中醫(yī)內(nèi)科心悸 PPT課件.ppt

心悸 1 一 定義 心悸是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng) 驚惕不安 甚則不能自主的一種病證 臨床一般多呈發(fā)作性 每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作 常伴胸悶 氣短 失眠 健忘 眩暈 耳鳴等癥 病情較輕者為驚悸 病情較重者為怔忡 可呈持續(xù)性 概述 2 1 主癥 自覺(jué)心中悸動(dòng) 驚惕不安 甚則不能自主2 特點(diǎn) 心悸的發(fā)生多呈陣發(fā)性 也可呈持續(xù)性 3 誘因 心悸的發(fā)生多由情緒波動(dòng)或過(guò)勞引起 4 伴隨癥狀 胸悶 氣短 失眠 眩暈 健忘 耳鳴 5 分類(lèi) 病情較輕者為驚悸 病情較重者為怔忡 概述 3 二 文獻(xiàn)摘要 病名 心悸的病名首見(jiàn)于漢代張仲景的 金匱要略 和 傷寒論 稱之為 心動(dòng)悸 心下悸 心中悸 及 驚悸 等 臨床表現(xiàn) 素問(wèn) 痹論 脈痹不已 復(fù)感于邪 內(nèi)舍于心 心痹者 脈不通 煩則心下鼓 病因病機(jī) 素問(wèn) 平人氣象論 左乳下 其動(dòng)應(yīng)衣 宗氣泄也 臨床治療 金匱要略 提出了基本治則 并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑 概述 4 三 范圍 心律失常 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 期前收縮 心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 心悸為主癥房室傳導(dǎo)阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 預(yù)激綜合征心功能不全 心肌炎 一部分神經(jīng)官能癥 心悸為主癥 概述 5 概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要 心悸 6 一 病因 以示意圖講解 1 體虛勞倦2 七情所傷3 感受外邪4 藥食不當(dāng) 病因病機(jī) 7 二 病機(jī) 病位及涉及臟腑病性病機(jī)關(guān)鍵病勢(shì) 疾病演變及走勢(shì) 病位在心 而與肝 脾 腎 肺四臟密切相關(guān) 病因病機(jī) 8 一 診斷依據(jù) 診查要點(diǎn) 9 二 病證鑒別 驚悸與怔忡心悸與奔豚心悸與卑揲 診查要點(diǎn) 10 三 相關(guān)檢查 1 心電圖檢查 2 心臟超聲心動(dòng)圖檢查 測(cè)量血壓 X線胸部攝片 3 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 4 心室晚電位檢測(cè) 檢測(cè)心律失常有效 可靠 方便的手段 它可區(qū)分是快速性心律失常或是緩慢性心律失常 識(shí)別過(guò)早搏動(dòng)的性質(zhì) 判斷I度 度 度房室傳導(dǎo)阻滯 心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征及預(yù)激綜合征等 有助于明確診斷 有助于診斷有無(wú)心律失常 判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常與猝死 診查要點(diǎn) 11 1 辨標(biāo)本虛實(shí)2 辨病位 心悸的病位在心 一 辨證要點(diǎn) 辨證論治 虛者 系指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛實(shí)者 多指痰飲 瘀血 火邪上擾 心臟病變可以導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損 其它臟腑病變亦可以直接或間接影響及心 12 二 治療原則 虛證 治以補(bǔ)氣 養(yǎng)血 滋陰 溫陽(yáng) 實(shí)證 治以祛痰 化飲 清火 行瘀 辨證論治 1 本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見(jiàn) 治當(dāng)兼顧虛實(shí)的主次 緩急2 心悸以心神不寧為其病理特點(diǎn) 故應(yīng)酌情配合安神鎮(zhèn)心之法 注 13 三 證治分類(lèi) 一 心虛膽怯證 二 心血不足證 三 陰虛火旺證 四 心陽(yáng)不振證 五 水飲凌心證 六 瘀阻心脈證 七 痰火擾心證 辨證論治 14 1 保持心情愉快 精神樂(lè)觀 情緒穩(wěn)定 避免情志為害 減少發(fā)病 2 飲食有節(jié) 宜營(yíng)養(yǎng)豐富 易消化吸收 低脂低鹽飲食 忌過(guò)飽 過(guò)饑 戒煙酒 濃茶 3 生活規(guī)律 注意寒暑變化 注意勞逸結(jié)合 4 堅(jiān)持長(zhǎng)期治療 積極治療原發(fā)證 預(yù)防調(diào)護(hù) 15 結(jié)語(yǔ) 臨床特征 病因 病位 病機(jī) 治法 用藥 結(jié)語(yǔ) 體虛勞倦 情志內(nèi)傷 外邪侵襲 在心 與肝 脾 肺 腎有關(guān) 當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí) 虛證 補(bǔ)氣血之不足 或調(diào)陰陽(yáng)之盛衰 實(shí)證 行氣祛瘀 清心瀉火 化痰逐飲 因虛者 常配以養(yǎng)血安神之品 因?qū)嵳?則多配用重鎮(zhèn)安神藥物 實(shí)為氣滯 血瘀 痰濁 火郁 水飲擾動(dòng)心神 虛為氣 血 陰 陽(yáng)虧損 心神失養(yǎng) 可配合安神之品 自覺(jué)心中悸動(dòng) 驚惕不安 甚則不能自主 16 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 1 中醫(yī)脈象變化與辨證的關(guān)系 2 中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系 3 心悸不可以一方一概治之 4 心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合 5 心律失常的急危重癥及處理 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 17 心悸辨證論治簡(jiǎn)表 1 辨證論治 18 心悸辨證論治簡(jiǎn)表 2 辨證論治 19 臨床表現(xiàn) 1 素問(wèn) 痹論 心痹者 脈不通 煩則心下鼓 2 素問(wèn) 三部九候論 參伍不調(diào)者病 3 素問(wèn) 平人氣象論 脈絕不至曰死 乍疏乍數(shù)曰死 概述 20 病因病機(jī) 1 素問(wèn) 痹論 脈痹不已 復(fù)感于邪 內(nèi)舍于心 2 素問(wèn) 平人氣象論 左乳下 其動(dòng)應(yīng)衣 宗氣泄也 3 素問(wèn) 舉痛論 驚則心無(wú)所倚 神無(wú)所歸 慮無(wú)所定 故氣亂矣 4 金匱要略 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治 篇有 寸口脈動(dòng)而弱 動(dòng)則為驚 弱則為悸 5 成無(wú)己 傷寒明理論 悸 其氣虛者 由陽(yáng)氣虛弱 心下空虛 內(nèi)動(dòng)而為悸也 其停飲者 由水停心下 心主火而惡水 水既內(nèi)停 心不自安 則為悸也 6 丹溪心法 驚悸怔忡 怔忡者血虛 怔忡無(wú)時(shí) 血少者多 有思慮便動(dòng)屬虛 時(shí)作時(shí)止 痰因火動(dòng) 7 景岳全書(shū) 怔忡驚恐 認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致 且 虛微動(dòng)亦微 虛甚動(dòng)亦甚 概述 21 臨床治療 1 金匱要略 提出了基本治則 并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑 2 丹溪心法 驚悸怔忡 驚悸者血虛 驚悸有時(shí) 從朱砂安神丸 3 醫(yī)林改錯(cuò) 重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡 以血府逐瘀湯療之 概述 22 體虛勞倦 稟賦不足 素質(zhì)虛弱久病傷正 耗損氣陰勞倦太過(guò)傷脾 心虛膽怯 憂思不解 心氣郁結(jié) 大怒傷肝大恐傷腎 陰虛于下 火逆于上 痹證日久 七情所傷 嗜食醇酒厚味 煎炸炙博 藥物過(guò)量或毒性較劇 心失所養(yǎng) 心神不寧發(fā)為心悸 氣血陰陽(yáng)虧乏 藥食不當(dāng) 病因病機(jī) 病因 以示意圖講解 感受外邪 心神失養(yǎng) 心神動(dòng)搖 忤犯心神 突遇驚恐 陰血暗耗 不能養(yǎng)心 怒則氣逆恐則精卻 心血運(yùn)行受阻 痹阻心脈 內(nèi)舍于心 痰火上擾 蘊(yùn)熱生痰 損傷心陰 耗傷心氣 動(dòng)撼心神 23 病性 心悸的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面 虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化 實(shí)證日久 可兼見(jiàn)氣 血 陰 陽(yáng)之虧損 而虛證也可因虛致實(shí) 病因病機(jī) 24 病機(jī)關(guān)鍵 虛 氣 血 陰 陽(yáng)虧損 使心失養(yǎng) 而致心悸 實(shí) 痰火擾心 水飲上凌或心血瘀阻 氣血運(yùn)行不暢所致 病因病機(jī) 25 病勢(shì) 疾病演變及走勢(shì) 病因病機(jī) 26 驚悸與怔忡 診查要點(diǎn) 27 心悸與奔豚 診查要點(diǎn) 28 心悸與卑揲 診查要點(diǎn) 29 心虛膽怯證 主證 兼證 舌脈 病機(jī)概要 治法 代表方 常用藥及加減 心悸不寧 善驚易恐 坐臥不安 不寐多夢(mèng)而易驚醒 惡聞聲響 食少納呆 苔薄白 脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦 氣血虧損 心虛膽怯 心神失養(yǎng) 神搖不安 鎮(zhèn)驚定志 養(yǎng)心安神 安神定志丸加減 辨證論治 30 心血不足證 主證 兼證 舌脈 病機(jī)概要 治法 代表方 常用藥及加減 心悸氣短 頭暈?zāi)垦?失眠健忘 面色無(wú)華 倦怠乏力 納呆食少 舌淡紅 脈細(xì)弱 心血虧耗 心失所養(yǎng) 心神不寧 補(bǔ)血養(yǎng)心 益氣安神 歸脾湯加減 辨證論治 31 陰虛火旺證 主證 兼證 舌脈 病機(jī)概要 治法 代表方 常用藥及加減 心悸易驚 心煩失眠 五心煩熱 口干 盜汗 耳鳴腰酸 頭暈?zāi)垦?急躁易怒 舌紅少津 苔少或無(wú) 脈象細(xì)數(shù) 肝腎陰虛 水不濟(jì)火 心火內(nèi)動(dòng) 擾動(dòng)心神 滋陰清火 養(yǎng)心安神 天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減 辨證論治 32 心陽(yáng)不振證 主證 兼證 舌脈 病機(jī)概要 治法 代表方 常用藥及加減 心悸不安 胸悶氣短 動(dòng)則尤甚 面色蒼白 形寒肢冷 舌淡苔白 脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力 心陽(yáng)虛衰 無(wú)以溫養(yǎng)心神 溫補(bǔ)心陽(yáng) 安神定悸 桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減 辨證論治 33 水飲凌心證 主證 兼證 舌脈 病機(jī)概要 治法 代表方 常用藥及加減 心悸眩暈 胸悶痞滿 渴不欲飲 小便短少 或下肢浮腫 形寒肢冷 伴惡心 欲吐 流涎 舌淡胖 苔白滑 脈象弦滑或沉細(xì)而滑 脾腎陽(yáng)虛 水飲內(nèi)停 上凌于心 擾亂心神 振奮心陽(yáng) 化氣行水 寧心安神 苓桂術(shù)甘湯加減 辨證論治 34 瘀阻心脈證 主證 兼證 舌脈 病機(jī)概要 治法 代表方 常用藥加減 心悸不安 胸悶不舒 心痛時(shí)作 痛如針刺 唇甲青紫 舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 脈澀或結(jié)或代 血瘀氣滯 心脈瘀阻 心陽(yáng)被遏 心失所養(yǎng) 活血化瘀 理氣通絡(luò) 桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯 辨證論治 35 痰火擾心證 主證 兼證 舌脈 病機(jī)概要 治法 代表方 常用藥加減 心悸時(shí)發(fā)時(shí)止 受驚易作 胸悶煩躁 失眠多夢(mèng) 口干苦 大便秘結(jié) 小便短赤 舌紅 苔黃膩 脈弦滑 痰濁停聚 郁久化火 痰火擾心 心神不安 清熱化痰 寧心安神 黃連溫膽湯加減 辨證論治 36 1 中醫(yī)脈象變化與辨證的關(guān)系 脈率快速型心悸 數(shù)脈 一息六至 疾脈 一息七至 極脈 一息八至 脫脈 一息九至 浮合脈 一息十至以上 脈率過(guò)緩型心悸 緩脈 一息四至 遲脈 一息三至 損脈 一息二至 敗脈 一息一至 奇精脈 二息一至 脈律不整型心悸 數(shù)時(shí)一止 止無(wú)定數(shù)之促脈 緩時(shí)一止 止無(wú)定數(shù)之結(jié)脈 脈來(lái)更代 止有定數(shù)之代脈 脈來(lái)乍疏乍數(shù) 忽強(qiáng)忽弱之雀啄脈 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 37 2 中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系 1 遲脈 脈率在40 50次 分之間 脈律基本規(guī)整見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)緩 完全性房室傳導(dǎo)阻滯結(jié)脈 脈率緩慢 而伴有不規(guī)則歇止見(jiàn)于 度以上竇房 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 及多數(shù)過(guò)早搏動(dòng)代脈 脈率不快 而伴有規(guī)則歇止的脈象見(jiàn)于 度竇房 房室傳導(dǎo)阻滯 以及二聯(lián)律 三聯(lián)律等 氣血陰陽(yáng)不足 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 38 數(shù)脈 脈律規(guī)整 脈率在100 150次 分之間見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速 疾脈 脈來(lái)疾速 脈率在150次 分以上 脈律較整齊見(jiàn)于陣發(fā)性 非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 房撲或房顫伴2 1房室傳導(dǎo)促脈 脈率快速而兼有不規(guī)則歇止多見(jiàn)于過(guò)早搏動(dòng) 2 中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系 2 正虛邪實(shí) 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 39 3 心悸不可以一方一概治之 病機(jī) 本虛標(biāo)實(shí) 心氣 心陰 心陽(yáng)虛衰為本 痰瘀閉阻為標(biāo) 心氣不足 炙甘草湯為基本方 少佐肉桂或附子等溫陽(yáng)之劑 同時(shí)加用健脾滲濕之品 氣虛血瘀 補(bǔ)陽(yáng)還五湯加生脈散為基本方 氣滯血瘀 血府逐瘀湯加生脈散為基本方 心陽(yáng)不振 真武湯加黃芪 桂枝 菖蒲 遠(yuǎn)志為基本方 心陰虛 甘麥大棗湯 天王補(bǔ)心丹 黃連阿膠湯等 應(yīng)于養(yǎng)陰藥中酌加溫通心陽(yáng)之品 如桂枝 瓜蔞皮 薤白等 注意 在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之品 以護(hù)養(yǎng)心神 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 40 4 心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 41 5 心律失常的急危重癥及處理 原則 首先是提高認(rèn)識(shí)水平 再者掌握應(yīng)急本領(lǐng) 同時(shí)發(fā)揮中西醫(yī)特長(zhǎng) 危險(xiǎn)征象 室性早搏較房性早搏病情嚴(yán)重 室性早搏中多源性室早 頻發(fā)室早 兩個(gè)室早聯(lián)發(fā)以及早搏的R波落在前一個(gè)心動(dòng)周期的T波頂點(diǎn)上等室性心動(dòng)過(guò)速及室性撲動(dòng) 立即處理以防室顫 室顫 爭(zhēng)分奪秒給予除顫 臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 42 心虛膽怯證常用藥及加減 常用藥 加減 龍齒 琥珀 鎮(zhèn)驚安神 酸棗仁 遠(yuǎn)志 茯神 養(yǎng)心安神 人參 茯苓 山藥 益氣壯膽 天冬 生地 熟地 滋養(yǎng)心血 肉桂 鼓舞氣血 五味子 收斂心氣 心氣虛損明顯 重用人參 加黃芪 心陽(yáng)不振 肉桂易桂枝 加附子 心血不足 阿膠 首烏 龍眼肉心氣郁結(jié) 柴胡 郁金 合歡皮 綠萼梅 氣虛夾濕 白術(shù) 茯苓 43 心血不足證常用藥及加減 常用藥 加減 黃芪 人參 白術(shù) 炙甘草 益氣健脾 熟地黃 當(dāng)歸 龍眼肉 補(bǔ)養(yǎng)心血 茯神 遠(yuǎn)志 酸棗仁 寧心安神 木香 理氣醒脾 氣陰兩虛 炙甘草湯加減 陽(yáng)虛 附子 黃芪 煅龍骨 煅牡蠣 陰虛 麥冬 地黃 阿膠 加沙參 玉竹 石斛 脾失健運(yùn) 陳皮 谷芽 麥芽 神曲 山楂 雞肉金 枳殼 心神失養(yǎng) 合歡皮 夜交藤 五味子 柏子仁 蓮子心 熱病損及心陰 生脈散 44 陰虛火旺證常用藥及加減 常用藥 生地 玄參 麥冬 天冬 滋陰清熱 當(dāng)歸 丹參 補(bǔ)血養(yǎng)心 人參 炙甘草 補(bǔ)益心氣 黃連 清熱瀉火 朱砂 茯苓 遠(yuǎn)志 棗仁 柏子仁 安養(yǎng)心神 五味子 收斂心氣 桔梗 引藥上行 加減 腎陰虧虛 虛火妄動(dòng) 龜板 熟地 知母 黃柏 或加知柏地黃丸 陰虛而火熱不明顯 天王補(bǔ)心丹 陰虛兼有瘀熱 赤芍 丹皮 桃仁 紅花 郁金 45 心陽(yáng)不振證常用藥及加減 常用藥 加減 桂枝 附片 溫振心陽(yáng) 人參 黃芪 益氣助陽(yáng) 麥冬 枸杞 滋陰 炙甘草 益氣養(yǎng)心 龍骨 牡蠣 重鎮(zhèn)安神 陽(yáng)虛 人參 黃芪 附子 肉桂 氣虛汗出 人參 黃芪 煅龍骨 煅牡蠣 山萸肉 或用獨(dú)參湯煎服 水飲內(nèi)停 葶藶子 五加皮 車(chē)前子 澤瀉 瘀血 丹參 赤芍 川芎 桃仁 紅花 陰傷 麥冬 甘枸杞 玉竹 五味子 心陽(yáng)不振 炙麻黃 補(bǔ)骨脂 重用桂枝 46 水飲凌心證常用藥及加減 常用藥 加減 澤瀉 豬苓 車(chē)前子 茯苓 淡滲利水 桂枝 炙甘草 通陽(yáng)化氣 人參 白術(shù) 黃芪 健脾益氣 遠(yuǎn)志 茯神 酸棗仁 寧心安神 胃失和降 半夏 陳皮 生姜 肺氣不宣 杏仁 前胡 桔梗 肺有水濕 葶藶子 五加皮 防己 瘀血 當(dāng)歸 川芎 劉寄奴 澤蘭葉 益母草 陽(yáng)虛水停 真武湯 47 瘀阻心脈證常用藥及加減 桃仁 紅花 丹參 赤芍 川芎 活血化瘀 延胡索 香附 青皮 理氣止痛 生地 當(dāng)歸 養(yǎng)血活血 桂枝 甘草 通心陽(yáng) 龍骨 牡蠣 鎮(zhèn)心