耐多藥肺結核患者管理.ppt

耐多藥肺結核患者管理,耐藥結核病的相關定義,結核病患者耐藥分為以下四種,嚴重耐多藥（XDRTB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產生耐藥，以及三種二線抗結核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥,耐藥結核病的相關定義,抗結核藥物耐藥的發(fā)生,由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結核藥耐藥的發(fā)生頻率為10-6到10-8不同藥物耐藥的突變位點不同，對同時使用的三種抗結核藥同時耐藥的頻率為10-18到10-20聯(lián)用三種有效的抗結核藥物時，發(fā)生抗結核藥物耐藥的機率極少,耐藥結核是人為所致,耐藥結核非“變異結核病”,乃人為所致自然界中存在的結核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低聯(lián)合使用3種有效的抗結核藥物時，發(fā)生抗結核藥物耐藥的機率微乎其微不合理用藥、治療管理不善、藥物供應不足與質量不佳以及間斷用藥等，均是產生耐藥結核病例的重要原因,不適當治療的原因,超級耐藥結核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生，一定要規(guī)范使用抗結核一線藥物一定要慎重合理使用抗結核二線藥物（做藥敏）務必嚴格遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)則服藥直至徹底治愈,耐藥結核是人為所致,傳染性問題嚴重流行病學資料證實，一個傳染性肺結核病人，一生中可以傳染1520個健康人一個耐藥肺結核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結核病患者,耐藥結核的不良影響,經濟負擔嚴重結核病人的治療費用每人僅需要150200元，而耐多藥結核病人的治療費用，每人需要1.5萬元至3萬元以上結核病人因不能支付醫(yī)藥花費而中斷治療者，在臨床上比較常見,耐藥結核的不良影響,提示,耐藥結核病與非耐藥結核病的臨床表現(xiàn)幾乎無區(qū)別，與呼吸系統(tǒng)疾病癥狀體征大同小異，無特異性-及時鑒別非常重要。重癥結核病無論耐藥或不耐藥，當伴有肺部感染，或呼吸面積減少（病變廣泛，肺不張，胸膜腔疾?。┗蛑夤墀d攣所導致的癥狀、體征不會因結核病的治療而緩解最具效力的鑒別手段是痰結核菌培養(yǎng)和耐藥性的測定。,耐多藥肺結核患者的發(fā)現(xiàn)對象,慢性排菌患者；與耐多藥肺結核患者有密切接觸史的涂陽患者；復治涂陽患者；治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。,耐藥結核病推薦化療方案,耐多藥方案設計原則,建立在既往用藥史上本地區(qū)耐藥株流行情況依據(jù)藥物敏感試驗結果至少四種或以上有效藥物，注意交叉耐藥，同類藥物中選用效力較高藥物，排除不安全藥物每日用藥根據(jù)體重計算藥量注射劑至少使用六個月痰菌陰轉后至少18個月治療全程應用PZA全程使用DOTs，并監(jiān)測及積極處理不良反應,管理原則,管理對象：納入項目的MDR-TB管理方式：住院與不住院相結合，全程DOT管理機構：各級結防機構、定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室管理需要各級結防機構與定點醫(yī)院醫(yī)務人員通力協(xié)作，共同來完成。,管理內容和程序（1）-患者就診,患者,MDR-TB患者治療管理通知單,管理內容和程序（2）-住院、出院,3天內耐多藥肺結核落實治療管理反饋單”,住院,出院,入院通知單適量藥品服藥記錄卡,治療管理通知單,管理內容和程序（3）-dot,管理內容和程序（3）-DOT,區(qū)結防機構負責組織對本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結核患者提供全程DOT。DOT地點不在區(qū)結防機構的，需由區(qū)結防機構填寫“耐多藥肺結核患者治療管理通知單”，將一個月的藥品交予指定的DOT點。DOT點在接到通知單后，應立即落實治療管理，同時反饋給區(qū)結防機構；每一次督導患者服藥后應填寫“耐多藥肺結核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5日前交地市結防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù),管理內容和程序（4）-隨訪,督導人員提前提醒患者按時復查，并指導患者事先留痰患者攜帶“復查預約單”定期到地市結防機構或定點醫(yī)院隨訪檢查定點醫(yī)院將隨訪檢查結果記錄在病案記錄上，并及時反饋給的縣（區(qū)）結防機構和督導人員,管理內容和程序（5）-隨訪與效果評估,督導人員密切觀察不良反應，如有，及時通知縣區(qū)結防機構、地市結防機構患者每治療3個月，地市專家小組對治療效果進行評估，將討論內容及意見記錄在病案和耐多藥肺結核患者會診記錄單上,住院管理-對象,住院管理-時間,住院管理,治療期間需再次住院患者須地市專家小組討論決定住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負責，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報患者治療管理情況；住院期間“耐多藥肺結核患者服藥卡”由主管醫(yī)生填寫，出院時轉交地市結防機構醫(yī)生；患者出院前，主管醫(yī)生向督導人員交接治療管理的情況（先交接給定點醫(yī)院門診醫(yī)師，再落實到區(qū)結防機構）,出院交接,地市專家小組和主管醫(yī)生討論確定是否出院,提高患者治療依從性,提高依從性-健康教育,提高依從性-健康教育,與病人進行交流時需注意,給病人更多的同情、關心和照顧，不要歧視；以誠懇、關切、樂觀的態(tài)度與病人交流；尊重病人的隱私權。,對病人進行健康教育的內容（一）,國家對結核病的免費政策免費檢查：包括發(fā)病時的診斷檢查和治療過程中的痰復查免費藥品：國家對肺結核病人提供免費抗結核藥品服藥的方法和療程服藥分強化期和繼續(xù)期總療程為6-8個月（耐多藥肺結核的療程需要2年）要遵醫(yī)囑按時服藥，中間不能間斷,對病人進行健康教育的內容（二）,結核病是可以治愈的只要堅持正規(guī)的全程治療，90%以上的結核病是可以治愈的。中斷治療的后果導致治療失敗、耐藥，甚至死亡。耐藥患者若不規(guī)范治療將導致無藥可治。服藥后的常見反應服用利福平后尿液變?yōu)榧t色是正常現(xiàn)象；如出現(xiàn)其它不適必須及時告知隨訪醫(yī)生。,對病人進行健康教育的內容（三）,痰液的定期復查初治病人在治療滿2、5、6月時送痰進行復查；復治涂陽病人在治療滿2、5、8月時送痰進行復查耐多藥病人前半年每月復查，之后將每兩個月復查一次。治療過程中的注意事項不隨地吐痰，不面對他人咳嗽、打噴嚏；肺結核病人治療期間應避免過度勞累，加強營養(yǎng)，戒煙、忌酒；病人吐的痰應采用適當方法處理，如用紙包好燒掉，痰盂中倒入消毒液等。,對病人家庭成員的健康教育,有咳嗽、咳痰等癥狀的家庭成員應及時到縣結防機構接受檢查，關心和照顧病人，積極支持病人的治療：病人治療后短時間內傳染性會消失，不應歧視病人；督促病人按時服藥，避免不規(guī)律或間斷服藥；發(fā)現(xiàn)藥物不良反應及時向村醫(yī)報告；加強病人的營養(yǎng)。經常開窗通風，保持室內空氣清新。,對村民的結核病相關知識宣傳（一）,肺結核是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染病，經呼吸道傳播，主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出的飛沫傳染給他人；咳嗽、咳痰超過2周為肺結核可疑癥狀者，應及時到縣級結防機構就診檢查；我國縣級和縣級以上的醫(yī)療機構、城鎮(zhèn)和城市設有檢查治療結核病的專門機構。,對村民的結核病相關知識宣傳（二）,肺結核病人應轉診到專門的結核病防治機構（或定點醫(yī)院）檢查、治療和管理；國家對肺結核可疑癥狀者提供免費檢查，對肺結核病人提供免費抗結核藥品；肺結核病人開始接受正規(guī)藥物治療2-3周后，傳染性明顯降低。,提高依從性-健康教育,提高依從性-全程督導化療,督導人員督導對象督導用藥地點督導要求,提高依從性-全程督導化療,督導人員督導員必需是接受過專門培訓的醫(yī)護人員或其他督導人員；督導人員培訓的主要內容：DOT人員與患者溝通的技巧；耐多藥結核病患者的診斷治療；不良反應的發(fā)現(xiàn)與處理；對漏服藥患者應采取的措施等；,提高依從性-全程督導化療,督導對象納入項目治療的耐多藥肺結核患者,提高依從性-全程督導化療,督導用藥地點DOT的場所由區(qū)結防機構負責安排，包括區(qū)結防機構、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。一般由患者到指定機構接受治療，特殊情況如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成員督導,提高依從性-全程督導化療,DOT要求每次服藥后按要求填寫“耐多藥肺結核患者服藥卡”患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥；每次督導服藥前，督導醫(yī)生應詢問患者病情變化及有無不良反應癥狀，如出現(xiàn)可疑癥狀應及時處理，做相應記錄，并告知區(qū)級結核病防治機構，根據(jù)患者的具體情況告知地市結防機構；應設立專門的診室用于耐多藥肺結核患者服藥及注射，盡可能將耐多藥肺結核患者和普通的門診患者隔開。,提高依從性-心理疏導（GF7）,周圍人群的歧視會影響治療依從性治療耐多藥肺結核的較長療程以及藥物帶來的不良反應都會增加患者的憂郁、焦慮，堅持治療更加困難。對患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性,提高依從性-激勵機制,考核地市、縣區(qū)級結防機構每半年對鄉(xiāng)村級DOT人員督導考核一次；不合格者將不能繼續(xù)DOT工作，相應獎勵撤銷。,耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者服藥卡,耐藥肺結核患者服藥記錄卡起止時間：20_年_月_日至20_年_月_日（治療月序：）,填寫說明：1.治療方案：指治療當月的實際治療方案。2.*按實際治療月序填寫，即從患者首次實際服藥第一天開始填寫第一行。記錄標記:O=直接觀察服藥N=沒有監(jiān)督服藥=沒有服藥3.H：異煙肼Z：吡嗪酰胺Km：卡那霉素Cm：卷曲霉素Am：丁胺卡那霉素Lfx：左氧氟沙星mfx：莫西沙星Pto：丙硫異煙胺Cs：環(huán)絲氨酸E：乙胺丁醇PAS：對氨基水楊酸Amx/Clv：阿莫西林/克拉維酸,對肺結核的檢查和治療的優(yōu)惠政策,免費檢查：對肺結核可疑癥狀者免費進行痰涂片、X線胸片檢查（取片收取材料費）確診的肺結核每月免費進行肝功能檢查（掛號收費）免費治療：對確診的活動性肺結核病人，按統(tǒng)一的化療方案提供免費抗結核藥品（散藥、護肝片自費）,合格的痰標本,肺深部咳出的粘性或膿性的痰，或干酪痰、血痰合格的痰標本可以提高痰菌陽性檢出率痰標本的收集數(shù)量：肺結核可疑癥狀者應收集3個痰標本（即時痰、夜間痰、清晨痰）復查病人應收集2個痰標本（夜間痰、清晨痰）,痰標本的類型,即時痰：就診時深呼吸后咳出的痰液夜間痰：送痰前1日，病人晚間咳出的痰液清晨痰：病人晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液,任務,確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)耐藥注射點肌注或點滴醫(yī)務人員佩戴N95口罩，病人佩戴外科口罩,流動人口結核病防治,流動人口肺結核患者的治療管理流動人口肺結核患者的治療管理對象和治療管理內容與當?shù)貞艏丝谝恢??？紤]到流動人口流動性強和管理困難的特點，要采取以下治療管理工作。,1.流動人口肺結核患者確診后，應向其強調規(guī)則治療的重要性，勸