骨科檢查ppt課件.ppt

1 第一節(jié)檢查方法 一 X線檢查 一 X線平片 1 任何部位 都要用正側(cè)位 某些部位還要用斜位 軸位和切線位等 2 應(yīng)包括周圍軟組織 四肢長(zhǎng)骨應(yīng)包括鄰近的關(guān)節(jié)以便定位 3 兩側(cè)對(duì)稱的關(guān)節(jié) 必要時(shí)還應(yīng)加拍對(duì)側(cè) 以便對(duì)照 發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶 二 血管造影 多用于四肢動(dòng)脈 主要用于血管疾病的診斷和良 惡性腫瘤的鑒別 2 二 CT檢查主要用于X線診斷有困難時(shí) 或用于軟組織和解剖比較復(fù)雜的部位 一 平掃一般行橫斷面 層厚根據(jù)病變的部位和性質(zhì)而決定 一般采用5mm 或10mm 二 增強(qiáng)掃描常用來確定病變的范圍和性質(zhì)有較大的幫助 常表現(xiàn)為 有無強(qiáng)化 強(qiáng)化的程度和有無壞死 3 三 MRI檢查能夠很好地顯示正常軟組織如 脂肪 肌肉 骨腱 韌帶 軟骨和骨髓以及病變?nèi)?腫塊 壞死 出血和水腫等 一般說來 不MRI檢查不作為首選 應(yīng)在X線平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行 正確地評(píng)價(jià)和應(yīng)用X線 CT和MRI的檢查 對(duì)診斷骨關(guān)節(jié)疾病是有十分重要的意義 一 平掃一般而言 對(duì)任何一個(gè)部位都應(yīng)包括T1和T2在內(nèi)的兩個(gè)不同方向的切面檢查 二 增強(qiáng)掃描其目的和意義同CT增強(qiáng)掃描 據(jù)此可以了解病變的血液的灌注 有助于對(duì)病變性質(zhì)的判定 4 正常骨骼系統(tǒng)的X線表現(xiàn) 1 骨的結(jié)構(gòu)和發(fā)育 1 骨的結(jié)構(gòu) 松質(zhì)骨 由多數(shù)骨小梁組成 互相交叉成海綿狀排列 骨小間充滿了骨髓 密質(zhì)骨 主要由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成 哈氏系統(tǒng)包括哈管和以哈氏管為中心的多層環(huán)形同心板層骨 結(jié)構(gòu)密實(shí) 5 2 骨的發(fā)育 包括骨化和生長(zhǎng) 骨化有二種形式 A 膜化骨如 顱蓋骨和面骨B 軟骨內(nèi)化骨如 軀干骨和四肢骨骨的生長(zhǎng) 在骨化的同時(shí)進(jìn)行成骨和破骨 保持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡 使骨進(jìn)行增粗和增長(zhǎng) 6 2 長(zhǎng)骨 1 小兒骨骼的特點(diǎn) 1 骨干 管狀骨周圍由密質(zhì)骨含鈣多 密度高而均勻且中間厚而端薄 2 干骺端 粗大 由骨小梁交織成網(wǎng)狀 頂端為一橫行的薄層致密的先驅(qū)鈣化帶 3 骺板 居骺和干骺端辶間 X線片上稱辶為透亮的骺線 4 骺 為長(zhǎng)骨末發(fā)育的骨端 X線片上不顯影 7 2 骨齡定義 每個(gè)骨骼的骺軟骨內(nèi)二次骨化中心出現(xiàn)和骺與骺端結(jié)合時(shí)的年齡 檢查的意義 1 檢查骨的發(fā)育情況 2 判斷某些內(nèi)分泌疾病有一定的價(jià)值 8 二 骨骼系統(tǒng)的基本病變 一 骨質(zhì)密度減低 1 骨質(zhì)疏松 是指單位體積內(nèi)正常骨組織減少 亦就是說 有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)成比例地減少 X線表現(xiàn) 骨質(zhì)密度減低 骨小梁變細(xì) 減少 骨間隙增寬 骨皮質(zhì)變薄甚至出現(xiàn)分層和囊變和骨折 骨質(zhì)疏松類型 廣泛性骨質(zhì)疏松如 老年 絕經(jīng)后的婦女 營(yíng)養(yǎng) 代謝和內(nèi)分泌性疾病等 局限性骨質(zhì)疏松如 感染 腫瘤和骨折后繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等 9 2 骨質(zhì)軟化 是指單位體積內(nèi)有機(jī)成分正常 而礦物質(zhì)減少 X線表現(xiàn) 骨密度減低 骨小梁變細(xì) 模糊 骨間隙增寬 骨皮質(zhì)變薄 承重骨常出現(xiàn)變形 同時(shí)還可見假骨折線 表現(xiàn)為寬約1 2mm的光滑透亮線 與骨皮質(zhì)垂直 好發(fā)于恥骨肢 肱骨 股骨上段和脛骨等 病因 VitD缺泛所致的佝僂病及其它一些代謝性疾病等 10 3 骨質(zhì)破壞 是指正常骨組織被病理性骨組織所取代而造成的骨組織消失 骨質(zhì)破壞方式 A 囊狀破壞B 膨脹性破壞C 溶骨性破壞X線表現(xiàn) 骨質(zhì)密度局限性減低 骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損 骨皮質(zhì)呈篩孔狀或蟲蝕狀骨質(zhì)缺損 病因 常見于炎癥 肉芽腫 腫瘤 或腫瘤樣病變等 骨質(zhì)破壞是骨骼疾病的重要X線征象 觀察破壞區(qū)的部位 數(shù)目 大小 形態(tài) 邊界鄰近骨質(zhì) 骨膜和軟組織的反應(yīng)等 綜合分析 對(duì)病因診斷有較大的幫助 多見良性腫瘤 多見惡性腫瘤 11 二 骨質(zhì)密度增高1 骨質(zhì)增生硬化 是指一定單位體積內(nèi)骨量的增多 X線表現(xiàn) 骨質(zhì)密度的增高 伴或不伴有骨骼的增大 骨小梁的增多 增粗 密集 骨皮質(zhì)增厚 致密 甚至于髓腔變窄或消失 病因 局限性的增生多數(shù)為慢性炎癥 外傷 和某些原發(fā)性骨腫瘤 如 骨肉瘤 成骨性轉(zhuǎn)移瘤 少數(shù)為普通性的骨質(zhì)增生硬化 見于某些內(nèi)分泌代謝性疾病如 甲旁低和中毒性疾病如 氟中毒 12 2 骨膜增生又稱骨膜反應(yīng)是因骨膜成骨細(xì)胞層受炎癥 出血 腫瘤等刺激所引起的骨質(zhì)增加 正常骨膜是不顯影的 一旦出現(xiàn)應(yīng)視為病理變化 X線表現(xiàn) 可見與骨皮質(zhì)平行的細(xì)線狀致密影 同骨皮質(zhì)間可見一寬約1 1mm透亮間隙 其形態(tài)各異如 線狀 花邊狀 層狀 日光狀或放射狀等 病因 多見于炎癥 腫瘤 外傷和骨膜下出血等 13 3 骨質(zhì)壞死 是指骨組織局限性供血中斷 代謝停止 壞死的骨質(zhì)稱為 死骨 X線表現(xiàn) 骨質(zhì)局限性密度增高 其原因有二 一是死骨表面有新生骨的形成 骨小梁增粗 為絕對(duì)密度增高 二是死骨周圍骨質(zhì)吸收 或在肉芽 膿胞包繞襯托下形成相對(duì)性的骨質(zhì)密度增高 多見于 慢性化膿性骨髓炎 骨缺血壞死和外傷骨折后等 14 4 骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化 原發(fā)于軟骨內(nèi)類腫瘤 骨梗死 關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤退變而出現(xiàn)鈣化 X線表現(xiàn)為顆粒狀或小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)的致密影 對(duì)于軟骨類腫瘤的鈣化 良性 表現(xiàn)為三均一 即形態(tài)完整 密度均勻 境界清楚 惡性 表現(xiàn)為三不均一 即形態(tài)不完整 密度不均勻 境界不清楚 15 此外 骨骼的基本病變還有礦物質(zhì)沉積 骨骼變形和周圍軟組織的改變等 注意 掌握正常骨骼的X線解剖和熟悉骨骼的基本病變是影像學(xué)對(duì)骨骼系統(tǒng)病變進(jìn)行診斷的關(guān)健 必須認(rèn)真地學(xué)好并理解骨骼的基本病變的每一個(gè)概念和X線征象 16 骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 一 骨折 一 定義 是指骨小梁 骨皮質(zhì)和骨軟骨的連續(xù)性的中斷 二 骨折線的基本X線征象 1 骨折線多為一條低密度的透亮線 少數(shù)為一高密線 2 骨折斷端呈鋸狀 無硬化邊 3 骨折線走行僵直 17 三 骨折的類型 根據(jù)骨折的和度分 A 完全性骨折B 不完全性骨折根據(jù)骨折線走行分 A 線形骨折B 星形骨折C 橫形骨折D 斜形骨折E 螺旋形骨折根據(jù)骨碎片情況分 A 撕脫性骨折B 嵌入性骨折C 粉碎性骨折 18 四 骨折的對(duì)位和對(duì)線關(guān)系 對(duì)位情況 指骨的折斷端相對(duì)情況 一般情況下 斷端相對(duì)1 2 2 3以上 認(rèn)為對(duì)位好 否則對(duì)位不良 斷端移位情況的判斷 在四肢長(zhǎng)骨以骨折近端為準(zhǔn) 借以判斷遠(yuǎn)端移位方向和程度 對(duì)線情況 骨折兩斷端的縱軸線是否平行或在同一條軸線上 若平行或重疊 則對(duì)線好 否則對(duì)線差 成角畸形 成角的方向由成角的頂點(diǎn)的方向來決定 19 五 兒童骨折的特點(diǎn) 1 骺離骨折 在兒童由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合 在外力的作用下 引起骺板損傷 骨骺與干骺端分離 即骺離骨折 X線特點(diǎn) 表現(xiàn)為骺線增寬 骺與干骺端對(duì)位異常 還可以是骺與干骺端一并撕裂 2 青枝骨折 在兒童 骨骼的柔韌性較大 外力不容易使骨質(zhì)完全斷裂 僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)發(fā)生皺折 凹陷或隆起 即青枝骨折 20 六 常見的骨折1 Colles骨折 是橈骨遠(yuǎn)端2 3cm以內(nèi)的不同類型的骨折 遠(yuǎn)側(cè)斷端向橈側(cè) 背側(cè)移位 向掌側(cè)成角 2 肱骨髁上骨折 多見于兒童 是指骨折線橫過喙突或鷹嘴窩 遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位 分為 伸直型 屈曲型 3 股骨頸骨折 多見于老年人 骨的折可發(fā)生股骨頭下 中部或基底部 斷端常有錯(cuò)位或嵌入 頭下骨折常引起股骨頭缺血壞死 21 骨與軟組織的感染 一 化膿性骨髓炎致病菌 多由金黃色葡萄球菌所致 感染途徑 A 血行性B 附近軟組織或關(guān)節(jié)直接延伸 C 開放骨折或火器傷 其病變涉及骨髓 骨和骨膜的化膿性炎癥 病理過程 性質(zhì) 范圍與致病菌毒力的強(qiáng)弱 患者年齡 機(jī)體抵抗力和及時(shí)治療措施等有關(guān) 22 1 急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn) 1 發(fā)病急 高熱和明顯全身中毒癥狀 2 患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛 3 局部紅 腫和壓痛 病理 細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈滯留于干骺端 因?yàn)楦慎慷?A 血供豐富 B 血管彎曲且相互吻合 C 血流緩慢 病理侵犯過程 干骺端 延髓腔漫延 使骨干受侵 范圍廣 髓內(nèi)壓 經(jīng)皮質(zhì)哈氏管 骨膜下 形成膿腫 骨外膜 與骨皮質(zhì)分離 血管栓 骨壞死 穿破皮膚 形成瘺管 23 X線表現(xiàn) 2周以內(nèi) 無骨質(zhì)破壞 主要表現(xiàn)為軟組織腫脹 其特點(diǎn) 1 軟組織密度增高 2 軟組織腫脹 是從內(nèi)到外依次腫脹 3 肌間隔模糊 消失 皮下脂肪與肌肉分界不清 4 皮下脂肪層呈條紋狀 網(wǎng)格狀影 24 2周以后 1 骨質(zhì)呈大片狀溶骨性破壞 表現(xiàn)為骨小梁破壞 中斷 消失 骨皮質(zhì)中斷 病變范圍廣 2 死骨形成 表現(xiàn)為小片狀或長(zhǎng)條狀高密影 3 骨膜增生 呈蔥皮狀 日光狀 Codmas三角形成 或花邊狀等 4 骨質(zhì)增生 表示新生骨形成 一般10天后出現(xiàn) 25 鑒別診斷 惡性腫瘤 成骨肉瘤 尤文氏肉瘤 26 2 慢性化膿性骨髓炎原因 急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí) 引流不暢或治療不徹底 骨內(nèi)留有死骨或死腔所致 1 廣泛的骨質(zhì)增生 硬化 髓腔變窄 消失 髓腔內(nèi)有死骨及死腔形成 死腔的特點(diǎn)為 呈圓形 類圓形或不規(guī)則形 邊緣光滑 清晰有明顯的硬化緣 2 骨皮質(zhì)增厚 3 骨膜增生與骨皮質(zhì)融合 使骨干增粗 變形 骨膜增生常呈花邊狀 層狀改變 4 軟組織彌漫性腫脹 27 二 骨結(jié)核骨結(jié)核是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主要的慢性病 多見于兒童和青少年 系繼發(fā)性的結(jié)核病 原發(fā)病灶在肺部 感染途徑 結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié) 停留在血管豐富的骨松質(zhì)骨內(nèi) 如 椎體 骺和干骺端或關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病 病理過程 以滲出為主 可見大量的巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞 增殖以形成多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)為特征 干酪樣壞死 常伴有不同程度的鈣化 28 臨床表現(xiàn) 病程慢而長(zhǎng) 一般以月或年計(jì)算 多為單發(fā) 局部可有腫 痛和活動(dòng)障礙 實(shí)驗(yàn)室檢查為血沉增快 X線表現(xiàn) 1 長(zhǎng)骨結(jié)核A 好發(fā)于骺和干骺端 B 骨松質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一局限性類圓形或 邊界清的骨質(zhì)疏松 破壞區(qū) C 骨質(zhì)增生硬化不明顯 D 骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見 泥沙樣 死骨 E 骨膜反應(yīng)輕 29 2 脊椎結(jié)核以腰椎多見 病變常累及上 下兩個(gè)鄰近的椎體 附件很少受累 X線征象 1 椎體骨質(zhì)疏松 溶骨性破壞 2 椎間隙變窄 甚至消失和椎體相互嵌入融合而難以分辨 3 椎體塌陷或呈楔形變 4 椎旁軟組織可形成椎旁膿腫 即 冷性膿腫 5 骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見沙粒樣死骨 骨增生不明顯 30 骨腫瘤與瘤樣病變骨腫瘤臨床上并不少見 正確地診斷對(duì)于確定治療方案和估計(jì)預(yù)后有很重要的意義 影像學(xué)檢查在骨腫瘤的診斷中占有十分重要的地位 其主要的要求是 1 判斷骨骼病變是否為腫瘤 2 若是腫瘤 是良性還是惡性 3 如果是惡性 是原發(fā)還是繼發(fā) 4 骨腫瘤組織學(xué)類型的判斷 注意 在觀察圖片時(shí) 應(yīng)注意發(fā)生的部位 數(shù)目 大小 骨質(zhì)破壞的方式 骨膜增生及周圍軟組織改變等 結(jié)合臨床病吏和實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷 31 良惡性骨腫瘤的鑒別 良性惡性 生長(zhǎng)情況慢 不侵及鄰近軟組織快 易侵及周圍但可壓迫 無轉(zhuǎn)移軟組織 有轉(zhuǎn)移骨質(zhì)破壞呈囊狀 膨脹性破壞 境呈溶骨性破壞 境界清 銳利 骨皮質(zhì)連續(xù)界不清 邊緣不整骨膜增生一般無骨膜增生多出現(xiàn)不同形式的骨膜增生 并可破壞軟組織改變多無腫脹或腫塊形成軟組織腫塊 境界不清晰 32 一 良性骨腫瘤1 骨巨細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn) 骨巨細(xì)胞瘤好于20 40歲青壯年 好發(fā)部位以股骨下端 脛骨上端多見 其次為肱骨遠(yuǎn)端 主要表現(xiàn)為局部疼痛 腫脹和壓痛 較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張 病理 腫瘤質(zhì)軟而脆 似肉芽組織 血管豐富 易出血 主要由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成 按分化程度不同 可分為 良性 生長(zhǎng)活躍和惡性 33 X線表現(xiàn) 骨端骨質(zhì)呈橫向偏心膨脹性破壞 其內(nèi)可見多房或單房影 多房性者可有細(xì)小骨嵴 可見多層骨殼 一般說來 破壞區(qū)內(nèi)沒有鈣化和骨化 無骨膜反應(yīng) 一旦破壞區(qū)骨殼不完整 出現(xiàn)軟組織腫塊提示腫瘤生長(zhǎng)活躍 若腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞骨嵴殘缺紊亂 出現(xiàn)明顯軟組織腫塊者提示惡性骨巨細(xì)胞瘤 一般腫瘤不侵犯關(guān)節(jié)軟骨 34 骨囊腫 為單發(fā)性骨的腫瘤樣變 病因不明 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青少年 多發(fā)生于長(zhǎng)骨干端 尤以股骨上端更為多見 一般無癥狀 病理 為一骨內(nèi)囊腔 囊內(nèi)含有棕色液體 外被一層纖維包膜 在骨松質(zhì)內(nèi)包膜周圍為邊緣整齊的薄層骨殼 壁包膜可見厚薄不一的纖維組織及豐富的毛細(xì)血管 還可見散在多核細(xì)胞 35 X線表現(xiàn) 表現(xiàn)為卵園形或圓形 邊界清晰的透亮區(qū) 有時(shí)呈多房狀 其內(nèi)無骨嵴 骨質(zhì)破壞呈縱向偏心囊狀破壞 無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊 一般說來 骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣骨質(zhì)增生硬化不明顯 36 骨肉瘤 為起源于間葉組織以瘤骨形成為特征的原發(fā)性惡性骨腫瘤 臨床表現(xiàn) 多見于青年 以11 20歲 男性最為多見 好發(fā)于股骨下端 脛骨上端和肱骨上端 臨床主要表現(xiàn)為局部進(jìn)行性疼痛 腫脹和功能障礙 局部可皮膚通常較熱并靜脈怒張 病變進(jìn)展快 實(shí)驗(yàn)室檢查 AKP 病理 外觀表現(xiàn)不一 多呈魚肉狀 鏡下可見明顯的間變的瘤細(xì)胞 腫瘤性骨組織信骨組織 37 骨肉瘤分型 成骨性骨肉瘤溶骨性骨肉瘤混合性骨肉瘤X線表現(xiàn) 骨質(zhì)呈不規(guī)則的溶骨發(fā)生破壞 邊界不清晰 破壞區(qū)可突破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織形成軟組織腫塊 同時(shí)可見形態(tài)不的骨膜反應(yīng)或Codmams氏三角 骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)可見腫瘤骨形成 腫瘤骨可為云絮狀 針狀 和斑塊狀致密影 腫瘤骨的形成是診斷骨肉瘤最為主要的依據(jù) 兒童時(shí)期 骺軟骨板對(duì)骨質(zhì)的破壞有一相對(duì)的屏障作用 38 CT 骨質(zhì)呈大片狀溶骨性破壞或呈蟲蝕狀骨質(zhì)缺損 骨質(zhì)增生 軟組織腫塊常偏于病骨一側(cè)或圍繞病骨生長(zhǎng) 病變區(qū)內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)可見瘤骨形成 同時(shí)可見膜增生反應(yīng)和Codmas三角征象 CT能夠更好地顯示腫瘤骨和腫瘤在髓腔漫延的范圍 39 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 是惡性骨腫瘤中最常見者 主要是經(jīng)血流轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤骨腫瘤按骨質(zhì)破壞的方式分 溶骨性骨轉(zhuǎn)移成骨性骨轉(zhuǎn)移混合性骨轉(zhuǎn)移其中如 NPC 甲狀腺癌 肺癌 乳腺癌和前列腺癌以成骨性轉(zhuǎn)移多見 40 臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性腫瘤常發(fā) 多見于胸椎 腰椎 肋骨和股骨上端 其次是骼骨 顱骨和肱骨 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)很少受累 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛 病理性骨折和截癱 血清AKP酶 血鈣 影像學(xué)表現(xiàn) 1 X線平片 血行性骨轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)可分溶骨型 成骨型和混合型 以溶骨型常見 41 溶骨型轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在長(zhǎng)骨 多在骨干或鄰近的干骺端 表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小的蟲蝕狀骨質(zhì)破壞 病變發(fā)展 破壞融合擴(kuò)大 形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū) 骨皮質(zhì)也被破壞 但一般無骨膜增生 常并發(fā)病理性骨折 發(fā)生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞 因承重而被壓變扁 但椎間隙保持完整 椎弓根多受侵蝕 破壞 成骨型轉(zhuǎn)移瘤少見 多系生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤所引起 見于前列腺癌 乳癌 肺癌或膀胱癌的轉(zhuǎn)移 病變?yōu)楦呙芏扔?居骨松質(zhì)內(nèi) 呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀 密度均勻一致 骨皮質(zhì)多完整 多發(fā)生在腰椎與骨盆 常多發(fā) 境界不清 椎體不壓縮 變扁 混合型轉(zhuǎn)移瘤 則兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變 42 2 CT CT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)較X線平片敏感 還能清楚顯示骨外局部軟組織腫塊的范圍 大小以及與鄰近臟器的關(guān)系 溶骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為松質(zhì)骨或 和 皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū) 邊緣較清楚 無硬化 常伴有不太大的軟組織腫塊 成骨型轉(zhuǎn)移為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀 片狀 棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶 一般無軟組織腫塊 少有骨膜反應(yīng) 混合型則兼有上述兩型病灶 43 關(guān)節(jié)人體關(guān)節(jié)有三種類型 不動(dòng)關(guān)節(jié) 即纖維性關(guān)節(jié)如顱縫等 微動(dòng)關(guān)節(jié) 即軟骨性關(guān)節(jié) 可有部分活動(dòng)如恥骨聯(lián)合等 能動(dòng)關(guān)節(jié) 即滑膜性關(guān)節(jié) 能自由活動(dòng) 具有關(guān)節(jié)腔 如四肢關(guān)節(jié)等 現(xiàn)以能動(dòng)關(guān)節(jié)為例講述 四肢關(guān)節(jié)包括骨端 關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨端 每個(gè)骨端的骨性關(guān)節(jié)面上覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨 表面光滑 具有較強(qiáng)彈性 在功能范圍內(nèi)滑動(dòng)自如 并能承受重力 對(duì)骨性關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)有保護(hù)作用 但關(guān)節(jié)軟骨不能再生 一旦破壞或退行性變 活動(dòng)時(shí)就產(chǎn)生摩擦 隨后為纖維組織覆蓋 關(guān)節(jié)囊由外層致密的結(jié)締組織和內(nèi)層較薄的滑膜所組成 滑膜分泌少量的關(guān)節(jié)滑液 可潤(rùn)滑和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨 同時(shí)也為關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)的主要來源 44 檢查技術(shù) X線檢查X線平片是觀察關(guān)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法 攝片要求與四肢骨骼相同 必須包括正 側(cè)兩個(gè)攝影位置 腔內(nèi)注入低密度 如氣體 或高密度 如有機(jī)碘水 的對(duì)比劑 形成人工對(duì)比的方法 即關(guān)節(jié)造影 arthmgmphy 對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行觀察 以作診斷 但自CT MRI在臨床應(yīng)用以來 由于對(duì)軟組織具有高分辨力 能直接觀察不同的關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu) 一般X線關(guān)節(jié)造影已很少使用 對(duì)關(guān)節(jié)病變的觀察 在X線平片的基礎(chǔ)上 一般應(yīng)選用MRI作進(jìn)一步檢查 45 二 CT檢查關(guān)節(jié)的CT檢查技術(shù) 原則上與骨和軟組織的CF檢查技術(shù)相似 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜 一般宜采用薄層掃描 層厚2 5mm 如擬行多平面重建或表面重建 則以1 2mm的層厚作橫斷掃描 三 MRI檢查關(guān)節(jié)的MRI檢查的基本原則和方法與骨和軟組織的MRI檢查相同 應(yīng)盡量使用表面線圈以獲得較好的信噪比 一般先作橫斷丁1WI和丁2WI 在此基礎(chǔ)上選作冠狀和矢狀掃描 必要時(shí)應(yīng)行不同方向的斜位掃描 46 關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)X線上 由于關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)囊都是軟組織密度 不能顯示 所以 相對(duì)骨端之骨性關(guān)節(jié)面間呈半透明間隙 稱之為關(guān)節(jié)間隙 jointspace 因此 X線所見關(guān)節(jié)間隙包括了關(guān)節(jié)軟骨及其間的真正微小間隙和少量滑液 兩個(gè)相對(duì)骨端的骨性關(guān)節(jié)面光滑整齊 相距勻稱 間隙清晰 寬度均勻 關(guān)節(jié)間隙的寬度因部位和年齡而異 新生兒的關(guān)節(jié)間隙 由于骨端有骺軟骨 骨化中心尚未出現(xiàn)或很小 而顯得很寬 隨著年齡增長(zhǎng) 骺逐漸增大 則間隙逐漸變窄 待骨骼發(fā)育完成 則成為成年的寬度 47 關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn)1 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 swellingofjoint 常由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血 水腫 出血和炎癥所致 X線表現(xiàn)都是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹 密度增高 難于區(qū)別病變的結(jié)構(gòu) 大量關(guān)節(jié)積液可見關(guān)節(jié)間隙增寬 常見于炎癥 外傷和出血性疾病 2 關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞 destructiono oint 是關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)為病理組織所侵犯 代替所致 其X線表現(xiàn)是當(dāng)破壞只累及關(guān)節(jié)軟骨時(shí) 僅見關(guān)節(jié)間隙變窄 在累及關(guān)節(jié)面骨質(zhì)時(shí) 則出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)的骨破壞和缺損 關(guān)節(jié)間隙變窄和骨破壞可有程度不同 嚴(yán)重時(shí)可引起關(guān)節(jié)半脫位和變形 48 3 關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)退行性變 degenerationooint 早期改變始于軟骨 為緩慢以生的軟骨變性 壞死和溶解骨板被吸收 廣泛軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄 4 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 可分為骨性強(qiáng)直和纖維性強(qiáng)直5 關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位 dislocationo oint 是組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離 錯(cuò)位 有完全脫位和半脫位兩種 49 關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)外傷常見的有關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)軟骨損傷 一 關(guān)節(jié)脫位在四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見 而膝關(guān)節(jié)少見 外傷只引起其韌帶撕裂 臨床與病理 患者外傷后關(guān)節(jié)局部腫痛 活動(dòng)功能障礙 關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂 有的還有骨折 50 影像學(xué)表現(xiàn) 1 X線平片常見的關(guān)節(jié)脫位 1 肩關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最大 肩胛盂淺 關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱 易因外傷而脫位 分為肱骨頭前脫位和后脫位兩種 以前脫位為常見 肱骨頭前脫位時(shí) 常同時(shí)向下移位 位于肩胛盂的下方 稱為盂下脫位 也可向上移位 位于喙突下方或鎖骨下方 分別稱之為喙突下或鎖骨下脫位 肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折 肱骨頭后脫位少見 只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱骨頭在肩胛盂的后方 正位易漏診 2 肘關(guān)節(jié)脫位 較常見 多因肘關(guān)節(jié)過伸引起 常為后脫位 尺骨與橈骨端同時(shí)向肱骨后方脫位 尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車 少數(shù)可為側(cè)方脫位 尺 橈骨向外側(cè)移位 肘關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)骨折 關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴(yán)重 還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷 51 二 關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)骨端的骨折常引起關(guān)節(jié)軟骨的損傷或斷裂 X線平片和C丁不能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的骨折 但如發(fā)現(xiàn)骨折線波及骨性關(guān)節(jié)面甚至骨性關(guān)節(jié)面因此而錯(cuò)位時(shí) 應(yīng)考慮合并有關(guān)節(jié)軟骨骨折 MRI可以直接顯示斷裂的關(guān)節(jié)軟骨 表現(xiàn)為低信號(hào)的關(guān)節(jié)軟骨有較高信號(hào)區(qū) 甚至關(guān)節(jié)軟骨和骨性關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)階梯狀 受損的軟骨下的骨髓腔內(nèi)可見局部的水腫和出血 如有軟骨撕脫 須通過CT關(guān)節(jié)造影或MRI方可發(fā)現(xiàn) 52 關(guān)節(jié)感染 一 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 pyogenicarthritis 是較為嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病 常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液到滑膜而發(fā)病 也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)而致 多見于承受體重的關(guān)節(jié) 如髖和膝關(guān)節(jié) 常單發(fā) 臨床與病理 患者常急性發(fā)病 局部關(guān)節(jié)有紅腫熱痛及功能障礙 并可有全身癥狀如寒戰(zhàn) 發(fā)熱及血白細(xì)胞增多等 病理見關(guān)節(jié)滑膜明顯充血及水腫 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有多量滲出液 內(nèi)含較多的纖維素及中性粒細(xì)胞 53 影像學(xué)表現(xiàn) 1 X線平片急性期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬 此時(shí)化膿病變極易破壞關(guān)節(jié)囊 韌帶而引起關(guān)節(jié)的半脫位或脫位 以嬰兒和兒童的髖關(guān)節(jié)最常見 在關(guān)節(jié)內(nèi)膿液中蛋白質(zhì)溶解酶的作用下 關(guān)節(jié)軟骨被破壞 即引起關(guān)節(jié)間隙的狹窄 由于病變進(jìn)展迅速 由于肉芽組織增生并侵及骨端 使關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生破壞 以承受體重的部分出現(xiàn)早和明顯 與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢 骨質(zhì)破壞居關(guān)節(jié)面邊緣不同 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生干骺端的骨髓炎 愈合期 骨質(zhì)破壞停止進(jìn)行 而出現(xiàn)修復(fù) 病變區(qū)骨質(zhì)增生硬化 骨質(zhì)疏松消失 如軟骨與骨質(zhì)破壞不甚明顯 則關(guān)節(jié)間隙可部分保留 并有一部分功能 嚴(yán)重時(shí)則形成骨性強(qiáng)直 2 CT可以顯示化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹 積液以及關(guān)節(jié)骨端的破壞