從指南到實踐最新ESCESH高血壓指南PPT課件.ppt

從指南到實踐2007ESH ESC高血壓指南解讀 上海長征醫(yī)院心內科廖德寧 有關高血壓的爭議 PaulWhite 1931 高血壓是一種不該干預的血管代償機制 降壓沒有好處 通常有壞處 WilliamHay 對于一個血壓高的人來說 最危險的就是發(fā)現(xiàn)了血壓升高 因為總有一些愚蠢的人于是就會試圖去降低它 ThomasGills 2005 高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征 可以導致心血管功能和結構的改變 爭議之一 高血壓治療是根據(jù)血壓水平還是根據(jù)心血管危險度 高血壓人群中 心血管危險與血壓呈線性關系 JNC7根據(jù)血壓水平 1級高血壓水平給與單藥治療 2級給與聯(lián)合藥物治療 正常血壓人群中 心血管危險與血壓也呈線性關系 ESC 爭議之二 增齡的血壓增高是否有臨床意義 增齡的血壓增高 隨著年齡的增長 主動脈僵硬度增加 收縮期血壓 SBP 隨之升高而舒張期血壓 DBP 相對正常 脈壓 PP 增大 美國90 55歲時正常的人群到75歲時會出現(xiàn)SBP升高我國10076人心血管危險因素調查 PP 47mmHg者腦血管事件的發(fā)生率是 40mmHg者的5倍 提示PP增大是腦血管事件危險因素之一 增齡性SBP增高和PP增大與心腦血管事件密切相關 爭議之三 高血壓治療的閾值 目標值和測量值 治療高血壓的閾值是多少 高血壓治療的目標值是多少 是否血壓越低越好 診室血壓 家測血壓還是動態(tài)血壓 如何處理白大褂血壓 隱性高血壓和臨晨高血壓 爭議之四 不同的降壓藥獲益是否一致 降壓藥物降壓的益處降壓藥物降壓以外的益處降壓藥物的心血管危險 2007ESH ESC高血壓診療指南 診斷篇 診斷過程 高度重視危險因素 不僅應根據(jù)高血壓分級 還應根據(jù)總的心血管危險進行分類 重視危險因素 靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況治療方案的選擇依據(jù)初始危險度推薦將總的危險分類為低度 中度 高度和極度增加總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示 而年輕患者以相對危險 即與人群的平均危險相比增加的程度 指導治療可能更好不提倡嚴格苛刻地界定絕對危險之界值 血壓水平的定義和分級 分類理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓 ISH 收縮壓 SBP 120120 129130 139140 159160 179 180 140 舒張壓 DBP 8080 8485 8990 99100 109 110 90 和和 或和 或和 或和 或和 或和 ISH DBP 90mmHg 應根據(jù)SBP的數(shù)值進行分級 1 2 3 預后的影響因素 危險因素SBP和DBP水平PP水平 老年人 年齡 男性 55歲 女性 65歲 吸煙血脂異常 總膽固醇水平 5 0mmol l 190mg dl 或 LDL C 3 0mmol l 115mg dl 或 HDL C 男性1 7mmol l 150mg dl 空腹血糖 5 6 6 9mmol L 102 125mg dl 腹型肥胖 腰圍 102cm 男性 88cm 女性 早發(fā)CVD家族史 發(fā)病年齡 男性 55歲 女性 65歲 代謝綜合征注意 下列5個危險因素中存在3個 BP 130 85mmHg HDL C降低 TG升高 空腹血糖升高 腹型肥胖 表明存在代謝綜合征 高血壓 查找亞臨床靶器官損害 蛋白尿 左室肥厚 查找亞臨床器官損害心臟 ECG LVH 心肌 勞損 缺血和心律失常超聲心動圖 推薦作為LVH更敏感的檢查方法 向心性肥厚預后最差 舒張功能 左房大小 查找亞臨床器官損害血管 顱外頸動脈超聲掃描 血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化頸 股動脈搏波速 PWV 12m s 大動脈硬度 老年ISH 踝 肱指數(shù) ABI 0 9提示外周動脈疾病 慢性腎臟疾病和心血管事件 0 40 30 20 10 2 11 3 65 11 29 21 80 36 60 60 45 59 30 44 15 29 15 GoASetal NEJM2004 事件數(shù)73108346901858088093824 腎小球濾過率估計值 ml min 1 73m2 年齡標準化后的CV事件發(fā)生率 每100人 年 心血管和腎臟病變演變圖 心 腦血管死亡 終末期心臟疾病 大腦損害 癡呆 終末期腎臟 危險因素糖尿病高血壓 內皮功能障礙 微量白蛋白尿 充血性心衰 繼發(fā)卒中 尿蛋白 大量白蛋白尿 AdaptedfromDzau Braunwald AmHeartJ1991 121 1244 心肌梗死和卒中 動脈粥樣硬化 心肌重構 LVH 心室擴張 認知功能障礙 尋找亞臨床器官損害腎臟 腎小球濾過率 由MDRD公式計算而得 需要年齡 性別 種族和血清肌酐 進行分級 肌酐清除率 Cockroft Gault公式 需要年齡 性別 體重和血清肌酐 兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害尿蛋白試紙測定 試紙檢查 的患者應采用點尿樣 spoturine 確定是否存在微量白蛋白尿 Hallanetal AmJKidneyDis2004 44 84 Cocroft16 31 查找亞臨床器官損害大腦 MRI與CT 無癥狀性腦梗死 腔隙性梗死 微小出血和白質損傷 高血壓患者中并不罕見 認知功能檢查 可能有助于鑒別老年高血壓患者初期大腦損害 靶器官損害標志物的預測價值 可用性和價格 血壓 mmHg 1 2 2 345 75歲的高血壓患者 危險高度增加 極度增加患者 SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg SBP 160mmHg而DBP較低 70mmHg 糖尿病 代謝綜合征 3個CV危險因素 1個下述亞臨床器官損害 ECG提示LVH 尤其是負荷ECG 或超聲心動圖提示LVH 尤其是向心性肥厚 超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊動脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 明確的CV或腎臟疾病 總的心血管危險分層 血壓 mmHg SBP 收縮壓 DBP 舒張壓 CV 心血管 HT 高血壓 OD 亞臨床器官損害 MS 代謝綜合征 2007ESH ESC高血壓診療 治療篇 起始降壓治療根據(jù)初始危險度 治療目標 主要目標 最大程度地降低長期心血管疾病的總體風險 需要對升高的血壓本身以及所有相關的可逆性危險因素進行治療 所有高血壓患者應至少降至140 90mmHg以下 如能耐受 還應降至更低 糖尿病和高危 極高?；颊?如有相關臨床疾病 卒中 心肌梗死 腎功能不全 蛋白尿 的患者 目標血壓應至少降至130 80mmHg以下 改變生活方式 改變生活方式可降低血壓或心血管風險 廣泛認可 戒煙減重 及維持體重 減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入 減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對生活方式措施的長期依從性低 加之降壓療效也有很大差異 因此應對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪 以期在必要時及時開始藥物治療 降壓藥物的選擇 強調首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時 因為為使血壓降至目標水平 大多數(shù)患者需應用2種或更多種的藥物 然而有研究證實 在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物 CCB代謝綜合征或糖尿病高危患者不應使用 阻滯劑 尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用 降壓藥物的選擇 降壓作用應持續(xù)24小時 可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認 最好選擇1天服用1次 降壓作用持續(xù)24小時的藥物 因為患者對這種簡單治療的依從性較好 應繼續(xù)關注藥物的副作用 因為副作用是無依從性的首要原因 就副作用而言 尤其對不同的患者 各種藥物均不相同 降壓治療 2003年 2007年首選藥物 亞臨床器官損害LVHACEI ARB CCB無癥狀動脈粥樣硬化CCB ACEI微量白蛋白尿ACEI ARB腎功不全ACEI ARB臨床情況ISH 老年人 利尿劑 CCB代謝綜合征ACEI ARB CCB糖尿病ACEI ARB妊娠CCB 甲基多巴 BB黑人利尿劑 CCB青光眼BBACEI誘發(fā)的咳嗽ARB 臨床事件卒中病史任何一種降壓藥物心梗病史BB ACEI ARB心絞痛BB CCB心衰利尿劑 BB ACEI ARB 醛固酮拮抗劑房顫復發(fā) 預防ARB ACEI永久性BB 非二氫吡啶類鈣拮抗劑快速型心律失常BBESRD 蛋白尿ACEI ARB 袢利尿劑外周動脈疾病CCB 降壓治療 2003年 2007年首選藥物 各種降壓藥物的適應證之比較 各種降壓藥物的適應證之比較 降壓藥物的絕對和相對禁忌證 腎衰高鉀血癥 妊娠高鉀血癥雙側腎動脈狹窄 妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側腎動脈狹窄 房室傳導阻滯 2度或3度 心衰 快速型心律失常心衰 外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病 哮喘房室傳導阻滯 2度或3度 代謝綜合征糖耐量異常妊娠 痛風 20 15 10 5 0 利尿劑 阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑AT1受體阻滯劑 薈萃分析 KlingbeilA SchmiederRE AmJMed 2003 115 41 6 左室質量降低 X 95 CI 原發(fā)性高血壓中LVM的降低 單藥治療與聯(lián)合治療 任何單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平 大多數(shù)患者須用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平 起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療 均為低劑量 隨后根據(jù)必要增加藥物劑量或藥物種類對于血壓輕度升高 總體心血管風險偏 低或中等 者 可選擇單藥起始治療對于最初血壓為2 3級 或總體心血管風險 高或極高 者 最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合作為起始治療 單藥治療與聯(lián)合治療 固定聯(lián)用2種藥物可簡化治療 提高依從性 若聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制 則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物 無并發(fā)癥高血壓患者和老年人 通常應逐漸降壓 而高危高血壓患者 應將血壓快速降至目標水平 起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調整劑量 不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥 實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥 方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益 小結 高度重視危險因素 強調應根據(jù)血壓和危險因素進行高血壓危險度分層治療方案應根據(jù)初始危險度確定 強調聯(lián)合治療及方案優(yōu)化明確高血壓治療的閾值和目標值明確降壓藥物的降壓作用最重要 降壓藥物降壓外益處遠小于其降壓本身帶來的好處 提出利尿劑和 阻滯劑的心血管危害 Thankyou 血壓降低 血壓或藥物 SeverPSetal Circulation2006 113 2754 2774 根據(jù)前瞻性觀察研究的匯總結果得出5種血壓類型人群發(fā)生卒中 843次事件 和CHD 4856次事件 的相對風險 4 00 2 00 1 00 0 50 0 25 4 00 2 00 1 00 0 50 0 25 卒