內(nèi)分泌系統(tǒng)病例討論.doc

教學(xué)條件內(nèi)分泌系統(tǒng)病例討論病例1怕熱、乏力、意識(shí)不清病例2多飲、多尿，意識(shí)不清病例3心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降病例4乏力、多汗、心悸、低熱病例5畏寒、顏面浮腫病例6煩渴、多飲、多尿病例7多汗、乏力、惡心、嘔吐病例8口渴、多飲、多尿伴體重減輕病例9閉經(jīng)、腹瀉、意識(shí)喪失病例10口渴、多飲、多尿病例11面部皮膚變黑、乏力 病例1怕熱、乏力、意識(shí)不清 李，男性，55歲。主訴怕熱、乏力1年，加重伴意識(shí)不清1日。現(xiàn)病史該患者緣于1年前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。服用甲巰咪唑30mg/d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前因皮膚瘙癢，自行停用抗甲狀腺藥物。入院前4日，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)熱。未進(jìn)行任何診治。入院前1日出現(xiàn)神志不清，大汗淋漓，為求進(jìn)一步診治急入我院。家族史無甲亢家族史。體格檢查t 39，r 26次/分，bp 120/60mmhg，p 150次/分。意識(shí)不清，皮膚潮紅，甲狀腺度腫大，質(zhì)韌，局部可聞及持續(xù)性吹風(fēng)樣雜音。室心率160次/分，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，左肺下部可聞及干、濕音。腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。雙側(cè)腱反射對(duì)稱，病理征未引出。輔助檢查心電圖示：快速型心房纖顫。胸片提示：左肺下葉炎癥。甲功三項(xiàng)：ft3 13.28pmol/l、ft4 12.83pmoll、tsh 1.33uiuml。血常規(guī)：白細(xì)胞15109/l。問題1甲亢危象的先兆有哪些？解說全身性癥狀：嚴(yán)重疲乏無力，煩躁，多汗，發(fā)熱，體溫在3839之間，體重明顯下降。心血管系：心悸，氣促，心率達(dá)120次分以上，脈壓增大，可出現(xiàn)心律不齊、心臟擴(kuò)大及心力衰竭。消化系：食欲反而減退，惡心。淡漠型病人無煩躁不安、怕熱、多汗等癥狀，而表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、乏力加重。問題2甲亢危象的臨床表現(xiàn)是什么？解說全身性癥狀：高熱，體溫達(dá)39以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，蒼白，脫水。神經(jīng)系：極度煩躁不安，驚恐緊張，以至譫妄、昏迷。心血管系：心動(dòng)過速，心率達(dá)160次分以上，可出現(xiàn)心律失常，如早搏、室上性心動(dòng)過速、心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生心力衰竭。消化系：惡心、嘔吐、腹瀉或黃疸。病情進(jìn)展迅速，危及生命。淡漠型甲亢危象則表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無力、反射減退、惡病質(zhì)、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷。問題3甲亢危象的誘因有哪些？解說精神刺激；感染；甲狀腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分；放射性同位素碘治療后。問題4甲亢危象如何治療?解說抑制甲狀腺素合成，首選丙基硫氧嘧啶，首次劑量600mg，口服或經(jīng)胃管內(nèi)注射；繼用丙基硫氧嘧啶200mg，3次/天，口服，待癥狀減輕后減至一般治療劑量。抑制甲狀腺素釋放：服用丙基硫氧嘧啶12小時(shí)后，加用復(fù)方碘溶液，首劑3060滴，以后每68小時(shí)510滴。一般使用37天停藥。抑制組織中t4轉(zhuǎn)換為t3或抑制t3與細(xì)胞受體結(jié)合，可給予心得安，1020mg，3次/天，口服；氫化可的松100mg，加入葡萄糖鹽水中靜脈滴注，每68小時(shí)一次。降低血th濃度：可選用血液透析，腹膜透析或血漿置換等措施。支持、對(duì)癥治療。每日補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量及多種維生素。防止復(fù)發(fā)。問題5該病的診斷?解說甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲亢危象，左肺下葉肺炎。案例短評(píng)該患者有明確的甲亢病史及呼吸道感染史，同時(shí)出現(xiàn)高熱、心率加快、意識(shí)不清等癥狀，考慮由于感染引起甲亢危象。甲亢危象是內(nèi)分泌科急重癥之一，起病急，發(fā)病快，病情較重，一旦明確診斷要及時(shí)進(jìn)行搶救及治療。去除誘因，防治基礎(chǔ)疾患是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。（謝曉娜）病例2多飲、多尿，意識(shí)不清張，男性，16歲。主訴多飲、多尿半個(gè)月，意識(shí)不清1天?，F(xiàn)病史于半個(gè)月前自覺口渴，多飲，每日飲水量約4000ml，尿量增多，每次尿量較多，無明顯尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐漸出現(xiàn)嗜睡，意識(shí)不清，故前來就診。發(fā)病以來，體重下降約5kg，無明顯心慌、怕熱、多汗癥狀，無多食。即往史及家族史無藥物及食物過敏史。否認(rèn)糖尿病家族史。體格檢查t 36.3，r 30次/分，bp 120/80mmhg，p 102次/分。急性病容，顏面潮紅，全身淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖金つじ稍?，皮膚彈性差。甲狀腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。雙側(cè)腱反射正常對(duì)稱，未引出病理反射。輔助檢查急檢血糖39.3mmol/l。腎功：肌酐189mol/l，尿素氮10.5mmol/l。血離子：血鉀4.85mmol/l，血鈉130.2mmol/l，血氯101mmol/l，二氧化碳結(jié)合力10.2mmol/l。尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，蛋白陰性，尿比重1.030。問題1該患者的診斷及鑒別診斷？解說根據(jù)該患者有典型的多飲、多尿及體重減輕癥狀，血糖39.3mmol/l，尿常規(guī)：尿糖3+，可明確診斷為糖尿病；患者有意識(shí)不清，體格檢查有明顯的脫水體征，結(jié)合血糖及尿酮體陽性，血二氧化碳結(jié)合力降低，可明確診斷為糖尿病酮癥酸中毒。該患者的鑒別診斷主要是：尿崩癥：該患者雖然有多飲、多尿癥狀，但尿比重明顯升高，可排除尿崩癥；甲狀腺功能亢進(jìn)癥：該患者有體重明顯減輕，心率較快，不能排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥。但該患者甲狀腺不大，無突眼，不支持甲亢，可進(jìn)一步做甲狀腺功能檢查，明確診斷。問題2該患者應(yīng)如何治療？解說首先應(yīng)建立靜脈通路：補(bǔ)液通常先補(bǔ)給生理鹽水，補(bǔ)液量可按照原來體重的10%估計(jì)。補(bǔ)液的速度應(yīng)先快后慢，如果無心力衰竭，在開始12小時(shí)可補(bǔ)液10002000ml。在第36小時(shí)再補(bǔ)液10002000ml，在第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液一般總量為40005000ml；血糖下降至 13.9mmol/l以下，可給予葡萄糖加中和量的胰島素靜脈點(diǎn)滴。胰島素治療常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注。胰島素的劑量為0.1u/kg.h，加入生理鹽水中靜脈滴注，每2小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。糾正電解質(zhì)紊亂患者有尿，可在補(bǔ)液之后，給予補(bǔ)鉀，每小時(shí)補(bǔ)鉀1.01.5g，每2小時(shí)監(jiān)測血離子及腎功。酮癥酸中毒糾正后，仍應(yīng)口服補(bǔ)鉀1周。糾正酸中毒該患者有呼吸深大的癥狀，血二氧化碳結(jié)合力降低明顯，可給予補(bǔ)充堿性藥物：碳酸氫鈉50100ml，靜脈點(diǎn)滴。應(yīng)用堿性藥物的注意事項(xiàng)：過多過快補(bǔ)充堿性藥物可產(chǎn)生不利影響，可加重腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷，有誘發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，同時(shí)可加重低鉀血癥。原則上，當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力升至11.213.5mmol/l時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿性藥物。問題3該患者還應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？解說血?dú)夥治?、血常?guī)、糖化血紅蛋白、甲功三項(xiàng)、胸片等，每2小時(shí)監(jiān)測腎功、離子及血糖。待患者酮癥酸中毒糾正后，可進(jìn)一步進(jìn)行胰島功能檢查，谷氨酸脫羧酶抗體及胰島素抗體/胰島細(xì)胞抗體檢查，進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病的臨床分型。如果確定為i型糖尿病，建議患者堅(jiān)持應(yīng)用胰島素降糖治療。問題4該患者治療過程中有哪些注意事項(xiàng)?解說注意監(jiān)測生命體征；注意記錄液體的入量及尿量；每2小時(shí)進(jìn)行血糖、腎功及離子的監(jiān)測，注意監(jiān)測腎功能；加強(qiáng)護(hù)理。案例短評(píng)糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科系統(tǒng)常見的急癥之一，本病主要是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要的臨床表現(xiàn)。特別注意，有部分i型糖尿病患者，可以酮癥酸中毒為首發(fā)的臨床表現(xiàn)；型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生酮癥酸中毒。早期診斷，積極治療，可使本病的死亡率明顯降低。但老年人及已有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者死亡率仍然較高，死亡的主要原因?yàn)樾募」Ｋ?、腸壞死、休克和心、腎功能衰竭。（謝曉娜）病例3心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降陳，男性，32歲。主訴心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降2個(gè)月?，F(xiàn)病史于2個(gè)月前出現(xiàn)“心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降”癥狀，當(dāng)時(shí)甲狀腺功能檢查示：ft3 8.2pmol/l，ft4 45.6pmol/l，tsh100.0uiu/ml，ft3 2.6pmol/l，ft4 6.5pmol/l，診斷為“甲狀腺功能減退癥”，給予優(yōu)甲樂50g口服后出現(xiàn)心悸、胸悶，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院。門診以“甲狀腺功能減退癥”收入我科。病程中少言懶動(dòng)，動(dòng)作遲緩，明顯乏力，體重增加6kg。大便每34天一次。既往史否認(rèn)甲狀腺疾病史。月經(jīng)周期不規(guī)律，23個(gè)月，月經(jīng)量少。體格檢查t 36.1，bp 95/60mmhg，貧血貌，皮膚粗糙，顏面浮腫，舌大，可見齒痕，甲狀腺ii度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率56次/分，心音弱，腹軟，無壓痛，雙下肢非凹陷性水腫。問題1該患者應(yīng)該首先做哪些檢查？解說血常規(guī)：紅細(xì)胞3.141012/l，血紅蛋白96g/l，白細(xì)胞、血小板正常?？崭寡牵?.4mmol/l。甲功五項(xiàng)：tsh100.0uui/ml，ft3 2.9pmol/l，ft4 7.1pmol/l，tgab 40，tpoab 53。尿常規(guī)正常。問題2甲狀腺功能減退的分類？解說根據(jù)病變部位分類由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；由于垂體疾病引起的tsh分泌減少，稱為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥；由于下丘腦疾病引起的trh的分泌減少，稱為三發(fā)性甲狀腺功能減退癥；由于甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷，稱為甲狀腺激素抵抗綜合征。根據(jù)病變的原因分類如藥物性甲減、碘131治療后甲減、手術(shù)后甲減和特發(fā)性甲減等。問題3該患者貧血的原因是什么？解說由于下述4種原因發(fā)生貧血：甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；惡性貧血，這是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病有關(guān)。問題4激素替代治療的注意事項(xiàng)有哪些？解說替代治療的目標(biāo)是將血清tsh和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，其中血清tsh水平最為重要，一般在更換劑量后1個(gè)月tsh水平達(dá)到新的平衡。替代治療劑量的個(gè)體差異較大，單一個(gè)體也會(huì)因年齡、體重、環(huán)境、疾病的變化而引起治療劑量的改變，故接受替代治療的患者需每年檢測至少2次血清tsh、t4、t3水平；l-t4的主要不良反應(yīng)是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病，引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應(yīng)從小劑量開始。l-t4通過胎盤的劑量很小，胎兒不能獲得替代作用，因此妊娠時(shí)母體所需的替代劑量顯著加大，一般主張維持血清tsh水平在正常范圍上限，以有益胎兒的正常發(fā)育。亞臨床甲減患者在下述情況需要替代治療；高膽固醇血癥、血清tsh10mu/l、甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽性，目的是阻止其發(fā)展為臨床甲減和防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。案例短評(píng)通過對(duì)本病例的學(xué)習(xí)，對(duì)甲狀腺功能減退的分類、臨床表現(xiàn)及治療有一定的了解，通過具體問題的討論和分析，對(duì)上述問題有進(jìn)一步的理解和掌握。（高影）病例6煩渴、多飲、多尿李，男性，36歲。主訴煩渴、多飲、多尿3個(gè)月。現(xiàn)病史該患者3個(gè)月前無明顯誘因，出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，日飲水量達(dá)40006000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，以夜尿增多為主，每晚起夜45次，每次尿量如常，無多食，體重下降，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)空腹血糖正常，尿比重1.005，現(xiàn)為進(jìn)一步檢查入我院，門診以“多尿待查”收入我科。病程中無頭暈、頭痛，無視物模糊，無顏面浮腫，進(jìn)食尚可，睡眠差，大便如常。既往史及家族史否認(rèn)頭部外傷史，無長期用藥史。平素健康，否認(rèn)家族史。體格檢查t 36.8，p 80次/分，r 18次/分，bp 120/70mmhg?？诖綗o發(fā)紺，視野正常，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音。心率80次/分，節(jié)律規(guī)則，a2=p2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛，肝、脾、肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。問題1該患者應(yīng)該首先做哪些檢查？解說尿常規(guī)結(jié)果示尿糖（-），尿蛋白（-），尿潛血（-），尿比重1.005，尿ph值 6.5，尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞，管型正常。血生化、血常規(guī)正常?？崭寡?.2mmol/l，早餐后2小時(shí)血糖6.8mmol/l。泌尿系彩超雙腎大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常。頭部mri未見異常。試禁水與禁水試驗(yàn)。體重（kg）血壓心率尿比重尿色禁水前76120/80721.005白色10h74100/70901.010淡黃11h74100/70921.010淡黃12h73100/60961.010淡黃注射加壓素后1h1.0152h1.020問題2該患者可能的診斷是什么？該病的特點(diǎn)是什么？解說尿崩癥。典型尿崩癥的特點(diǎn)是：尿量多，一般410l/d；低滲尿，尿滲透壓77.62pmol/l，超敏促甲狀腺素0.01uiu/ml，游離t3 42.32pmol/l。血常規(guī)示大致正常。問題1該患者可能的診斷是什么？該病的主要臨床表現(xiàn)如何？解說甲狀腺功能亢進(jìn)癥。該病的主要臨床表現(xiàn)為：高代謝與交感神經(jīng)興奮癥候群表現(xiàn)為怕熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增加。并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病時(shí)出現(xiàn)心房顫動(dòng)等心律失常，甚至心臟擴(kuò)大和心力衰竭等。甲狀腺體征甲狀腺常呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地呈輕或中度硬，有時(shí)可觸及震顫，可聞及血管雜音。少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯。眼征graves病可伴浸潤性或非浸潤性突眼，浸潤性者可有畏光、流淚、復(fù)視、眼球明顯突出、眼瞼和球結(jié)膜充血、水腫、眼球活動(dòng)障礙、角膜潰瘍、失明等；非浸潤性突眼者僅有交感神經(jīng)興奮所致的上眼瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神等。問題2甲亢的診斷要點(diǎn)？解說高代謝的臨床表現(xiàn)；甲狀腺彌漫性腫大；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清tsh降低，tt4、tt3、ft3、ft4均可增高，graves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體陽性或tsh受體抗體陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥。131碘攝取率：24小時(shí)攝取率增加，攝取高峰提前。問題3抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)？解說適應(yīng)癥a.病情輕、中度患者；b.甲狀腺輕、中度腫大；c.年齡40），低溫（30），低血糖，循環(huán)衰竭、水中毒等。出現(xiàn)精神失常、譫妄、高熱、低溫、惡心、低血糖、昏厥等癥狀。問題3垂體前葉機(jī)能減退癥（席漢氏綜合癥）需要做哪些檢查？解說血糖，葡萄糖耐量曲線低平或呈反應(yīng)性低血糖癥曲線，對(duì)胰島素異常敏感。血漿中垂體前葉激素如生長激素（）、泌乳素（）、促甲狀腺激素（）、促腎上腺皮質(zhì)激素（）、卵泡刺激激素（）、促黃體生成素（）等均呈低水平。垂體對(duì)下丘腦釋放激素（如、興奮試驗(yàn)）的刺激無反應(yīng)或反應(yīng)輕微。繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退。血清中睪酮、雌二醇、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇水平降低，但對(duì)相應(yīng)的外源性垂體促激素的刺激（如興奮試驗(yàn)）呈延遲反應(yīng)。問題4該病如何治療？解說一般治療注意休息、保暖，給高熱量、高蛋白、高維生素飲食。激素替代治療。對(duì)癥、支持治療。案例短評(píng)該患者有明確的產(chǎn)后大出血病史，出現(xiàn)腺體功能低下的臨床表現(xiàn)，如毛發(fā)稀少，垂體功能檢查提示腺垂體功能低下，血常規(guī)提示出現(xiàn)感染，從而導(dǎo)致垂體危象。提醒臨床醫(yī)生產(chǎn)后出血應(yīng)積極治療避免出現(xiàn)休克而導(dǎo)致垂體功能低下。（劉艷）病例10口渴、多飲、多尿朱，女性，33歲。主訴口渴、多飲、多尿2個(gè)月?，F(xiàn)病史緣于2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)明顯口渴，多飲，多尿，每日飲水量約5000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，尿色淡，曾自服“氫氯噻嗪”（具體劑量不詳）治療，自覺癥狀無明顯減輕后停藥。病程中無明顯多食，無體重下降，無視物不清，無頭痛及頭暈，無雙下肢浮腫，無尿急、尿痛，飲食、睡眠尚可，大便正常。既往史既往健康，無高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，有青霉素藥物過敏史，無手術(shù)及外傷史。體格檢查t 36.5，bp 110/80mmhg，p 68次/分，r 16次/分。神清語明，一般狀態(tài)尚可，口唇略干，舌質(zhì)不干，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心界不大，心率68次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查禁水-加壓素試驗(yàn)過程見下表：日期時(shí)間血壓（mmhg）體重（kg）心率（次/分）尿量（ml）尿比重14日22：00115/8062.0785001.01015日6：00120/10058.5941401.0157：00120/9558.01001001.0108：00130/10058.01041001.0109：00130/10557.5100801.010注射加壓素6u后10：00140/11057.596601.01511：00140/11057.5100401.020血滲透壓298.4mosm/l，空腹血糖5.28mmol/l，腎功肌酐43mol/l，尿素氮0.6mmol/l。問題1本病臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？解說臨床診斷：尿崩癥診斷依據(jù)：口渴，多飲，多尿2個(gè)月，每日飲水量約5000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，尿色淡，口唇略干。禁水加壓素試驗(yàn)：禁水前尿比重1.010，禁水8小時(shí)尿比重1.015，禁水911小時(shí)尿比重均為1.010，注射6u加壓素后1小時(shí)及2小時(shí)尿比重分別為1.015、1.020。故禁飲后尿比重固定在1.0101.015之間，不再上升，經(jīng)注射加壓素后，尿比重上升至 1.020，故診斷明確。問題2應(yīng)與哪些疾病相鑒別及主要鑒別點(diǎn)？解說主要鑒別診斷：精神性煩渴。鑒別點(diǎn)：精神性煩渴每日尿量波動(dòng)大，常伴有其他精神神經(jīng)癥狀，禁水中可出現(xiàn)最大尿濃縮能力，使尿滲透壓升高，血漿加壓素值升高，注射水劑加壓素不能或僅輕度提高尿滲透壓，有時(shí)反而降低。下丘腦垂體性尿崩癥每日尿量多較恒定，無明顯的精神因素影響，禁水中尿比重或滲透壓不增加，后者常低于血漿滲透壓，血漿加壓素?zé)o釋放反應(yīng)，或反應(yīng)很差。注射加壓素后，尿量減少，尿比重和滲透壓明顯增高。問題3解釋本病禁水加壓試驗(yàn)的原理是什么？解說正常人禁水后血漿滲透壓升高，循環(huán)血量減少，二者均刺激抗利尿激素（avp）釋放，使尿量減少，尿比重及尿滲透壓升高，而血漿滲透壓變化不大。尿崩癥患者由于avp缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及尿滲透壓仍低，注射外源性avp后，尿滲透壓進(jìn)一步提高。問題4中樞性尿崩癥與腎性尿崩癥如何鑒別？解說神經(jīng)垂體分泌血管升壓素不足及腎臟對(duì)血管升壓素不敏感是引起尿崩癥最常見原因，二者引起的尿崩癥分別稱中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥。二者主要鑒別點(diǎn)為中樞性尿崩癥血漿avp無變化或輕微升高，腎性尿崩癥血漿avp極度升高；中樞性尿崩癥注射5uavp后，尿滲透壓升高50以上，可達(dá)750mosm/kg，尿比重可超過1.020，尿量明顯減少。腎性尿崩癥尿滲透壓和尿比重幾乎不升高，尿量無明顯變化。對(duì)于avp制劑療效，中樞性尿崩癥有良效，腎性尿崩癥無效。問題5該患者還應(yīng)該進(jìn)一步做哪些檢查？解說該患者應(yīng)進(jìn)行垂體的ct或核磁，明確中樞性尿崩的病因。（朱栗文）病例11面部皮膚變黑、乏力楊，男性，54歲。主訴面部皮膚變黑伴乏力1年?，F(xiàn)病史緣于1年前無明顯誘因，出現(xiàn)面部皮膚變黑，并伴有乏力，食欲尚可。曾于省醫(yī)院行肝功及兩對(duì)半檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。3天前出現(xiàn)全身酸痛，于當(dāng)?shù)仂o點(diǎn)消炎止痛藥物，有所緩解。至發(fā)病以來口重，喜吃咸食，體重約下降8kg。病程中無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，無下肢浮腫，二便如常，睡眠尚可。既往史既往健康，無高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無食物及藥物過敏史，無手術(shù)及外傷史。體格檢查t 36.5，p 80次/分，r 18次/分，bp 90/60mmhg。一般狀態(tài)較好，查體合作。面部、手掌、乳暈、束腰部位有色素沉著，呈棕黑色，有光澤，不高出皮面。呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)不干，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。叩診心界不大，心率75次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查血游離皮質(zhì)醇：2月19日40.82nmol/l，2月20日78.78nmol/l；促腎上腺皮質(zhì)激素606.00pg/ml；自身抗體檢查結(jié)果呈陰性。胸片示：右上中野外