腫瘤基本知識(shí).ppt

腫瘤 可防可治 解放軍武漢總醫(yī)院腫瘤科章必成 主要內(nèi)容 主要內(nèi)容 腫瘤的概念 是機(jī)體在各種致瘤因素作用下 局部組織的細(xì)胞在基因水平上失掉了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控 導(dǎo)致異常增生而形成的新生物通常表現(xiàn)為局部腫塊 血液系統(tǒng)腫瘤除外 腫瘤的概念 分類 良性腫瘤 惡性腫瘤 癌或肉瘤 部位 全身各大器官 組織均可發(fā)生 牙齒 頭發(fā)除外 惡性腫瘤 癌或肉瘤 癌癥 腫瘤的發(fā)病情況和趨勢(shì) 男女惡性腫瘤發(fā)病率的TOP10 肺癌居全國(guó)男女癌癥死亡率首位 女性癌癥死亡率 男性癌癥死亡率 腫瘤的十大特征 保持促生長(zhǎng)信號(hào) 逃避抑生長(zhǎng)因子 抵抗細(xì)胞死亡 促進(jìn)血管生成 無(wú)限復(fù)制潛能 組織侵犯及轉(zhuǎn)移 細(xì)胞能量異常 避免免疫摧毀 基因組不穩(wěn)定及突變 炎癥促發(fā)腫瘤 EGFR信號(hào)抑制劑 細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑 CTLA4 PD1 PDL 1 端粒酶抑制劑 選擇性抗炎藥物 HGF c Met抑制劑 VEGF信號(hào)抑制劑 PARP抑制劑 促凋亡BH3模擬物 有氧糖酵解抑制劑 Hanahan Weinberg Cell2011 子宮肌瘤 惡性黑色素瘤 膀胱癌 骨肉瘤 胃癌 良 惡性腫瘤的區(qū)別 主要內(nèi)容 高危因素 年齡 40 50歲是癌癥的高發(fā)年齡 60歲以后是癌癥的第2個(gè)高峰 在這個(gè)年齡階段的人 應(yīng)該定期進(jìn)行防癌體檢值得引起警惕的是 現(xiàn)在多種腫瘤如肺癌 胃癌 宮頸癌 大腸癌和肝癌等均有年輕化的趨勢(shì) 高危因素 生活方式 生活節(jié)奏快 精神壓力大吸煙 有百害而無(wú)一利酗酒不良的飲食習(xí)慣 進(jìn)食不規(guī)律 營(yíng)養(yǎng)不均衡 刺激性飲料 煎炸烤的食物 泡菜 腌菜和飲食不衛(wèi)生等熬夜缺乏鍛煉 高危因素 吸煙 全世界每年新增肺癌病人60萬(wàn) 98 的肺癌病人吸過(guò)煙 吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙者高20倍吸煙導(dǎo)致的癌癥 肺癌 唇癌 口腔癌 喉癌 食管癌 胃癌 膀胱癌 胰腺癌 腎癌 乳腺癌 宮頸癌 高危因素 病史 85 的肝癌患者有乙肝或丙肝病史口腔和外陰粘膜白斑可能轉(zhuǎn)變?yōu)轺[癌宮頸糜爛可能轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌大腸多發(fā)性息肉和潰瘍性結(jié)腸炎均較易癌變慢性萎縮性胃炎和胃潰瘍是胃癌的癌前病變 高危因素 職業(yè) 職業(yè)性致癌物 無(wú)機(jī)物類 砷及化合物 石棉 滑石粉 有機(jī)物類 苯 瀝青 煙焦油等芳香胺類 聯(lián)苯胺烷化劑 芥子氣 二氯甲醚煤液化 煉焦 煉鋁 染料 橡膠 硬木家俱 靴鞋 鋼鐵造業(yè)等 高危因素 遺傳 母親或姐妹得過(guò)乳腺癌的人 患乳腺癌的危險(xiǎn)比無(wú)家族史的人要高歐美婦女最常見的乳腺癌30 有遺傳傾向中國(guó)人鼻咽癌發(fā)病率是印度的30倍 高危因素 射線 電離輻射核輻射伽瑪 紫外 紅外 微波 無(wú)線電波紫外線 陽(yáng)光中的致癌成分 生命中不能沒有陽(yáng)光 生命中也不能有太多的陽(yáng)光 高危因素 黃曲霉素 黃曲霉菌 黃曲霉菌素 肝癌的主要因素花生 玉米 高粱 小米 大米等含量較高 糧倉(cāng) 發(fā)霉食物 高危因素 病毒 HBV HCV與肝癌EBV與鼻咽癌 淋巴瘤HPV與宮頸癌HTLV與T淋巴細(xì)胞白血病HIV與肉瘤 惡性腫瘤的早期信號(hào) 乳腺 皮膚 舌或身體其他部位有可觸及的或不消的腫塊疣或黑痣明顯變化 如顏色加深 增大 癢 脫毛 滲液 潰爛 出血 持續(xù)性消化不良吞咽食物時(shí)鯁噎感 疼痛 異物感或上腹部疼痛耳鳴 聽力減退 鼻塞 鼻衄 抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血 頭痛 頸部腫塊 惡性腫瘤的早期信號(hào) 月經(jīng)期不正常的大出血 月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則的陰道出血 接觸性出血持續(xù)性嘶啞 干咳 痰中帶血不明原因的大便帶血及粘液 腹瀉和便秘交替 血尿久治不愈的傷口 潰瘍?cè)虿幻鞯妮^長(zhǎng)時(shí)間體重減輕 主要內(nèi)容 常規(guī)體檢不查癌 一是為預(yù)防癌癥所做的檢查 如一個(gè)45歲以上的乙肝患者 為了防止肝癌 應(yīng)定期做腹部B超檢查另一方面則是篩查早期癌癥 如婦女進(jìn)行宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌經(jīng)常碰到剛做過(guò)體檢又診斷腫瘤的病例 防癌體檢套餐 三大常規(guī) 包括血 大便和小便常規(guī) 常?？梢园l(fā)現(xiàn)癌癥的蛛絲馬跡 血常規(guī)異常往往是血液系統(tǒng)腫瘤的第一表現(xiàn)肝腎功能 可以反應(yīng)肝腎的功能狀況 慢性肝炎和肝硬化患者必查腫瘤標(biāo)識(shí)物 常用的有甲胎蛋白 癌胚抗原和CA125等 有間接提示作用 但不具有特異性和必然性胸片 反映肺部情況 最好正側(cè)位都拍 長(zhǎng)期吸煙者必查 防癌體檢套餐 B超 腹部B超可以反映腹部各臟器的狀況 慢性肝炎和肝硬化患者必查 盆腔B超可以了解卵巢 附件的情況胃鏡 反映食管和胃部的情況 具有不良飲食方式者必查肛門指診 是普查直腸癌的最簡(jiǎn)單方式 長(zhǎng)期便血或者大便習(xí)慣出現(xiàn)異常者必查婦科檢查 包括宮頸涂片和乳腺紅外線檢查 40歲以上的婦女每年應(yīng)該檢查1次 高端體檢 PET CT 腫瘤的早期診斷和良惡性鑒別腫瘤的精確臨床分期尋找腫瘤原發(fā)灶 早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移鑒別腫瘤治療后的復(fù)發(fā) 殘存或治療后改變?cè)u(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)腫瘤的治療效果 協(xié)助臨床制定和調(diào)整治療方案確定腫瘤的生物靶區(qū) 指導(dǎo)精確放療用于正常人群的健康檢查 可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤 主要內(nèi)容 常見的診斷方式 體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查病理學(xué)檢查 常被忽略的體格檢查 全身體檢局部檢查 腫塊的部位 腫瘤的性狀 區(qū)域淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶的檢查 腫瘤標(biāo)志物 不可不信不可全信 甲胎蛋白 肝癌 畸胎瘤 睪丸癌癌胚抗原 結(jié)腸癌 肺癌 乳腺癌 甲狀腺癌 胰腺癌糖類抗原125 卵巢癌 宮頸癌 宮體癌 子宮內(nèi)膜癌糖類抗原153 乳腺癌糖類抗原199 胰腺癌 膽囊癌糖類抗原72 4 胃癌 結(jié) 直腸癌 胰腺癌 肝癌細(xì)胞角蛋白片段19 胃癌 結(jié) 直腸癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶 小細(xì)胞肺癌 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤前列腺特異抗原 前列腺癌 聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)檢查 X線CT320CTMRI超聲PET CT骨掃描 內(nèi)窺鏡無(wú)所不及 胃鏡腸鏡纖維支氣管鏡鼻咽鏡陰道鏡胸腔鏡腹腔鏡 病理學(xué)檢查才是金標(biāo)準(zhǔn) 主要內(nèi)容 基本原則 原則 綜合治療 根據(jù)病人的機(jī)體狀況 腫瘤的病理類型 侵犯范圍和發(fā)展趨勢(shì) 合理 有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段 以期較大幅度地提高治愈率現(xiàn)狀 全世界每年新發(fā)病人1500萬(wàn) 5年存活率約60 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家5年存活率為68 我國(guó)5年存活率為25 腫瘤的治療手段有哪些 腫瘤學(xué) 同濟(jì)大學(xué)出版社2010年1月第一版 PP273 手術(shù) 放療 分子靶向治療 肺癌EGFR敏感突變 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼等肺癌ALK或ROS1敏感突變 克唑替尼乳腺癌HER 2過(guò)表達(dá) 赫賽汀B細(xì)胞淋巴瘤 CD20陽(yáng)性 美羅華EGFR抗體抑制劑 愛必妥抗血管生成藥物 索拉非尼 舒尼替尼 貝伐單抗 阿帕替尼等 45 1 KirkwoodJM etal CACancerJClin 2012 62 309 3352 CenterWatch FDAApprovedDrugsforOncology aboutnci overview 250 years advances 1900s AccessedMay8 20145 SteinmanRM CohnZA JExpMed 1973 137 1142 11626 NationalCancerInstitute 250YearsofAdvancesAgainstCancer 1970s www cancer gov aboutnci overview 250 years advances 1970s AccessedMay8 2014 爆發(fā)期2014 腫瘤免疫治療的歷史 并非新興的新事物 已有上百年時(shí)間 但直到2010年之后才取得療效上質(zhì)的突破 2013年12月 science將癌癥免疫治療列為年度十大科學(xué)研究突破之首 腫瘤免疫治療的分類 46 治療性疫苗2 3 強(qiáng)化免疫細(xì)胞功能1 細(xì)胞輸注2 3 抗腫瘤單克隆抗體2 3 利妥昔單抗曲妥珠單抗西妥昔單抗 過(guò)繼性細(xì)胞輸注3 如CAR T療法 調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能2 3 細(xì)胞因子1 TG40104Belagenpumatucel L5Racotumomab6DRibbles7 免疫腫瘤 I O CTLA 4抑制劑2PD 1抑制劑2PD L1抑制劑2 被動(dòng) 獲得性 靶向腫瘤 基于免疫機(jī)制抗擊腫瘤 主動(dòng)直接作用于患者自身的免疫系統(tǒng) 免疫治療 抗原依賴2 非抗原依賴2 47 腫瘤免疫反應(yīng)過(guò)程中的調(diào)節(jié)機(jī)制 針對(duì)免疫逃逸機(jī)制的治療靶點(diǎn) 腫瘤可以通過(guò)制造免疫抑制性的微環(huán)境 逃避免疫監(jiān)察 防止被免疫細(xì)胞殺傷1 2 48 疫苗 抗原修飾 免疫激活 C 免疫抑制性因子釋放1 3 B 免疫抑制性細(xì)胞聚集1 2 D T細(xì)胞檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)異常2 檢查點(diǎn)通路 T細(xì)胞活化 抑制 1 BremnesRMetal JThoracOncol 2011 6 4 824 833 2 MellmanIetal Nature 2011 480 7378 480 489 3 JacksonCMetal ClinCancerRes 2014 20 14 3651 3659 BTLA B andT lymphocyteattenuator CTLA 4 cytotoxicT lymphocyteantigen 4 GITR glucocorticoid inducedTNFRfamilyrelatedgene HVEM herpesvirusentrymediator LAG 3 lymphocyteactivationgene 3 PD 1 programmeddeath 1 TAA tumor associatedantigen VISTA V domainIgsuppressorofTcellactivation 免疫逃逸機(jī)制 治療靶點(diǎn) A 腫瘤抗原呈遞失效2 AdaptedfromPardollDM 2012 1 CTLA 4 cytotoxicT lymphocyteantigen 4 MHC majorhistocompatibilitycomplex PD 1 programmedcelldeath 1 PD L1 programmedcelldeathligand 1 TCR T cellreceptor 1 PardollDM NatRevCancer 2012 12 4 252 264 治療靶點(diǎn) CTLA 4 PD 1通路 49 AdaptedfromPardollDM 2012 1 現(xiàn)有的checkpoint抑制劑 50 PD 1 PD L1抑制劑對(duì)多種腫瘤有優(yōu)異療效 51 NSCLC 鱗癌 checkmate0571 NSCLC 腺癌 checkmate0172 腎癌 checkmate0253 霍奇金淋巴瘤 checkmate2054 頭頸鱗癌 checkmate1415 黑色素瘤 checkmate0676 1 BorghaeiH etal 2015 NEJM2 Brahmeretal 2015 NEJM3 R J Motzer etal NEnglJMed2015 373 1803 13 4 AnasYounes etal LancetOncol2016 17 1283 94 5 2016AACR373 23 34 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多個(gè)瘤種獲批適應(yīng)癥 52 1L firstline 2L secondline NSCLC non smallcelllungcancer NSQ nonsquamous PD L1 programmeddeathligand1 RCC renalcellcarcinoma R M recurrent metastatic SCCHN squamouscellcarcinomaoftheheadandneck SQ squamous 1 U S FoodandDrugAdministration http www fda gov AccessedNovember11 2016 2 EuropeanMedicinesAgency http www ema europa eu AccessedNovember11 2016 3 ONOPharmaceuticalCo Ltd pressrelease July4 2014 4 ONOPharmaceuticalCo Ltd pressrelease March23 2015 5 ONOPharmaceuticalCo Ltd pressrelease December17 2015 6 Merck pressrelease June27 2016 AccessedAugust8 2016 7 Bristol MyersSquibbCompany pressrelease November22 2016 8 Merck pressrelease December19 2016 免疫治療在不同腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用潛力 53 誤區(qū)1 腫瘤不能預(yù)防 無(wú)法治療 腫瘤發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu) 生活習(xí)慣 環(huán)境污染等密切相關(guān) 預(yù)防惡性腫瘤最重要的兩點(diǎn)是 不吸煙和合理膳食腫瘤并非不治之癥 如能做到 三早 治療效果令人滿意I期宮頸癌 乳腺癌 胃癌 食管癌和鼻咽癌的治愈率均在90 以上早期絨癌 早期睪丸精原細(xì)胞瘤的治愈率已達(dá)到或接近100 早期的微小肝癌五年治愈率已達(dá)到70 以上 誤區(qū)2 到一些非腫瘤?？浦委?許多小型醫(yī)院不具備開展腫瘤綜合治療的條件和設(shè)備 由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使也治療腫瘤一些非腫瘤專科的醫(yī)務(wù)人員腫瘤診治的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)不足 也開展放 化療腫瘤的首次治療對(duì)預(yù)后常起決定性的作用一次不規(guī)范的手術(shù)或一次設(shè)計(jì)不合理的放 化療方案 就有可能導(dǎo)致腫瘤殘留 產(chǎn)生拮抗和耐藥性 給下一次治療帶來(lái)很大的困難 甚至最終導(dǎo)致整個(gè)治療的失敗 誤區(qū)3 輕信 祖?zhèn)髅胤?或 單方 一些患者或家屬常常聽信一些流言 花大價(jià)錢去買所謂可治所有腫瘤的 祖?zhèn)髅胤?和 單方 甚至求神拜佛 以求奇跡發(fā)生這些 治癌專業(yè)戶 和 祖?zhèn)魇兰?不僅未接受過(guò)正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育 有的甚至一點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)都沒有患者到頭來(lái)經(jīng)濟(jì)拮據(jù) 病情也越 治 越復(fù)雜 使原來(lái)可根治的病變發(fā)展成為難治的晚期腫瘤 誤區(qū)4 醫(yī)生和家屬隱瞞病情 醫(yī)生不告訴患者真實(shí)病情曾被認(rèn)為是對(duì)患者的保護(hù)性措施 但這樣做的后果是患者不知道自己的病情 就不會(huì)積極配合治療 特別是會(huì)貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 很難取得最佳效果一些患者家屬因擔(dān)心患者知道病情后思想情緒受到打擊 不敢讓患者去腫瘤?？浦委?手術(shù)后也不愿進(jìn)行術(shù)后放 化療 待腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再行治療 已回天乏術(shù) 后悔晚矣 誤區(qū)5 一種中成藥能治所有腫瘤 不少患者盲目相信某一種中成藥能包治百病 其中不乏一些 健 字號(hào)的 根本無(wú)治療功效的中成保健藥物和連 健 字批號(hào)都沒有 僅有內(nèi)部制劑批號(hào)自產(chǎn)自銷的藥物 如此治療只會(huì)越治越糟保健品與藥品終究是兩個(gè)概念 中成藥也只能取輔助作用 如果想單依靠保健品或中成藥來(lái)治療腫瘤 那就是大錯(cuò)特錯(cuò)了 誤區(qū)6 將實(shí)驗(yàn)結(jié)果當(dāng)成臨床療效 各種各樣的 抗癌良藥 廣告鋪天蓋地 所謂 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 95 以上都是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 而不是臨床上患者應(yīng)用的結(jié)果人與動(dòng)物之間是存在差異的 如果所有對(duì)動(dòng)