危重病例討論記錄本.doc

疑難危重病例討論記錄本科 室 二 年 說 明一、記錄內(nèi)容包括：1、討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員的姓名、職務(wù)職稱；2、病人姓名、科別、年齡、床號、住院號、目前診斷、討論目的；3、參加人員發(fā)言紀(jì)要；4、主持人的總結(jié)意見；5、記錄者簽名。二、記錄要求：1、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整；2、記錄應(yīng)統(tǒng)一筆墨（藍(lán)黑或碳素）、文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順。出現(xiàn)錯字，應(yīng)在錯字上劃雙線，用紅筆修改；嚴(yán)禁涂改；3、記錄時(shí)間準(zhǔn)確；4、參加人員按職稱從高到低記錄，若請其他科室人員參加討論在最前面注明專業(yè)；5、討論記錄第一段記錄主管醫(yī)師匯報(bào)的情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、討論目的等；第二段起為各級醫(yī)師的討論發(fā)言，職稱從低到高，一位醫(yī)師的發(fā)言為一段；最后由主持人總結(jié)發(fā)言；記錄完后記錄者必須簽名，并由主持人簽審。疑難危重病例討論制度1.凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷，治療效果不佳或病情危重病例。2.由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持召開討論會，可以科室單獨(dú)舉行，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，也可以邀請相關(guān)科室專家參加或全院聯(lián)合舉行。對需要全院討論的疑難危重病例，由科室提出申請，醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室進(jìn)行討論，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參加。3. 舉行疑難危重病例討論時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好充分準(zhǔn)備，提前書寫病歷摘要，并按時(shí)間順序準(zhǔn)備好將影像學(xué)資料與檢查檢驗(yàn)報(bào)告。4. 疑難危重病例討論先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史以及診治情況，明確提出討論目的；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；主持人總結(jié)討論要點(diǎn)，明確診斷提出進(jìn)一步治療方案。5.討論記錄內(nèi)容包括：患者一般情況，討論日期，討論目的，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介、診治難點(diǎn)，與會者討論要點(diǎn)。6.疑難病例討論由經(jīng)治醫(yī)師詳實(shí)記錄于病歷及疑難危重病例討論記錄本上作好記錄，記錄完后記錄者必須簽字，并由主持人簽審。對有爭議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中。 疑難危重病例討論記錄時(shí)間： 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持人：（姓名、職務(wù)職稱）參加人員：（姓名、職務(wù)、職稱）討論目的：病人姓名：