)70%-90%，明顯高于喉口取痰的準(zhǔn)確性4。應(yīng)用體會纖支鏡在吸痰過程中，有一過性低氧血癥，心率加快。造成低氧血癥的原因是氣道開放及負(fù)壓吸引，導(dǎo)致呼氣末肺容積減少，肺泡萎陷。如何避免進(jìn)一步低氧發(fā)生，我們認(rèn)為：（1）操作前給予吸高濃度氧；（2）對于肺不張及出血患者，由于氧儲備極差，吸痰時間要短，不宜超過10秒，但操作完成后效果好，PO2、PCO2改善迅速。對于預(yù)防性吸痰，由于吸痰本身的副作用超過對呼吸功能的改善，所以短時間內(nèi)血氧反而下降。其后又緩慢升高。（3）每次吸痰時間不宜過長，以縮短缺氧時間，當(dāng)SpO2下降至80%時應(yīng)立即停止操作，連接呼吸機(jī)予以100%氧濃度吸入，待SaO2上升到95%以上再進(jìn)行操作。纖支鏡干預(yù)治療的患者其抗生素的用量有減少，阻礙了肺部感染向多臟器功能衰竭(MODS)發(fā)展的途徑。雖然應(yīng)用纖支鏡術(shù)有發(fā)生窒息、心跳呼吸驟停的危險，但本例未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。（4）頻繁多次使用纖支鏡吸痰有可能造成院內(nèi)獲得性肺炎的機(jī)會，我們認(rèn)為，術(shù)前消毒充分，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，動作準(zhǔn)確、輕快、熟練，經(jīng)驗豐富，可防止嚴(yán)重并發(fā)癥。對無力或不能排痰患者每周行1一2次或更多地經(jīng)纖支鏡氣道清理,病程可明顯縮短,減少抗生素的用量,也阻斷嚴(yán)重肺部感染向MODS發(fā)展的途徑。對于呼吸道出血,纖支鏡可以在直視下發(fā)現(xiàn)出血部位，予以止血、診斷、治療并舉，療效較單一全身給止血藥好5，作者認(rèn)為如采取心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)測,準(zhǔn)備好急材和藥品,操作時動作輕柔。對危重病并急性呼吸衰竭患者應(yīng)用纖支鏡技術(shù)是一種安全而有效的方法,值得在ICU重癥患者推廣。參考文獻(xiàn)1AbeM,OgasawaraJ,KogaM,etal.caseofdiffuseidiopathicskeletalhyperostosispresentingdysphagiaandrestrictiveventilatoryimpairmentJ.BrainNerve,2008,60(2):171-174.2陳紅波，程德云，朱輝,等.電子支氣管鏡檢查對肺不張病因診斷及治療的價值J.中華內(nèi)鏡雜志，2009,14（9）：933-936.3NGT,Ry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