胸部X線PPT課件.ppt

讀X光片的基本方法,駐馬店市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科李海明,概述,胸部有很好的自然對(duì)比，X線檢查是首選的方法。CT也是重要的檢查方法，它密度分辨率高，對(duì)小病變的發(fā)現(xiàn)、顯示病變的細(xì)節(jié)優(yōu)于胸片。增強(qiáng)掃描有利于血管病變的診斷、區(qū)別肺門增大的原因以及縱隔病變與心臟大血管的關(guān)系。HRCT掃描對(duì)彌漫性肺間質(zhì)病變及支氣管擴(kuò)張有突出效果。三維重建還可獲得支氣管內(nèi)鏡類似的效果。,概述,MRI對(duì)縱隔腫瘤的定位、定性價(jià)值較大，根據(jù)流空效應(yīng)有利于了解腫瘤與心臟大血管的關(guān)系。介入放射：支氣管動(dòng)脈栓塞和灌注術(shù)對(duì)控制肺部大出血、治療腫瘤有重要作用。CT引導(dǎo)下穿剌活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用。,肺部與縱隔的基本結(jié)構(gòu),肺臟與肺含氣量肺葉和肺段肺容積與肺紋理肺血管淋巴管支氣管縱隔與淋巴結(jié)氣管主支氣管血管食管心臟胸壁胸膜與膈肌胸膜腔,正常胸部正位片,正常胸部側(cè)位片,正位胸片上易被誤認(rèn)為病變的正常軟組織,1胸大肌在肌肉發(fā)達(dá)的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯。2乳腺及乳頭女性乳房常在兩肺下野構(gòu)成密度增高的半圓形陰影，下外界清楚并與腋部軟組織連續(xù)，勿誤為肺炎。乳頭影為兩下肺野圓形致密影，兩側(cè)對(duì)稱為其特點(diǎn)，透視可與肺內(nèi)病變區(qū)。3胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶胸鎖乳突肌在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密影像。,肺野,是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等份，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。,肺門及肺紋理,肺門及肺紋理肺門影是肺動(dòng)、靜脈，支氣管及淋巴組織的總投影，肺動(dòng)、靜脈大分支為主要成分。正常肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第24前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高I2cm。,肺葉與肺段,右肺上葉(尖后前段)中葉(外內(nèi)段)下葉(背內(nèi)前外后段)左肺上葉上支(尖后前段)舌支(上下段)下葉(背前內(nèi)外后段),右肺上葉尖段,右肺上葉后段,右肺上葉前段,右肺中葉外側(cè)段,右肺中葉內(nèi)側(cè)段,右肺下葉背段,右肺下葉內(nèi)基底段,右肺下葉前基底段,右肺下葉外基底段,右肺下葉后基底段,縱隔,縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來源和性質(zhì)上有重要意義。縱隔的分區(qū)有幾種,我們采用九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上，將縱隔按縱的和橫的方向劃兩條線，各分為三個(gè)部分共計(jì)分為九個(gè)區(qū)?？v的方向分區(qū)：前縱隔：系胸骨后緣與氣管、升主動(dòng)脈和心臟前緣的間隙，為較透光的倒置狹長的三角形，其中主要有胸腺和前縱隔淋巴結(jié)。中縱隔：相當(dāng)于心臟、主動(dòng)脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的范圍。后縱隔：食管前緣以后內(nèi)含食管，降主動(dòng)脈，胸導(dǎo)管、靜脈、交感神經(jīng)及淋巴結(jié)等。橫的方向劃為自胸骨柄、體交界入至第四胸椎體下緣劃水平線，其上為上縱隔，該線以下至肺門下緣水平線之間為中縱隔，其下方至橫膈之間為下縱隔。,胸部CT基本知識(shí),象素單位容積的X線吸收系數(shù)層距與層厚兩層距離每層厚度肺窗以肺組織為中心顯示肺紋理縱隔窗軟組織為中心顯示縱隔結(jié)構(gòu),組織密度(CT值)空氣2001000脂肪90水0體液10軟組織2050血塊5580骨1301000,胸部CT的解剖層面,胸廓入口層面主動(dòng)脈弓層面主動(dòng)脈窗層面左肺動(dòng)脈層面右肺動(dòng)脈層面心房層面心室層面,胸廓入口層面(基本解剖結(jié)構(gòu)),三根動(dòng)脈兩根靜脈氣管兩肺尖段食管,主動(dòng)脈弓層面(基本解剖結(jié)構(gòu)),主動(dòng)脈弓上腔靜脈氣管食管兩肺上葉前段和后段,主動(dòng)脈窗層面(基本解剖結(jié)構(gòu)),升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈上腔靜脈奇靜脈氣管隆突食管兩肺上葉前段和后段,左肺動(dòng)脈層面(基本解剖結(jié)構(gòu)),升主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈上腔靜脈左肺動(dòng)脈主和右上葉支氣管食管上葉前段和后段下葉背段,右肺動(dòng)脈層面(基本解剖結(jié)構(gòu)),升主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈上腔靜脈右肺動(dòng)脈左主上下葉分嵴右中間食管左肺舌葉右肺中葉和兩肺下葉,心房層面(基本解剖結(jié)構(gòu)),主動(dòng)脈起始部胸主動(dòng)脈左右心房右中下分嵴處左下食管左舌葉右中葉和兩肺下葉,心室層面(基本解剖結(jié)構(gòu)),右左心室胸主動(dòng)脈下葉各段兩肺下葉食管,肺炎性改變,形態(tài)不規(guī)則片狀斑點(diǎn)狀長條狀等邊緣不整邊界不清。密度一致或不一致滲出影增殖影條索影鈣化影。陰影在肺窗與縱隔窗的對(duì)比變化。壞死液化空洞與液平。滲出影變化較快。,大葉性肺炎,大葉性肺炎多由肺炎雙球菌致病，好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰為臨床特征。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。X線征象較臨床出現(xiàn)晚3-12小時(shí)，其基本X線表現(xiàn)為不同程度、不同形態(tài)的滲出與實(shí)變。自應(yīng)用抗生素以來，典型的大葉性肺炎已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。實(shí)變期(包括紅肝樣變期和灰肝樣變期)X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影。病變累及一個(gè)肺葉，部分邊緣模糊，其中可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。病變累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的大部分或全部肺葉，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清晰，形狀與肺葉的輪廓一致。,大葉性肺炎,大葉性肺不張呈均勻性密度增高影，肺葉形態(tài)變小，邊緣向內(nèi)凹陷。相鄰的肺組織因代償性氣腫而透亮度增強(qiáng)。下葉不張者橫膈升高，縱隔、氣管向患側(cè)移位，這與大葉性肺炎有所不同。,小葉性肺炎,影像學(xué)表現(xiàn)：病變部位：兩肺中下野的內(nèi)中帶。肺紋改變：增多、增粗、模糊。小葉性炎癥：沿支氣管分布。呈斑片狀模糊致密影，有融合傾向?？砂橛芯窒扌苑螝饽[。CT表現(xiàn)：兩中下肺支氣管血管束增粗，有大小不同結(jié)節(jié)和片狀陰影，12cm大小，邊緣模糊。病變之間除正常含氣肺組織外，還有12cm類圓型透亮陰影，代表小葉性過度充氣。,肺膿腫,急性化膿性肺炎期：大片炎性浸潤膿腫形成期：出現(xiàn)含液平空洞慢性肺膿腫：周圍炎癥吸收，代之以纖維組織增生，表現(xiàn)為紊亂的條索影及斑片陰影血源性肺膿腫：兩肺胸膜下多發(fā)性類圓性陰影，中間有小空洞形成，可有液平，常累及胸膜,肺結(jié)核,基本病理改變滲出增殖病變進(jìn)展改變干酪樣壞死、液化與空洞形成、播散。病變愈合改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生、修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核,原發(fā)肺結(jié)核,原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶。,血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）,細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下?？扇诤陷^大的結(jié)節(jié)影?？砂橛行〉姆闻菪詽B出病變。,血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）,血行播散型肺結(jié)核（亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核）,新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變,繼發(fā)型肺結(jié)核,多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。,浸潤性肺結(jié)核,滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在,浸潤性肺結(jié)核,干酪樣肺炎,大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。,干酪樣肺炎,結(jié)核球,通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶,結(jié)核球與外周型肺癌,結(jié)核球,右上肺結(jié)核球,左上肺結(jié)核球鈣化,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,小葉性干酪性肺炎,表現(xiàn)為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影。病灶有時(shí)與大葉性同時(shí)存在，并伴播散灶和蟲蝕樣空洞。,支氣管擴(kuò)張癥,X線表現(xiàn)無異常發(fā)現(xiàn)肺紋理改變：增多，增厚，紊亂，模糊，可呈網(wǎng)狀、杵狀、卷發(fā)狀肺炎：呈小斑片狀，常不易治愈，或于同一地方反復(fù)發(fā)作肺不張支氣管造影：柱狀、囊狀、或混合型HRCT：支氣管壁增厚呈雙軌狀，并粗細(xì)不均。軸位呈戒環(huán)狀，大于并行的血管。囊狀、葡萄狀，其中充滿粘液時(shí)呈杵狀或結(jié)節(jié)狀,支氣管擴(kuò)張癥,支氣管擴(kuò)張癥,支氣管擴(kuò)張癥,肺占位病變,按照肺癌發(fā)生的部位可分成三型1.中心型系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管，即三級(jí)支氣管以內(nèi)的肺癌。2.外圍型系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)支氣管以上的肺癌。3.細(xì)支氣管肺泡型系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的癌癥。,中心型肺癌的主要X線表現(xiàn),1直接征象肺門影增大與肺門部腫塊，系由瘤體本身或轉(zhuǎn)移之腫大淋巴結(jié)共同組成。體層攝影或支氣管造影，可顯示腔內(nèi)的充盈缺損或腫塊影，同時(shí)可見管腔的不規(guī)則狹窄甚至閉塞。2間接征象局限性肺氣腫，系癌腫沿管壁浸潤生長，管腔部分通氣受阻所致。肺不張，管腔被腫瘤完全阻塞所致。表現(xiàn)所屬肺葉(段)體積縮小，密度增高的片狀影，伴肋間隙窄，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。阻塞性肺炎，支氣管腔的狹窄與阻塞，腔內(nèi)分泌物引流不暢，極易并發(fā)無菌性肺炎或繼發(fā)細(xì)菌感染。發(fā)生于右上葉的中心型肺癌，肺門腫塊和右上葉不張連在一起，可形成橫行“S”狀的下緣。腫塊內(nèi)可形成空洞，表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。,中心型肺癌,中心型肺癌,外圍型肺癌,1早期較小，直徑多在2.0cm以下，表現(xiàn)為密度較高輪廓模糊的的結(jié)節(jié)狀或球形病灶，有時(shí)表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度不均勻。呈進(jìn)行性增大。2直徑3cm以上，則密度增濃且較均勻，輪廓變清晰有分葉或切跡征象，同時(shí)可見短毛刺。3若有空洞，則多呈偏心性，其內(nèi)壁凸凹不平，較少出現(xiàn)液平面。4近胸膜側(cè)，?？梢姷揭蛐啬ぴ龊?、皺縮所致的“兔耳征”、“尾巴征”；近肺門側(cè)，則可見到扭曲增粗的條索狀影與肺門相連。如若淋巴轉(zhuǎn)移，可見肺門淋巴結(jié)腫大和縱隔影增寬。,外圍型肺癌,細(xì)支氣管肺泡肺泡癌,兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影以中下肺為顯著病變持續(xù)進(jìn)展呼吸困難逐漸加重多無發(fā)熱部分病人咳大量漿液痰,轉(zhuǎn)移性肺癌,血行轉(zhuǎn)移多發(fā)，大小不等?？蔀樗诹??？捎锈}化或骨化，空洞形成淋巴管道轉(zhuǎn)移可有肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，從肺門向外放射狀分布呈條索狀，其中有串珠狀小點(diǎn)狀影，肺紋呈網(wǎng)狀?？膳c血行轉(zhuǎn)移并存。CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，支氣管血管束增粗，沿支氣管血管束、小葉間隔有多數(shù)小結(jié)節(jié)影。有一定特殊性,轉(zhuǎn)移性肺癌,空洞鑒別診斷,空洞為肺部病變組織發(fā)生壞死、液化，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成。常見于結(jié)核、炎癥、腫瘤。厚壁空洞洞壁厚度3mm干酪性肺炎形成的空洞常小而多發(fā)，如蟲蝕樣，又稱蟲蝕樣空洞化膿性肺炎、肺膿腫形成的空洞周圍常有明顯的炎性浸潤癌性空洞發(fā)生于腫塊的基礎(chǔ)上空洞如液化快，支氣管排導(dǎo)不暢?？梢娨浩奖”诳斩炊幢诤穸?mm常見于肺結(jié)核慢性階段,空洞,肺癌性空洞與肺膿腫空洞,（1)肺癌性空洞1)上葉前段多見，多在外周部位，發(fā)病緩慢，無發(fā)熱，中毒癥狀。2)圓形孤立腫塊，偏心不規(guī)則空洞，洞壁厚，內(nèi)緣凹凸不平，可查到癌細(xì)胞。（2)肺膿腫空洞1)上葉后段及下葉背段多見，有急性發(fā)病史，高熱塞戰(zhàn)。2)在炎性浸潤基礎(chǔ)上的空洞，與周圍肺組織無明顯界線。可有纖維索條影。3)洞壁厚，多有液面，內(nèi)緣大都光滑，無“衛(wèi)星灶”,肺不張,肺不張最多見為支氣管阻塞所致。表現(xiàn)為體積縮小，密度增高，周圍代償性改變（代償性肺氣腫、肺門移位、縱隔偏移、膈上抬、肋間隙變窄等）。肺膨脹不全肺體積減小肺紋理增加,肺不張,左肺全肺不張,鈣化,鈣化主要見于：病變愈合階段某些疾病也可發(fā)生鈣化，如錯(cuò)構(gòu)瘤、肺囊腫、骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移等X線表現(xiàn)：金屬密度的高度影，大小、形狀不一。肺錯(cuò)構(gòu)瘤其中可有爆米花樣鈣化。肺囊腫呈弧形鈣化。有一定特征性,鈣化,網(wǎng)狀、細(xì)線狀及索條影,大支氣管、血管周圍間質(zhì)的病變可表現(xiàn)為肺紋理增粗，邊緣模糊，支氣管斷面表現(xiàn)為支氣管壁增厚。小支氣管血管周圍間質(zhì)、小葉間隔等病變表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀及蜂窩狀陰影。彌漫性網(wǎng)、線、索條狀陰影常見于特發(fā)性間質(zhì)纖維化、慢支、癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺等。局限性纖維化，即疤痕，也可表現(xiàn)為索條陰影，粗細(xì)不一，走向僵硬。大塊纖維化呈大塊致密影，周圍組織有明顯牽拉改變。,肺實(shí)變,肺泡內(nèi)氣體被滲出的液體、蛋白質(zhì)及細(xì)胞所代替，肺組織發(fā)生實(shí)變。X線表現(xiàn)：不同范圍的斑片狀陰影，中央密度較高，邊緣密度較淡。邊緣模糊。有融合傾向。含氣支氣管在周圍實(shí)變對(duì)比下可以顯示，又稱支氣管氣像,肺實(shí)變,胸膜病變,胸腔積液氣胸,游離性胸腔積液,（1)少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60o或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。X線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平?；蛟S見到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。（2)中等量積液：液體量較多時(shí)，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。表現(xiàn)為下肺野均勻致密，肋膈角分完全消失。膈影不清，可出現(xiàn)外高內(nèi)低的斜線即“滲液曲線”（3)大量積液：液體上緣可達(dá)第二肋間。一側(cè)胸部顯示為均勻濃密影，有時(shí)僅肺尖部透明。并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向?qū)?cè)移位?；紓?cè)肺影均勻致密，有時(shí)僅肺尖部透明，縱隔常向健側(cè)移位，肋間隙增寬。,游離性胸腔積液,游離性胸腔積液,局限性（包裹性)胸腔積液,（1)胸腔包裹性積液胸膜炎時(shí)，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人到切線位置時(shí)，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。（2)葉間積液葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進(jìn)入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時(shí)，可呈球形.（3)肺下積液聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點(diǎn)：“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)13，肋膈角變深、變銳；透視下見肝臟下界位置正常；仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時(shí)可見患側(cè)膈頂位置正常。并無真正升高。向患側(cè)傾斜60o時(shí)，可見游離積液的征象；少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動(dòng)，X線見之如球形影，此時(shí)可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。,包裹性胸腔積液,膿胸,膿胸急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。,氣胸,氣胸胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。用人工方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱為人工氣胸。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。液氣胸在氣胸的基礎(chǔ)上，見一橫貫胸腔的氣液平。,氣胸,根據(jù)臟層胸膜破口的情況