心房顫動 科室講座培訓(xùn)PPT課件.ppt

心房顫動,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院陳凱,1,21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)難題,心房顫動心力衰竭,2,概述,臨床上最常見的需要藥物與非藥物治療的心律失常。并非是一種良性心律失常。發(fā)生率隨著年齡的增加而增加。病死的主要原因是缺血性腦卒中，并且隨著年齡的增高而增加?？焖傩氖衣饰纯刂普呖砂l(fā)生心動過速性心肌病。,3,流行病學(xué),正常人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡增長而增加，至80歲以上則增長至8%。70左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，大約30的房顫無任何可尋的病因。非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非房顫病人發(fā)生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例來自房顫患者。,4,心房顫動的危害,心房失去輔助泵的功能。不恰當(dāng)?shù)男氖衣省Ｑㄋㄈ?5,病因,器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)心病、冠心病、高血壓、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、慢阻肺等。急性或可逆性因素：情緒激動、手術(shù)后、急性酒精中毒甲狀腺功能亢進(jìn)等。其他：孤立性房顫、房顫伴隨房室折返性心動過速、房撲、房速等。,6,電生理機(jī)制,異位局灶自律性增強(qiáng)學(xué)說。多個子波折返學(xué)說。觸發(fā)因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT等。交感或迷走神經(jīng)活性改變。,7,電生理機(jī)制,局灶性房顫90%來源于肺靜脈，主要是左右上肺靜脈。其他起源部位：界嵴，上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房間隔、Marshall韌帶等。組織與電學(xué)重構(gòu)。,8,分類,陣發(fā)性房顫：房顫持續(xù)7天，可以自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)48小時以上，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。長時間持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過1年。房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來命名,9,臨床表現(xiàn),臨床癥狀取決于患者的心室率、心功能及其基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病。大多數(shù)房顫患者會有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩的癥狀，利納素釋放還會引起多尿?；柝什⒉怀Ｒ?，但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常說明患者存在竇房結(jié)功能障礙、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腦血管病或者存在房室附加傳導(dǎo)旁路。,10,治療原則,控制房顫時的心室率。復(fù)律和維持竇性心律。預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。,11,控制心室率,無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀患者。房顫已經(jīng)持續(xù)，轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)用抗心律失常藥物很難維持竇性心律者。應(yīng)用抗心律失常藥物風(fēng)險大于房顫本身的風(fēng)險。心臟器質(zhì)性疾病，如左心房內(nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。,12,控制心室率的優(yōu)點與缺點,優(yōu)點：大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀；與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo)；相對減少了抗心律失常藥物的副作用。,13,控制心室率優(yōu)點與缺點,缺點：由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀；達(dá)不到竇性心律的血流動力學(xué)效果；控制心室率的藥物有時可致嚴(yán)重心動過緩：房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療。,14,控制心室率的目標(biāo)與目的,目的是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動過速性心肌病。控制心室率的目標(biāo)：靜息時心室率6080次/min；運動時90115次/min。,15,控制心室率的治療措施,藥物治療：-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮。非藥物治療：房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器治療。,16,藥物選擇,-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物；可以降低交感神經(jīng)張力。-受體阻滯劑對控制運動時快心室率的效果比地高辛好；-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。心力衰竭未得到控制的患者，-受體阻滯劑要慎用。,17,藥物選擇,鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物。該類藥對運動引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。對有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。,18,藥物選擇,洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運動時的心室率無效。通過減慢心室率的作用是通過增高迷走神經(jīng)張力實現(xiàn)。可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對其他房顫患者不單獨作為一線藥物。,19,藥物選擇,胺碘酮主要用于房顫復(fù)律及竇律維持治療，但同時可降低心室率，通常在上述治療不滿意時選用。在某些疾病狀態(tài)下可能作為心室率控制的首選藥物，如房顫伴房室旁道前向傳導(dǎo)、心衰伴房顫。,20,心室率控制治療中的幾種情況,急性房顫發(fā)作伴快速心室率心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、圍術(shù)期、妊娠等情況下可能發(fā)生房顫發(fā)作伴快速心室率；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)予電擊復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定可予靜脈用藥及隨后口服維持。治療原發(fā)疾病。,21,房顫伴預(yù)激旁道快速前向傳導(dǎo)合并有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、鈣拮抗劑和-受體阻滯劑。因房顫時心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和/或心室顫動。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律。對血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射,22,23,肺部疾病伴房顫發(fā)作除原發(fā)疾病治療外，首先作室率控制，可靜脈或口服硫氮卓酮、維拉帕米，也可用洋地黃制劑。-受體阻滯劑、心律平、索他洛爾不宜用。茶堿、-受體激動劑可使心室率進(jìn)一步加快不宜用。病因不解除，復(fù)律價值不大。,24,心衰合并心房顫動慢性心衰患者中約10-30可合并房顫，后者使心功能進(jìn)一步惡化，并與心衰互為因果使腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16。對心衰合并房顫患者采用積極節(jié)律控制治療并不能改善患者病殘率及死亡率，而頻率控制治療可減少住院率且藥物不良反應(yīng)較少，因此，控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥是心衰伴房顫患者的主要治療目標(biāo)。洋地黃類和-受體阻滯劑均可應(yīng)用。在心衰患者中維拉帕米、地爾硫卓不宜用，可使用胺碘酮降低心室率。,25,轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律時常用不同抗心律失常藥治療，如心律平、氟卡胺等，隨著用藥后心房顫動頻率的減慢，房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導(dǎo)減少，使心室率顯著增快、或隨著顫動頻率降低，轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭?，形?:1房室傳導(dǎo)，心室率顯著增快。因此，在使用這類藥物時應(yīng)常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)藥物，如b阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。,26,非藥物途徑,如藥物治療對心室率控制不滿意，癥狀明顯或伴心動過速心肌病傾向者，可采用非藥物途徑治療，即房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療。21項薈萃分析結(jié)果（共1189例）提示，上述方法可顯著改善癥狀及生活質(zhì)量。對合并心衰患者，在房室結(jié)消融基礎(chǔ)上行雙心室起搏可能更為理想。,27,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律,房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果。維持竇性心律的益處有消除癥狀、改善血流動力學(xué)、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。,28,復(fù)律的方式,藥物復(fù)律電復(fù)律體外直流電復(fù)律心內(nèi)直流電復(fù)律植入型心房除顫器,29,復(fù)律的原則,藥物或電擊都可實現(xiàn)復(fù)律，初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時間更長的則采用電復(fù)律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。藥物復(fù)律。對房顫持續(xù)時間48h或持續(xù)時間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療。,30,藥物復(fù)律,新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率可達(dá)70%以上，但持續(xù)時間較長的房顫復(fù)律成功率較低。靜脈注射依布利特復(fù)律的速度最快，依布利特的主要不良作用是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，對患有心動過緩、低鉀血癥、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者應(yīng)慎用。靜脈應(yīng)用普羅帕酮、普魯卡因胺和胺碘酮也可復(fù)律。,31,藥物轉(zhuǎn)復(fù)注意事項,靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物時應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。如有心功能不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮；如心功能正?；驘o器質(zhì)性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。對于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進(jìn)行復(fù)律。如用Ic類藥進(jìn)行復(fù)律，頓服劑量普羅帕酮450mg（體重70kg）可使70%80%的房顫患者在平均4h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。,32,直流電復(fù)律,體外直流電復(fù)律體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律可作為持續(xù)性房顫發(fā)作時伴有血流動力學(xué)惡化患者的一線治療。起始能量以150200J為宜，如復(fù)律失敗，可用更高的能量。電復(fù)律必須與R波同步。,33,注意事項,房顫患者經(jīng)適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和抗凝治療，電復(fù)律并發(fā)癥很少，但也可發(fā)生包括體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性或持續(xù)性室性動過速、竇性心動過緩、低血壓、肺水腫以及暫時性ST段抬高等體外電復(fù)律對左心室功能嚴(yán)重?fù)p害的患者要十分謹(jǐn)慎，因為有發(fā)生肺水腫的可能。體外直流電復(fù)律的禁忌證包括，洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染性或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲狀腺功能亢進(jìn)等。如果患者疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。,34,抗凝治療,流行病學(xué)資料Framingham研究資料，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的缺血性腦卒中發(fā)生率是對照組的5.6倍，風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫是對照組的17.6倍。非風(fēng)濕性瓣膜病房顫在缺血性腦血管意外（腦卒中）所占的比例為15%20%，非風(fēng)濕性房顫發(fā)生栓塞事件的危險為每年5%左右。,35,血栓栓塞危險分度,非瓣膜性房顫患者缺血性卒中與體循環(huán)栓塞的危險因素,36,年齡相關(guān)性中風(fēng)率(抗心律失常治療的隨機(jī)試驗中的未治療對照組,37,未進(jìn)行抗凝治療的非瓣膜房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險,38,非瓣膜性房顫預(yù)防中風(fēng)的抗凝治療：華法令和阿司匹林的比較及阿司匹林和安慰劑的比較。,39,房顫患者的抗血栓治療,40,華法林應(yīng)用,抗凝目標(biāo)：INR2.0-3.0華法林始用劑量2.53mg/d，2-4d起效，5-7d達(dá)治療高峰。在開始治療時應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1-2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1-2次。華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0,則減少華法林的劑量。華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR。,41,抗凝過度的處理,INR3.0-5.0臨床上無明顯出血，停藥1-2天，INR降至正常后從小劑量開始。INR5.0-8.0出血危險性高，停藥4-5天，口服維生素K12-5mg。INR8.0-10.0停藥，口服維生素k13-5mg,將INR在24-48小時內(nèi)降低，必要時重復(fù)。INR10.0停藥，靜注維生素K110mg新鮮血漿，凝血酶原濃縮物。,42,華法林應(yīng)用注意事項,華法林抗凝能有效減少房顫患者發(fā)生腦卒中的危險，是目前明確唯一可以降低房顫患者卒中和栓塞風(fēng)險、降低死亡率的藥物。我國華法林用藥比例極低，住院人群不足10%，一般人群不超過3%，在美國，高危人群華法林應(yīng)用率也只有55%。華法林達(dá)標(biāo)劑量個體差異較大，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動，并依據(jù)凝血酶原時間INR值調(diào)整用量，在無凝血酶原測定條件時不能應(yīng)用。,43