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廣東省清遠(yuǎn)市特種設(shè)備檢驗(yàn)所特種設(shè)備定期檢驗(yàn)申請(qǐng)表QYTJ/CXJL22-05 使 用 單 位聯(lián)系人設(shè)備使用地址聯(lián)系電話設(shè)備類型數(shù) 量法人代表人姓名法人代表人手機(jī)報(bào)告領(lǐng)取 方式 自取 EMS快遞到付 溫馨提示: EMS到付由收件單位負(fù)責(zé)快遞費(fèi)用快遞信息確認(rèn)收件人郵編地址手機(jī)固定電話序號(hào)資料名稱資料審核(有資料用“”表示)1使用登記證復(fù)印件2電梯自檢報(bào)告3電梯維保合同復(fù)印件4簽訂“出車服務(wù)協(xié)議”5工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法人代碼證書復(fù)印件申請(qǐng)單位(公章)： 20 年 月 日 說(shuō)明：1、電梯定檢申請(qǐng)檢驗(yàn)需提供1-4項(xiàng)資料，其它設(shè)備定檢申請(qǐng)只需提供1和4項(xiàng)資料。2、申請(qǐng)單位在交齊相關(guān)資料及我所出具受理回執(zhí)后方視為完成申請(qǐng)檢驗(yàn)手續(xù)，我所會(huì)在雙方約定的時(shí)間安排檢驗(yàn)。3、符合免征檢驗(yàn)費(fèi)用的涉企單位（省外單位除外），應(yīng)填寫減免檢驗(yàn)收費(fèi)申請(qǐng)表，并提供有效的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法人代碼證書復(fù)印件（加蓋單位公章）申請(qǐng)地址：清遠(yuǎn)市新城銀泉南路質(zhì)技監(jiān)大樓一樓業(yè)務(wù)前臺(tái)郵政編碼：511515 業(yè)務(wù)前臺(tái)電話：3386246 承壓檢驗(yàn)室電話（傳真）：3370002 機(jī)電檢驗(yàn)室電話（傳真）：3364533 附頁(yè)：申請(qǐng)定期檢驗(yàn)設(shè)備一

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