肺結(jié)核基層診療指南PPT課件.ppt

肺結(jié)核基層診療指南,四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科潘英,內(nèi)容,2019/12/15,概述肺結(jié)核分類、分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查與鑒別診斷治療隨訪與管理預(yù)防,一、概述：全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻,2019/12/15,印度：27.4%中國(guó)：8.9%印度尼西亞：8.4%菲律賓：5.8%,結(jié)核病位居死因：全球第十位,WHO提出終止結(jié)核病“STOP”TB“END”TB,WHO：2035年終止結(jié)核病流行，2030年！使發(fā)病率與2015年相比下降到10/10萬(wàn)，但以現(xiàn)有的手段將在150余年后才能實(shí)現(xiàn)。,二、肺結(jié)核分類,2019/12/15,2017年我國(guó)衛(wèi)健委頒布肺結(jié)核診斷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017),定義：發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管、胸膜的結(jié)核病變，屬于乙類傳染病。分類：1.原發(fā)性肺結(jié)核2.血行播散性肺結(jié)核3.繼發(fā)性肺結(jié)核4.氣管支氣管結(jié)核5.結(jié)核性胸膜炎,8,肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）,診斷標(biāo)準(zhǔn),、疑似病例凡符合下列條件之一者影像學(xué)提示活動(dòng)性肺結(jié)核；5歲以下兒童+結(jié)核臨床表現(xiàn)，同時(shí)：+肺結(jié)核接觸史+結(jié)核菌素皮試(中度/強(qiáng)陽(yáng)性+)+IGRAs(+),、臨床診斷病例經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，且符合下列之一：影像學(xué)+臨床表現(xiàn)；影像學(xué)+結(jié)核菌素皮試強(qiáng)陽(yáng)性；影像學(xué)+IGRAs（+）影像學(xué)+抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；影像學(xué)+肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；支氣管影像、支氣管鏡檢查診斷氣管、支氣管結(jié)核。單/雙側(cè)胸腔積液+滲出性胸水+ADA增高+PPD/IGRAs/Ab(+),診斷標(biāo)準(zhǔn),3、確診病例凡符合下列條件之一者痰涂陽(yáng)性肺結(jié)核。2份痰標(biāo)本涂片（+）1份痰標(biāo)本涂片（+）+影像學(xué)1份痰標(biāo)本涂片（+）+1份痰標(biāo)本培養(yǎng)（+）僅培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核。涂(-)+影像學(xué)+1次培養(yǎng)（+）。分子生物學(xué)檢測(cè)(+)(PCR、GeneX-Pert)肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床分型,原發(fā)型肺結(jié)核（I）血行播散性肺結(jié)核（II）繼發(fā)性肺結(jié)核（III）氣管支氣管結(jié)核（IV）結(jié)核性胸膜炎（IV）,1、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征(Primarycomplex)肺部原發(fā)病灶+淋巴管炎+局部淋巴結(jié)炎（肺門(mén)）多發(fā)生于：兒童或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村成人現(xiàn)已少見(jiàn)（卡介苗接種等因素）,2、血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：一次性較大量播散中毒癥狀重線：三均一粟粒病灶亞急性粟粒型肺結(jié)核：分批、少量播散中毒癥狀不明顯線：三不均一粟粒病灶,3、繼發(fā)型肺結(jié)核,1）浸潤(rùn)型肺結(jié)核基本病變類型滲出模糊絮狀陰影以為主細(xì)胞浸潤(rùn)增殖性結(jié)節(jié)影2）可伴干酪性壞死干酪性肺炎3）慢性纖維空洞性肺結(jié)核4）肺結(jié)核球-鈣化,4、氣管支氣管結(jié)核病灶局限在氣管、支氣管粘膜及黏膜下層。,表現(xiàn)為六種類型：炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型管壁軟化型淋巴結(jié)瘺型,干性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎的早期炎性反應(yīng)，通常無(wú)明顯異常影像表現(xiàn)滲出性胸膜炎：表現(xiàn)為胸腔積液,5、結(jié)核性胸膜炎,三、診斷,2019/12/15,有涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史，生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等社會(huì)因素，以及嬰幼兒、老年人、HIV感染者、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用者、糖尿病和塵肺等,結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕）；育齡期女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)?？人?、咳痰2周以上，或伴咯血、胸膜性胸痛、呼吸困難等,胸部影像學(xué)檢查免疫學(xué)檢查結(jié)核菌檢查,特點(diǎn)：上肺為好發(fā)部位：尤其上葉尖后段、下葉背段存在時(shí)間較長(zhǎng)多形性、多態(tài)性：多形性、密度不均一，新舊病灶混合存在（滲出浸潤(rùn)、纖維硬結(jié)、鈣化、變質(zhì)壞死、空洞）容易出現(xiàn)空洞和播散,輔助檢查胸部影像學(xué),發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要手段,涂片法直接涂片：104-105/ml簡(jiǎn)便、快捷夾層杯:消化液處理、半自動(dòng)肺泡灌洗液、胸腹水培養(yǎng)法（金標(biāo)準(zhǔn)）103/ml傳統(tǒng)羅氏培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)(48Wk)快培法較快速（7-14天）分子生物學(xué)方法可快速、早期診斷如PCR、XpertMTB/RIF、基因芯片法等,輔助檢查病原學(xué)檢查,是確診依據(jù)，也是療效判斷的重要指標(biāo),痰(最常見(jiàn)）氣管鏡灌洗液或抽吸物或活檢物肺穿刺淋巴結(jié)穿刺胸水盆腹腔積液腦脊液膿液活組織,可以送檢結(jié)核分枝桿菌的標(biāo)本,痰菌檢查結(jié)果分析陽(yáng)性：可確診（但需注意除外NTM非結(jié)核分枝桿菌）陰性：不能除外結(jié)核！陰性原因：標(biāo)本質(zhì)量差菌量較少檢測(cè)方法敏感性不高技術(shù)員水平、責(zé)任心,2019/12/15,輔助檢查免疫學(xué)檢查,5IU皮內(nèi)注射，48-72小時(shí)觀察皮膚硬結(jié)直徑；5mm為陽(yáng)性受卡介苗接種影響；重癥結(jié)核、免疫功能缺陷或抑制者,檢測(cè)全血中結(jié)核菌特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激體內(nèi)T淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的干擾素水平判斷機(jī)體是否存在結(jié)核菌感染,敏感性、特異性均不高,指征：痰菌（）且臨床和線均不典型，但又不能除外肺結(jié)核時(shí)；需要除外肺癌等其他疾病時(shí)。標(biāo)本采集:1）抽吸物或灌洗液2）活檢：支氣管鏡下新生物鉗取或TBNB、TBLB、TBCB、淋巴結(jié)活檢、肺穿剌標(biāo)本、肺切除標(biāo)本、胸腔鏡活檢。,輔助檢查支氣管鏡檢查與組織活檢等,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,2019/12/15,鑒別診斷,肺炎COPD支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱隔和肺門(mén)病變其他發(fā)熱性疾病,25,周XX，男，61歲主訴：咳嗽3月，偶爾痰中帶血。吸煙40多年，40支/日。查體：無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：肺部陰影,病例一,肺炎？肺結(jié)核？肺癌？,痰抗酸染色(+),病例二、男/67y,男，67歲咳嗽胸痛2月，發(fā)熱1月于2018-12-3入院。體溫最高39度，伴盜汗、納差，體重下降2.5kg。哌拉西林舒巴坦治療12天肺部陰影增多。T-spot(+)，結(jié)核抗體、PPD(-)查體：右下肺呼吸音消失，右下胸手術(shù)瘢痕既往史：4年前肺癌術(shù)后(鱗/腺癌,T3N0M0IIb期),化療4周期入院診斷：肺結(jié)核？肺癌復(fù)發(fā)伴感染？,26,診斷：肺炎？肺結(jié)核？肺癌復(fù)發(fā)？,支持肺結(jié)核依據(jù)：67y男性，起病緩，病程2月；咳嗽、胸痛2月，間斷發(fā)熱1月；伴盜汗、納差、體重下降；哌拉西林舒巴坦抗感染12天無(wú)效；右下肺呼吸音消失、無(wú)羅音WBC6.6，T-spot（+）不支持點(diǎn)：PPD(-)、結(jié)核抗體(-)下一步：痰培養(yǎng)、痰查T(mén)B/Ca細(xì)胞、支氣管鏡,28,2018-12-10,X-pert/MTB：+夾層杯抗酸染色：+,2018-12-7,需要治療的肺結(jié)核：,各種類型的活動(dòng)性肺結(jié)核痰菌陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性結(jié)核抗體陰性,不需要治療的肺結(jié)核：陳舊結(jié)核(鈣化、纖維條索、結(jié)核球,四、肺結(jié)核的治療,1.化學(xué)治療原則:早期療效最佳聯(lián)合防止耐藥，提高療效適量最佳療效,最少副作用規(guī)律防止耐藥全程避免復(fù)發(fā),肺結(jié)核治療,2019/12/15,2、治療藥物,3、治療方案,初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HR,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范（2012年版）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)肺結(jié)核診斷和治療指南（2001年版）,初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HR,WHO結(jié)核病治療指南（2010年，第四版）,初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE，2HRZR/4HRE（INH高耐藥區(qū)）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/1HRZE/5HRE,2019/12/15,3、推薦治療方案,1）結(jié)核性胸膜炎、血行播散性肺結(jié)核可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，強(qiáng)化期3個(gè)月，總療程9-12個(gè)月。（2）抗結(jié)核治療中需密切觀察抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)，必要時(shí)需調(diào)整抗結(jié)核治療方案。,2019/12/15,癥狀及其他治療,2019/12/15,五、隨訪與管理療效評(píng)估、不良反應(yīng)觀察與處理,A,癥狀改善影像學(xué)提示胸部病灶減少或消失痰菌陰轉(zhuǎn),B,肝腎功、凝血、過(guò)敏、聽(tīng)力等副反應(yīng)高發(fā)期（用藥第一個(gè)月）,C,停藥可疑藥物及時(shí)調(diào)正方案積極對(duì)癥治療,2019/12/15,發(fā)生率：印度8%10%，美國(guó)1%,中國(guó)2.5%藥物：吡嗪酰胺、利福平、異煙肼、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸危險(xiǎn)因素：高齡、酗酒、肝炎乙丙、營(yíng)養(yǎng)不良、HIV、遺傳易感因素出現(xiàn)時(shí)機(jī)：多數(shù)在用藥5d2月，特異質(zhì)反應(yīng)5d之內(nèi)表現(xiàn)：無(wú)癥狀肝酶增高肝炎肝衰竭處理：停藥/減藥/換藥+保肝，每周復(fù)查肝功能預(yù)防：高危因素前2月每1-2W監(jiān)測(cè)肝功能,抗結(jié)核藥物相關(guān)性肝損害,2019/12/15,療效評(píng)估,基層醫(yī)院在肺結(jié)核防治中作用,結(jié)核病定點(diǎn)?？苹蚓C合醫(yī)院：技術(shù)平臺(tái)：診斷手段多重癥綜合救治能力：呼吸支持、氣道/血管介入等多學(xué)科聯(lián)合：綜合治療更有優(yōu)勢(shì)基層醫(yī)院：初診疑診肺結(jié)核推薦定點(diǎn)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診追蹤管理（疑診/確診）高危人群篩查,三、,患者管理信息化,WHO出版的“終止結(jié)核病策略的數(shù)字健康”文件，提倡將信息化技術(shù)用于結(jié)核病患者的服藥(eDOT)、登記報(bào)告和監(jiān)測(cè),基層肺結(jié)核患者的綜合管理,肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院,結(jié)核、耐藥結(jié)核、耐多藥結(jié)核定點(diǎn)單位,1.非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核：當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診肺結(jié)核：確診機(jī)構(gòu)、居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療3.對(duì)具有以下指征的患者，可考慮在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療:存在較重合并癥或并發(fā)癥者;出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進(jìn)一步處理者;需要有創(chuàng)操作(如活檢)或手術(shù)者;合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者;其他情況需要住院者,治療地點(diǎn)的選擇,肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院,1.登記單位：結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.登記對(duì)象：活動(dòng)性肺結(jié)核其他肺外結(jié)核患者此外,下列患者也應(yīng)進(jìn)行重新登記:(1)結(jié)防機(jī)構(gòu)已登記,中斷治療2個(gè)月后重新返回治療的肺結(jié)核患者;(2)初治失敗的肺結(jié)核患者;(3)涂陰轉(zhuǎn)涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者;(4)結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者,結(jié)核病患者登記,肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院,轉(zhuǎn)診指征,治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和臟器功能衰竭,存在較嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥,轉(zhuǎn)診,治療中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者、抗結(jié)核療效不佳者,臨床疑似肺結(jié)核者、痰涂片抗酸染色陽(yáng)性,普通轉(zhuǎn)診,緊急轉(zhuǎn)診,1、確診及疑似病人：乙類傳染病疫情報(bào)告卡。2、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單：一式三聯(lián)，患者一聯(lián)，其余兩聯(lián)交防保站進(jìn)行登記報(bào)告，及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診至縣結(jié)核病防治所確診，非結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診不得開(kāi)抗肺結(jié)核藥處方。3、遇有嚴(yán)重合并癥或急重癥肺結(jié)核病人，應(yīng)轉(zhuǎn)到縣級(jí)及以上醫(yī)院傳染科積極搶救，待病情穩(wěn)定病人出院后，傳染科要將病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣結(jié)防所繼續(xù)治療管理。4、要求報(bào)告率達(dá)100%、轉(zhuǎn)診率10