腦室引流管的護(hù)理.PPT課件.ppt

腦室引流護(hù)理 1 護(hù)理措施 2 護(hù)理診斷 清理呼吸道無效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與攝入量不足 機(jī)體處于高代謝狀態(tài) 需要量增加有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床 局部受壓過久有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與患者長期臥床 不能自行咳痰 頭部傷口未愈合有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)有長期臥床 腸蠕動(dòng)減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)自理能力缺陷 與意識障礙有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長期臥床 肢體不能活動(dòng)有關(guān) 3 護(hù)理措施 清理呼吸道無效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)護(hù)理措施 呼吸道護(hù)理 翻身 叩背 及時(shí)吸痰 監(jiān)測血氧飽和度 定時(shí)做霧化 若痰液粘稠不易吸出 可適當(dāng)增加霧化次數(shù) 必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰 4 護(hù)理措施 體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān) 護(hù)理措施 高熱護(hù)理 采用四肢大血管冷敷 頭枕冰袋及并應(yīng)用冰毯機(jī)等物理降溫措施 體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫 5 護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與攝入量不足 機(jī)體處于高代謝狀態(tài) 需要量增加有關(guān)護(hù)理措施 加強(qiáng)營養(yǎng) 除靜脈供給營養(yǎng)外 要適時(shí)予鼻飼飲食 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 必要時(shí)給予輸人血白蛋白等 6 護(hù)理措施 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床 局部受壓過久有關(guān)護(hù)理措施 皮膚護(hù)理 每2h翻身一次 給予骨隆突處貼痊愈妥保護(hù) 給予背部護(hù)理 保持床單位干燥 整潔 無渣屑 及時(shí)處理大便 7 護(hù)理措施 有感染的危險(xiǎn) 與患者長期臥床 不能自行咳痰 頭部傷口未愈合有關(guān)護(hù)理措施 做好肺部護(hù)理 及時(shí)吸痰 侵入性操作注意無菌操作 8 護(hù)理措施 有便秘的危險(xiǎn)有長期臥床 腸蠕動(dòng)減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)護(hù)理措施 三天未解大便者 遵醫(yī)囑予灌腸 9 護(hù)理措施 自理能力缺陷 與意識障礙有關(guān)護(hù)理措施 予患者做好口腔護(hù)理 洗臉 會(huì)陰沖洗 擦澡等晨晚間護(hù)理 10 護(hù)理措施 有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長期臥床 肢體不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施 康復(fù)科定時(shí)予患者做康復(fù)鍛煉 保持肢體功能位 11 腦室引流管的護(hù)理 12 13 內(nèi)容綱要 概述 腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室 將硅膠引流管放置于腦室額角 將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出 以緩解顱內(nèi)增高的應(yīng)急性手術(shù) 是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓 排出腦室積血 降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療 14 腦室引流的部位 腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng) 脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下系的無色透明液體腦室引流管通常引流的部位為側(cè)腦室前角 額角處 因該處腦室較大 易于插管 平臥時(shí)不致于壓迫引流管 也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引流 但仰臥時(shí)易使引流管受壓 且患者不舒服 15 腦室引流適應(yīng)癥 顱內(nèi)腫瘤或炎癥導(dǎo)致腦脊液產(chǎn)生或吸收障礙 引起顱內(nèi)壓明顯增高 出現(xiàn)腦疝癥狀而不能立即手術(shù)時(shí) 可行腦室外引流作為急救措施 開顱術(shù)后 尤其是腦中線部位或后顱窩手術(shù)后 在短時(shí)間內(nèi)不能保證腦脊液循環(huán)通暢者 腦室嚴(yán)重感染時(shí) 需進(jìn)行持續(xù)引流和注入抗生素作為治療者 需較長時(shí)間測定腦室內(nèi)壓力者腦室造影 16 腦室引流的臨床意義 搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管顱內(nèi)感染經(jīng)腦室注藥沖洗顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者 可行腦室引流術(shù) 以降低顱內(nèi)壓 17 腦室引流管護(hù)理 引流速度及量的控制c 18 腦室引流的術(shù)后護(hù)理 一般病情觀察術(shù)后至少24h內(nèi)每隔30 60min細(xì)心觀察患者的意識 瞳孔 呼吸 脈搏及血壓體溫的變化并做好詳細(xì)的記錄 注意觀察患者有無惡心 嘔吐 頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀 如有異常 及時(shí)告之醫(yī)生處理 一般護(hù)理絕對臥床休息 床頭抬高15 30 以利靜脈回流 降低顱內(nèi)壓 保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通 加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 生活護(hù)理及心理護(hù)理 對于小兒 神志不清 躁動(dòng)的患者應(yīng)有專人看管 必要時(shí)使用約束帶 19 2020 1 9 20 嚴(yán)格無菌操作 防止感染 更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室 禁止在引流管上穿刺以免造成污染 嚴(yán)格無菌操作 嚴(yán)防逆行感染 搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管 防止引流液逆流 用碘酒 酒精消毒穿刺點(diǎn) 每日1次 保持病室清潔 紫外燈照射30min d 遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染 引流時(shí)間開顱術(shù)后3 4天 一般不超過7天每日定時(shí)傾倒引流液 準(zhǔn)確記錄引流量 在傾倒引流液前后要對引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒 21 腦室引流高度 換引流瓶和引流調(diào)節(jié)瓶高度時(shí)應(yīng)避免引流瓶幅度升降 以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng) 22 23 引流速度及量的控制 正常腦脊液的分泌量是0 3ml min 每24h分泌量400 500ml 在顱內(nèi)有繼發(fā)感染 出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí) 其分泌量將增加 正常腦脊液是無色 清亮 透明的 若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后 腦脊液可呈血性 但此顏色應(yīng)逐漸變淺 至清亮 若引流液的血性程度突然增高 且速度明顯加快 可能為腦室內(nèi)再出血 此刻在保持引流通暢的同時(shí) 應(yīng)盡早行CT檢查以查清病因 調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速 切忌引流過快過多 若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛 惡心 嘔吐 應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量 back 觀察引流物性狀 正常腦脊液無色透明 無沉淀術(shù)后1 2d腦脊液可略帶血性 以后轉(zhuǎn)為淡血性 如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血 或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深 并出現(xiàn)血壓波動(dòng) 則提示有腦室出血 出血量過多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁 呈毛玻璃狀或有絮狀物 并且臨床出現(xiàn)高熱 嘔吐 抽搐等癥狀時(shí) 應(yīng)馬上將腦脊液送檢back 24 保持引流管的通暢 引流管不可受壓 扭曲 打折 成角肉眼觀察在引流通暢狀況下 腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng) 波動(dòng)不明顯時(shí) 可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高 液面即可上升 解除壓迫后液面隨即下降 證明引流通暢在給患者翻身 治療及護(hù)理操作時(shí) 動(dòng)作要輕柔緩慢 夾閉并妥善固定好引流管 避免牽拉引流管 防止引流管脫落及氣體進(jìn)入 back 25 拔管護(hù)理 一般術(shù)后3 4d 腦水腫期將過 顱內(nèi)壓已逐漸降低 應(yīng)及早拔除引流管 最長不超過7d 拔管前1d 可試行夾閉引流管 以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢 顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征 意識狀態(tài)的變化 如出現(xiàn)頭痛 嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 back 26 GLASGOW昏迷評分 27 格拉斯哥昏迷評分 GlasgowComaScale 是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評分 它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者 客觀的表達(dá)患者的意識狀態(tài) 28 此表由三部分組成 即睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識障礙程度 分?jǐn)?shù)越低病情越重 正常為15分 8分以下為昏迷 3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良 29 意識水平 GCS 睜眼自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無1語言正常對答5時(shí)有混淆4詞不達(dá)意3無法理解2無語言1 運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛伸直2無反應(yīng)1GCS 8分表示昏迷提示建立人工氣道 3分預(yù)后不良 30 睜眼 31 語言 32 運(yùn)動(dòng) 33 意識水平 GCS 使用鎮(zhèn)靜和 或 肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循bestguess的原則進(jìn)行判斷評分 即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況 估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS 這當(dāng)然并不容易 且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異 但沒有更好的解決方法 兩側(cè)肢體活動(dòng)不對稱時(shí) 應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分有人工氣道的患者進(jìn)行語言評分時(shí)應(yīng)采用 見下表 34 ThankYou 35 六 腦室持續(xù)引流中的故障處理 1 防止引流管曲折 護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確 尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查 如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正 2 防止引流管阻塞 若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞 應(yīng)通知醫(yī)生檢查 必要時(shí)需更換引流導(dǎo)管 36 3 防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵 對于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得主動(dòng)合作 對于意識障礙者可用布制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束 引流管穿出