醫(yī)院核心制度.ppt

醫(yī)療核心制度內(nèi)二科陳燕 前言 制度就是在人類(lèi)社會(huì)當(dāng)中 用來(lái)衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序 也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 提升醫(yī)院科學(xué)管理 防范醫(yī)療差錯(cuò) 維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件 醫(yī)療核心制度的內(nèi)容 2005年衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展 醫(yī)院管理年活動(dòng) 提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 分級(jí)護(hù)理制度 疑難病例討論制度 會(huì)診制度 危重患者搶救制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 查對(duì)制度 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 技術(shù)準(zhǔn)入制度等12項(xiàng)制度 2007年 醫(yī)院管理督查評(píng)價(jià)細(xì)則 中又增加了手術(shù)分級(jí)制度 臨床用血審核制度2項(xiàng)制度 深圳一名 歲零 個(gè)月的男童 2007年 月 日下午被一根直徑約兩厘米的金屬管從肛門(mén)插入身體 家長(zhǎng)從下午 時(shí) 分開(kāi)始 到深圳市兒童醫(yī)院等 家大醫(yī)院求助 輾轉(zhuǎn)約 小時(shí)后 男童重新被送回深圳市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房 次日離開(kāi)人世 深圳市兒童醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)生因嚴(yán)重違規(guī)已被取消處方權(quán) 并被停職 首診負(fù)責(zé)制 1 首診負(fù)責(zé)制 病人首先就診的科室為首診科室 接診醫(yī)師為首診醫(yī)師 須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查 作出初步診斷與處理 若屬危重?fù)尵炔∪?首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人 同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 堅(jiān)決杜絕科室間 醫(yī)師間推諉病人 首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意 首診負(fù)責(zé)制 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救 在未明確由哪一科室主管之前 除首診科室負(fù)責(zé)診治外 所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度 協(xié)同搶救 不得推諉 不得擅自離去 各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄 首診負(fù)責(zé)制 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí) 須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師 直至本科主任 首診醫(yī)師搶救急 危 重癥病人 在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院 因醫(yī)院病床 設(shè)備和技術(shù)條件所限 須由二線醫(yī)師親自察看病情 決定是否可以轉(zhuǎn)院 對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人 須由責(zé)任醫(yī)師 必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班 先與接收醫(yī)院聯(lián)系 對(duì)病情記錄 途中注意事項(xiàng) 護(hù)送等均須作好交代和妥善安排 首診負(fù)責(zé)制 三級(jí)醫(yī)師查房制度 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 三級(jí)醫(yī)師 副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 三級(jí)醫(yī)師查房制度 住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次 內(nèi)容 住院醫(yī)師查房 要求先重點(diǎn)巡視重危 疑難 待診斷 新入院 手術(shù)后的病員 同時(shí)巡視一般病員 檢查化驗(yàn)報(bào)告單 分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn) 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑 檢查病員飲食情況 主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療 護(hù)理 生活等方面的意見(jiàn) 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師查房每日一次 查房一般在上午進(jìn)行 內(nèi)容 主治醫(yī)生查房 要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房 尤其對(duì)新入院 重危 診斷未明 治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論 聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映 傾聽(tīng)病員的陳述 檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄 了解病員病情變化并征求對(duì)飲食 生活的意見(jiàn) 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 決定出 轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴} 主治醫(yī)師 三級(jí)醫(yī)師查房制度 科主任 主任醫(yī)師查房每周 次 內(nèi)容 科主任 主任醫(yī)師查房 要解決疑難病例 審查對(duì)新入院 重危病員的診斷 治療計(jì)劃 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療 抽查醫(yī)囑 病歷 護(hù)理質(zhì)量 聽(tīng)取醫(yī)師 護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn) 進(jìn)行必要的教學(xué)工作 科主任 主任醫(yī)師 三級(jí)醫(yī)師查房制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 分級(jí)護(hù)理制度 3 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)理 病情依據(jù) a 病情危重 隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者b 各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者c 嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者d 某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者e 入住各類(lèi)ICU 重癥監(jiān)護(hù)病房 的患者 特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 每六十分鐘巡視一次 病情依據(jù) a 重癥患者 各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者 b 生活一部分可以自理 但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 二級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 每?jī)尚r(shí)巡視一次 病情依據(jù) a 急性癥狀消失 病情趨于穩(wěn)定 仍需臥床休息的患者 b 慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者 三級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度 每班至少巡視3 4次 每三小時(shí)巡視一次 病情依據(jù) 生活完全可以自理的 病情較輕或恢復(fù)期的患者 特級(jí)護(hù)理 會(huì)診制度 4 科內(nèi)會(huì)診 會(huì)診分類(lèi) 院間會(huì)診 院內(nèi)會(huì)診 科間會(huì)診 會(huì)診制度 由經(jīng)治醫(yī)師提出 應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成 并寫(xiě)會(huì)診記錄 如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員 可到專(zhuān)科檢查 急診會(huì)診 被邀請(qǐng)的人員 必須在10分鐘內(nèi)到達(dá) 科內(nèi)會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出 科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加 科間會(huì)診 會(huì)診制度 由科主任提出 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 并確定會(huì)診時(shí)間 通知有關(guān)人員參加 一般由申請(qǐng)科主任主持 必要時(shí)醫(yī)務(wù)科要派人參加 院內(nèi)會(huì)診 本院一時(shí)不能診治的疑難病例 由科主任提出 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 并與有關(guān)單位聯(lián)系 確定會(huì)診時(shí)間 應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診 會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持 必要時(shí) 攜帶病歷 陪同病員到院外會(huì)診 也可將病歷資料 寄發(fā)有關(guān)單位 進(jìn)行書(shū)面會(huì)診 院間會(huì)診 會(huì)診制度 病例討論制度 5 病例討論制度 危重病例入院3天 普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者 均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論 凡遇疑難病例 由科主任或主任 副主任 醫(yī)師主持 有關(guān)人員參加 認(rèn)真進(jìn)行討論 盡早明確診斷 提出治療方案 疑難病例討論 病例討論制度 病例討論制度 對(duì)重大 疑難及新開(kāi)展的手術(shù) 必須進(jìn)行術(shù)前討論 由科主任或主任 副主任 醫(yī)師主持 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士及有關(guān)人員參加 必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加 訂出手術(shù)方案 術(shù)后觀察事項(xiàng) 護(hù)理要求等 討論情況記入病歷 一般手術(shù) 也要進(jìn)行相應(yīng)討論 術(shù)前病例討論 病例討論制度 凡死亡病例 一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi) 特殊病例應(yīng)及時(shí)討論 尸檢病例 待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行 5 2由科主任主持 醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加 必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加 5 3討論目的1 是分析死亡原因 2 吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 5 4要有完整的討論記錄 由科主任 上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷 死亡病例討論 病例討論 危重患者搶救制度 6 危重患者搶救制度 病情突變需要搶救的危重患者 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診視患者 指導(dǎo)搶救工作 遇到疑難問(wèn)題 要及時(shí)組織會(huì)診 一切急救物品 器材及藥品必須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài) 并有明顯標(biāo)記 不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借 3 搶救患者時(shí)可下達(dá)口頭醫(yī)囑 要求藥名 劑量 給藥途徑準(zhǔn)確 清楚 護(hù)士復(fù)述執(zhí)行 4 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完善相關(guān)記錄 一切搶救工作均要做好記錄 要求及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 并注明執(zhí)行時(shí)間 及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系 及時(shí)通報(bào)病情變化 危重患者搶救制度 手術(shù)分級(jí)制度 7 手術(shù)分級(jí)制度 依據(jù)技術(shù)難度 復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度 將手術(shù)分為四級(jí) 一級(jí)手術(shù) 是指風(fēng)險(xiǎn)較低 過(guò)程簡(jiǎn)單 技術(shù)難度低的普通手 術(shù) 二級(jí)手術(shù) 是指有一定風(fēng)險(xiǎn) 過(guò)程復(fù)雜程度一般 有一定技術(shù)難度的手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 是指風(fēng)險(xiǎn)較高 過(guò)程較復(fù)雜 難度較大的手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 是指風(fēng)險(xiǎn)高 過(guò)程復(fù)雜 難度大的重大手術(shù) 一 手術(shù)分級(jí) 手術(shù)分級(jí)制度 一 住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi) 或獲得臨床碩士學(xué)位 并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者 高年資住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上 或獲得臨床碩士學(xué)位 并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者 二 手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 二 主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi) 或獲得臨床博士學(xué)位 并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者 高年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上 或獲得臨床博士學(xué)位 并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者 二 手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 手術(shù)分級(jí)制度 三 副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi) 高年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上 四 主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者 二 手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 手術(shù)分級(jí)制度 低年資住院醫(yī)師 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下 可主持一級(jí)手術(shù) 高年資住院醫(yī)師 在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù) 低年資主治醫(yī)師 可主持二級(jí)手術(shù) 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下 逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù) 高年資主治醫(yī)師 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級(jí)手術(shù) 三 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 手術(shù)分級(jí)制度 低年資副主任醫(yī)師 可主持三級(jí)手術(shù) 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下 逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù) 高年資副主任醫(yī)師 可主持四級(jí)手術(shù) 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù) 新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù) 主任醫(yī)師 可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù) 新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù) 三 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 手術(shù)分級(jí)制度 在需緊急搶救生命的情況下 在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間 任何級(jí)別的值班醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)師同意后 在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下 有權(quán) 也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù) 不得延誤搶救時(shí)機(jī) 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí) 應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示 并在醫(yī)療文書(shū)上詳細(xì)記錄 四 急診手術(shù)處理 手術(shù)分級(jí)制度 值班 交接班制度 8 值班 交接班制度 值班醫(yī)師每日在下班前至科室 接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 交接班時(shí) 應(yīng)巡視病室 了解危重病員情況 并做好床前交接 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿 并做好交班工作 值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄 并扼要記入值班日志 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí) 應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理 值班 交接班制度 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿 不得擅自離開(kāi) 護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診 如有事離開(kāi)時(shí) 必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向 每日晨 值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告 并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作 晨間交接班 臨床用血審核制度 臨床用血審核制度 9 臨床用血審核制度 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 合理用血 積極開(kāi)展自體輸血 杜絕不必要的輸血 輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的 可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn) 簽署 輸血知情同意書(shū) 后方可申請(qǐng)輸血 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě) 輸血申請(qǐng)單 要求項(xiàng)目準(zhǔn)確 完整 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成 對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄 對(duì)病情穩(wěn)定的患者 至少三天記錄一次病程記錄 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 時(shí)限要求 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 病危患者每天 病重病人至少三天內(nèi) 病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成 時(shí)限要求 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 客觀 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 入院記錄現(xiàn)病史 主要癥狀交代不詳 外院檢查內(nèi)容篇幅太長(zhǎng) 常有復(fù)制病歷未修改的錯(cuò)誤內(nèi)容 四史 記錄內(nèi)容真實(shí)性差 矛盾百出 入院查體 內(nèi)容多為復(fù)制 有漏項(xiàng) 與專(zhuān)科查體前后矛盾 診斷 遺漏次要診斷 如 高血壓 膽囊結(jié)石 肺部感染 常