397 例膽囊息肉樣病變超聲的診斷價(jià)值及隨訪結(jié)果.doc

397例膽囊息肉樣病變超聲的診斷價(jià)值及隨訪結(jié)果刁其先（青島海慈醫(yī)院外科，青島266033）摘要目的評(píng)估超聲檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉樣病變（PLG）的自然病程和病理類型，以便指導(dǎo)膽囊息肉樣病變的臨床診斷和治療。方法回顧397例超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變的臨床資料（不包括可疑膽囊癌患者），分析接受膽囊切除術(shù)患者病變的病理類型，并觀察隨診患者息肉大小和數(shù)量的變化情況。結(jié)果隨訪120例，中位時(shí)間21個(gè)月(381個(gè)月)，7例發(fā)現(xiàn)息肉繼續(xù)增長(息肉直徑增大36mm，3.5mm)，103例息肉無變化，10例息肉變小或消失。80例接受膽囊切除者中，26例（32.5%）未見明確息肉（正常膽囊9例，慢性膽囊炎8例，膽石病9例）；46例（57.5%）為非腫瘤性息肉（膽固醇性息肉33例，炎性息肉3例，腺肌瘤樣增生10例）；腺瘤8例（10.0%），其中1例息肉直徑14mm手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)原位癌。1例原位癌隨訪1年，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論超聲檢查發(fā)現(xiàn)的小的膽囊息肉病變（病變直徑10mm）很少有伴隨癥狀，可繼續(xù)觀察。侵襲性癌的發(fā)生率非常低，本研究中未發(fā)現(xiàn)。關(guān)鍵詞膽囊息肉樣病變；超聲檢查；膽囊切除術(shù)AbstractObjective：ToassessthenaturalhistoryandthehistologiccharacteristicsofUS-detectedPLG,toguideclinicaldiagnosisandtreatment.Methosds：RetrospectiveresearchwasdonetopatientswithPLGdetectedbyabdominalUS.Eliminatepatientswithinfiltrativemassessuspiciousforgallbladdercancer.Inpatientswhounderwentcholecystectomy,histologicfindingswereanalyzed,andchangeinpolypsizewasdeterminedinpatientswhounderwentserialUSimaging.Results：From1997to2008,420patientswereidentifiedwithPLGdetectedbyUS.230patients(55%)werewomen,andmedianagewas60years(range20to94years).266patients(64%)werefoundtohavePLGduringtheworkupofotherunrelateddisease；95patients(23%)hadabdominalsymptoms.94%patientsPLG10mm；59%ofpatientshadasinglepolypand12%hadgallstones.Among143patientswhohadrepeatUSfollowup,growthwasobservedinonly8patients(6%).80patientshadcholecystectomy,andamongthemmostpatientshadeitherpseudopolyps(58%)ornopolyp(32%).inthelast10%ofpatientsadenomawerefound.Insitucancerwasseeninonepatientwitha14-mmlesion.Conclusions：PLG10mmindiameterdetectedbyUSareinfrequentlyassociatedwithsymptomsandcanbesafelyobserved.Theincidenceofinvasivecancerisverylow,andnotseeninourstudy.Keywords:polypoidlesionsofthegallbladder(PLG),ultrasonography(US),cholecystectomy膽囊息肉樣病變（polypoidlesionsofthegallbladder，PLG）是指膽囊黏膜局限性隆起病變，可在4%7%的接受腹部超聲檢查的成年人中發(fā)現(xiàn)1。鄧紹慶等2報(bào)道我國健康成人中PLG的患病率約為5%。PLG包括良性腺瘤或腺癌等腫瘤性息肉，也包括膽固醇性息肉、炎性息肉以及腺肌樣增生等非腫瘤性息肉3。多數(shù)PLG為良性病變，但也有少部分為惡性或癌前病變。由于多數(shù)惡性PLG直徑10mm，對(duì)于有伴隨癥狀或息肉直徑10mm的患者，目前多采用膽囊切除術(shù)作為治療手段。對(duì)于那些息肉直徑10mm的患者難以決定是否進(jìn)行膽囊切除術(shù)，也難以對(duì)小的PLG做出最佳治療。本文對(duì)19962008年超聲檢查發(fā)現(xiàn)的397例PLG進(jìn)行回顧性研究，旨在評(píng)估超聲檢查發(fā)現(xiàn)PLG的自然病程及其病理類型，以便指導(dǎo)膽囊息肉樣病變的臨床診斷和治療。1臨床資料與方法1.1一般資料本組397例，男179例，女218例。年齡2762歲，平均45歲。266例在檢查其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)PLG。有95例有腹部不適癥狀，其余患者無自覺癥狀。373例（94.0%）息肉直徑10mm（表1）。234例（58.9%）單發(fā)，163例（41.1%）多發(fā)。48例（12.1%）合并結(jié)石。息肉直徑5mm的患者中，14.6%（58/286）有腹部不適癥狀，而在息肉直徑5mm的患者中這一比例為33.3%（37/111）。表1超聲檢查397例PLG息肉直徑情況息肉直徑（mm）例數(shù)百分比（%）單發(fā)多發(fā)528672.1170116108721.1473010246.4177合計(jì)397100234163診斷PLG的標(biāo)準(zhǔn)：病損恒定，中高等回聲，無聲影，與膽囊壁連續(xù)，不隨體位活動(dòng)。同時(shí)排除檢查中發(fā)現(xiàn)侵襲性增生塊或膽囊壁不均勻增厚等可疑膽囊癌特征的患者。1.2方法超聲檢查使用Madiso6000C彩色超聲診斷儀，頻率為3.5MHZ。檢查前一天禁高脂飲食，檢查前禁食12h。患者取平臥及右前斜位，于肋間及肋緣下多切面掃查。回顧超聲檢查結(jié)果以明確息肉直徑、數(shù)量以及是否存在結(jié)石，當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)息肉時(shí)，以最大息肉的直徑為準(zhǔn)。對(duì)患者進(jìn)行隨診并行超聲檢查，以明確息肉大小和數(shù)量的變化。以息肉直徑增大或減少3mm以上作為變化標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)接受膽囊切除術(shù)患者的病變組織進(jìn)行病理檢查，以明確病理類型。2結(jié)果隨訪120例,中位時(shí)間21個(gè)月(381個(gè)月)。7例發(fā)現(xiàn)息肉繼續(xù)增長(息肉直徑增大36mm，平均3.5mm)，103例（85.8%，103/120）息肉無變化，10例（8.3%，10/120）息肉變小（3例）或消失（7例），見表2。17例發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)量增多，新發(fā)12個(gè)。42例隨訪時(shí)間超過2年單發(fā)與多發(fā)息肉變化的比較見表3。表2超聲檢查120例PLG息肉直徑變化隨訪時(shí)間（月）單發(fā)多發(fā)11直徑無變化直徑增大直徑減小消失直徑無變化直徑增大直徑減小消失211121400012231912312101130019100920061006243641301244748合計(jì)表3隨訪時(shí)間超過2年42例單發(fā)與多發(fā)PLG變化的比較息肉變化單發(fā)多發(fā)消失、縮小、無變化2315增大222值0.000P值1.00080例接受膽囊切除術(shù)，34例開腹手術(shù)，46例腹腔鏡手術(shù)。17例（21.2%）因息肉直徑10mm，18例（22.5%）因有腹部不適癥狀，11例（13.8%）息肉直徑10mm強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，34例（42.5%）在其他腹部手術(shù)同期進(jìn)行了膽囊切除術(shù)（25例肝切除術(shù)，4例胰頭切除術(shù)，3例膽管切開術(shù)，1例結(jié)腸切除術(shù)，1例卵巢切除術(shù)）。術(shù)后病理檢查：26例（32.5%）未見明確息肉（正常膽囊9例，慢性膽囊炎8例，膽石病9例）；46例（57.5%）為非腫瘤性息肉（膽固醇性息肉33例，炎性息肉3例，腺肌瘤樣增生10例）；腺瘤8例（10.0%），其中1例息肉直徑14mm手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)原位癌，直徑約4mm，基底完整，邊界清晰完整。所有手術(shù)患者術(shù)后均恢復(fù)良好，1例原位癌患者隨診1年，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。3討論P(yáng)LG又稱膽囊隆起性病變，是膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣隆起的一類病變的總稱4，5，是膽道系統(tǒng)常見疾病。PLG經(jīng)常由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，在健康人群中檢出率為5%7%1，鄧紹慶等2報(bào)道我國健康成人中PLG的患病率約為5%。隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，小膽囊息肉的檢出明顯增多6，而外科醫(yī)生對(duì)小膽囊息肉的治療往往感到較為棘手。超聲檢查雖可較容易的檢出小的PLG，但并不能單純依靠超聲檢查結(jié)果確診PLG。本研究中超聲檢查PLG而膽囊切除術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的占32.5%（26/80）。Ozdemir等7報(bào)道超聲檢查出PLG的準(zhǔn)確率也只有57%，Yang等8報(bào)道其準(zhǔn)確率高達(dá)94%。這種差異可能是由于各方列入研究的病例息肉直徑不同造成的，在Ozdemir等7的研究中，病例息肉直徑均小于10mm，而在Yang等8的研究中有20%的病例息肉直徑大于10mm。另有研究顯示，假瘤性息肉中的膽固醇性息肉明顯呈多發(fā)，其中多于4枚者占一半以上；而腫瘤性息肉以及惡性息肉明顯傾向于單發(fā)，未發(fā)現(xiàn)息肉多于4枚者9。雖然超聲內(nèi)鏡檢查可提高PLG的檢出準(zhǔn)確率，但將極大的增加患者的負(fù)擔(dān)，而我們的研究將在提高診斷準(zhǔn)確率的同時(shí)控制患者的負(fù)擔(dān)。雖然已報(bào)道多個(gè)良、惡性膽囊息肉的特征性差異，但較為明確的差異仍然是息肉的大小，Yang等8報(bào)道的惡性PLG病變中，息肉直徑均10mm。彩色多普勒血流顯像（CDFI）在病灶內(nèi)測及動(dòng)脈頻譜對(duì)判斷病變的性質(zhì)有重要意義。雖然動(dòng)脈頻譜的顯示并非為腫瘤所特有,但腺瘤惡變及腺癌無一不測及動(dòng)脈頻譜,而良性病變雖然也有的顯示血流信號(hào),但較少測及動(dòng)脈頻譜。早期膽囊癌的聲像圖表現(xiàn)為，病灶好發(fā)于膽囊頸部，直徑常大于lcm，單發(fā)較多見，基底寬，可呈乳頭狀、菜花樣或不規(guī)則形狀，病變基底部的膽囊壁可有不同程度的受累，而致膽囊壁模糊或中斷、或增厚；CDFI腫塊內(nèi)可見血流信號(hào)。當(dāng)膽囊癌小于lcm且膽囊壁未受累時(shí)，沒有典型特征性表現(xiàn)，不易早期診斷；此時(shí)可應(yīng)用超聲顯像隨診觀察腫瘤生長速度，基底部寬度以及彩色多普勒觀察腫物內(nèi)血流情況等特征與良性息肉樣疾病鑒別診斷有一定幫助。膽囊腺瘤主要為單純性和乳頭狀腺瘤，以前者多見，聲像圖多呈圓形、乳頭狀偏強(qiáng)回聲或中等回聲，直徑較大，多在0712cm，多為單發(fā)，基底部較窄，能量及彩色多普勒血流顯像檢測部分可發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)。由于我們?cè)谘芯恐信懦顺暀z查有膽囊癌特征的患者，因而在17例因息肉直徑10mm而接受手術(shù)的PLG患者中未發(fā)現(xiàn)侵襲性癌，而只有1例發(fā)現(xiàn)原位癌。這也說明息肉直徑大于10mm時(shí)應(yīng)引起醫(yī)生的足夠重視。目前學(xué)者對(duì)PLG的認(rèn)識(shí)已趨向一致，認(rèn)為膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)，其癌變率20038910，應(yīng)早期診斷、及時(shí)治療。目前，10mm的膽囊腺瘤是否會(huì)進(jìn)展為膽囊癌仍不確定。本組隨訪120例，94.1%（113/120）的PLG未出現(xiàn)增大。42例隨訪時(shí)間超過2年，25例單發(fā)者中2例息肉增大，17例多發(fā)者中2例息肉增大，單發(fā)與多發(fā)者息肉變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2=0.000，P=1.000），說明PLG的進(jìn)展與單發(fā)與多發(fā)沒有關(guān)系。另有研究11顯示，接受連續(xù)超聲檢查而手術(shù)后確診為膽囊癌的患者都有病損快速增長的病史（412個(gè)月內(nèi)病損增大1.44倍），而良性病變均未見病變快速增長病史。Persley等11報(bào)道PLG患者中腫瘤性息肉的平均年齡明顯要比非腫瘤性息肉患者大，膽囊惡性病變患者的年齡明顯傾向50歲。本組80例手術(shù)，從手術(shù)病理分析，只有9例膽囊結(jié)石和7例腺瘤是手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證（占20.0%），1例原位癌是絕對(duì)適應(yīng)證（占1.2%），其余63例為無辜膽囊切除（占78.8%），這也說明不應(yīng)在發(fā)現(xiàn)膽囊息肉后即選擇手術(shù)治療，而對(duì)患者進(jìn)行間隔期較短的隨訪和超聲檢查是非常必要的?？傊?，對(duì)于超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的息肉直徑10mm的PLG患者可繼續(xù)觀察及隨訪，息肉直徑5mm的PLG常為非腫瘤性息肉，而對(duì)于息肉直徑10mm，有潛在惡變傾向的PLG患者，可采用膽囊切除術(shù)治療。參考文獻(xiàn)1JorgensenT，JensenKH.Polypsinthegallbladder:Aprevalencestudy.ScandJGastroenterol，1990，25：281-286.2鄧紹慶,周孝思,張武.膽囊息肉樣病變腫瘤和癌前病變的識(shí)別.實(shí)用外科雜志,1992,12(10):600-601.3ChristensenAH，IshakKG.Benigntumorsandpseudotumorsofthegallbladder:Reportof180cases,ArchPathol，1970，90：423-432.4劉務(wù)華，何小東,等.膽囊隆起性病變的臨床分析.中華普通外科雜志，2006，21：333-335.5王秋生.膽囊息肉樣變的診療策略.外科理論與實(shí)踐，2005，10：312-314.6LeeKF,WongJ，LiJC，etal.Polypoidlesionsofthegallbladder.AmJSurg，2004,188：186-190.7OzdemirA,OzencA.BozokluS，etal.Ultrasonographyinthediagnosisofgallbladderpolyps,BrJSurg，1993，80：345.8H.L.Yang,Y.G.SunandZ.Wang,P