肺功能檢查的臨床應(yīng)用和意義

肺功能檢查的臨床應(yīng)用和意義一、 對(duì)肺、氣道疾病的早期診斷人體的呼吸功能有巨大的代償能力，在疾病的早期由于機(jī)體的代償作用，往往沒(méi)有臨床顯著的不適。同時(shí)，大多數(shù)的疾病其發(fā)展是緩慢進(jìn)行的，人體能夠逐漸對(duì)其適應(yīng)，也因而不易引起患者的重視。例如很多吸煙患者可能有數(shù)年、數(shù)十年甚至更長(zhǎng)的慢性咳嗽、咳痰的癥狀，雖然他們會(huì)認(rèn)識(shí)到這是吸煙引起的癥狀，但由于還沒(méi)有影響到他的生活質(zhì)量，因而常常得不到重視。引起患者對(duì)呼吸道疾病最大關(guān)注的臨床癥狀主要是氣促或稱(chēng)呼吸困難。但是呼吸困難大多數(shù)是在呼吸功能損害到一定程度后才出現(xiàn)的。又如支氣管哮喘（包括咳嗽變異型哮喘），在疾病的早期，其喘息癥狀不甚明顯，有些患者可能只是反復(fù)地出現(xiàn)咳嗽，或有咳痰、胸悶。臨床上這些患者也常常被誤診為支氣管炎。但如及時(shí)地對(duì)這些患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，了解其氣道對(duì)刺激的反應(yīng)性，如氣道反應(yīng)性明顯增高，這對(duì)支氣管哮喘的診斷可能有決定性的意義我國(guó)支氣管哮喘防治指南中也特別指出對(duì)臨床癥狀不典型的哮喘患者，可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行鑒別。肺功能檢查就是早期診斷的最重要的檢查方法之一。二、診斷病變部位臨床上對(duì)有咳嗽、氣短。呼吸困難的患者，常常輕易地做出氣管炎、哮喘等疾病的診斷，但實(shí)際病情卻并不一定如此。肺功能檢查可結(jié)合胸部X線片、胸部CT、纖維支氣管鏡、鼻咽鏡檢查等做出病位診斷。通過(guò)流量-容積曲線檢查，能夠簡(jiǎn)便快速地對(duì)是否合并有氣流受限以及氣流受限發(fā)生的病變部位加以診斷，當(dāng)流量-容積曲線的吸氣相出現(xiàn)平臺(tái)樣改變，往往提示是胸外型的上氣道阻塞，病變位于胸廓入口以上的氣道到聲門(mén)之間；而流量-容積曲線的呼氣相出現(xiàn)平臺(tái)樣改變，則提示是胸內(nèi)型的上氣道阻塞，病變位于胸廓入口以下的氣道至氣管隆嵴之間；流量-容積曲線顯示吸氣相和呼氣相的后期均出現(xiàn)流量受限，呈雙蝶型改變，則提示病變位于單側(cè)主支氣管，并導(dǎo)致該主支氣管的不完全阻塞（阻塞程度已經(jīng)超過(guò)該主支氣管橫截面的1/2）。流量-容積曲線呈呼氣相高位小平臺(tái)樣改變，但通氣功能正常，則提示病變部位可能在上呼吸道（主要是指鼻咽部）。我們?cè)谂R床上經(jīng)肺功能檢查已多次發(fā)現(xiàn)和糾正臨床誤診、漏診，當(dāng)然，在肺功能檢查提示有氣道阻塞后，需要進(jìn)一步的檢查以明確診斷。 三、鑒別呼吸困難的原因呼吸困難是一種癥狀，常常是胸肺疾病患者的一個(gè)主訴。但是引起呼吸困難的疾病卻有很多。呼吸系統(tǒng)疾病當(dāng)然是引起呼吸困難的主要疾病，但除此之外，心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、藥物中毒以及精神情感性異常都會(huì)導(dǎo)致呼吸困難的出現(xiàn)，特別是后者近年的發(fā)病率在不斷增加，其鑒別必須排除患有呼吸功能障礙的疾病。因此，肺功能檢查是鑒定呼吸困難是否因呼吸系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的重要檢查方法。運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查則對(duì)鑒別可能同時(shí)合并有心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的患者，其呼吸困難的主因是由哪個(gè)系統(tǒng)的疾病所引起有所幫助。心血管疾病主要表現(xiàn)為心血管復(fù)應(yīng)異常，而呼吸反應(yīng)異常則是呼吸系統(tǒng)疾病的主要表現(xiàn)。四、評(píng)估疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后肺功能檢查除對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的功能狀況進(jìn)行定性分析（如阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙等）外，尚可對(duì)疾病損害的程度進(jìn)行判斷。美國(guó)胸腔協(xié)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）在2005年的肺功能聯(lián)合指南中將肺通氣功能的損害依第1秒用力呼氣容積（FEV1）分為正常、輕度、中度、中重度、重度和極重度六個(gè)等級(jí)。全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（GOLD）2006將COPD分為輕、中、重和極重度四級(jí)，其主要依據(jù)也是肺通氣功能的損害程度。肺功能的損害程度與疾病的嚴(yán)重程度有明確的相關(guān)性，并且肺功能的追蹤也能反映疾病的嚴(yán)重程度。通氣功能的監(jiān)測(cè)對(duì)追蹤隨訪疾病韻發(fā)展或轉(zhuǎn)歸有很大的幫助。 五、評(píng)定藥物或其他治療方法的療效呼吸系統(tǒng)疾病的治療效果，通過(guò)癥狀的減少、氣促的改善、咳嗽的減輕、喘息的緩解等，可以做出評(píng)估。但這些指標(biāo)有些是主觀感覺(jué)、有些是定性指標(biāo)，難以量化，因此，尋找一些更加客觀公正而準(zhǔn)確的方法來(lái)評(píng)估治療的效果，進(jìn)而指導(dǎo)下一步的治療尤為重要。肺功能檢查就是一項(xiàng)客觀、準(zhǔn)確并可量化的評(píng)估方法。目前開(kāi)展的許多評(píng)估哮喘、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性病變等的臨床試驗(yàn)，肺功能檢查往往作為主要硯究指標(biāo)或重要指標(biāo)加以考察。戒煙對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展是否有防治作用？通過(guò)肺功能檢查也可給出明確的答案。慢性阻塞性肺疾病全球防治指南（GOLD）中提到，戒煙能減少COPD患者的肺功能的年遞減率，進(jìn)而延緩呼吸困難等癥狀的發(fā)生，減少并發(fā)癥，降低死亡率。六、評(píng)估肺功能對(duì)胸腹部手術(shù)的耐受力臨床上，我們常常遇到一些難題困擾，如原有明顯呼吸困難的COPD患者不幸又患上了肺部腫瘤，通過(guò)外科手術(shù)把腫瘤切除是目前治療的首要方法。但在原來(lái)呼吸困難較為明顯的情況下，他能耐受肺葉切除手術(shù)嗎？能夠回答這樣問(wèn)題的，只有通過(guò)肺功能檢查，了解其肺功能的基礎(chǔ)情況和代償能力后，才能對(duì)其對(duì)手術(shù)的耐受力和可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較準(zhǔn)確的評(píng)估。因此，肺功能檢查目前已作為胸肺外科手術(shù)術(shù)前的必要檢查項(xiàng)目，也是其他一些大型手術(shù)（如腎移植）等準(zhǔn)入項(xiàng)目的必要檢查。術(shù)前肺功能檢查對(duì)決定手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、麻醉措施，提高術(shù)后生存質(zhì)量及減少術(shù)后胸肺并發(fā)癥和死亡率均有不可替代的重要作用，是判斷手術(shù)可行性和決定手術(shù)范圍的主要依據(jù)。肺功能檢測(cè)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用1、 胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素正常肺功能取決于胸廓完整，氣道通暢，呼吸肌健全，胸廓及肺組織順應(yīng)性良好，以及肺組織血流灌注良好。外科手術(shù)是創(chuàng)傷性治療，手術(shù)操作本身及術(shù)前的麻醉、術(shù)后的傷口疼痛等，都會(huì)引起患者呼吸生理紊亂、有效肺通氣及換氣功能下降等肺功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、呼吸功能衰竭及心律失常等并發(fā)癥，而使患者在圍手術(shù)期的病死率增加。因而術(shù)前的肺功能評(píng)估非常重要，目的在于鑒別手術(shù)高危患者，根據(jù)肺功能損害程度，制定合理的手術(shù)方式和圍手術(shù)期處理方案，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，避免手術(shù)，選用其它治療手段，以減少?lài)中g(shù)期的死亡率。二、手術(shù)對(duì)肺功能的影響1、胸部手術(shù)對(duì)肺功能的影響開(kāi)胸手術(shù)破壞了胸壁風(fēng)箱式運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力平衡并使術(shù)側(cè)肺臟處于開(kāi)放性氣胸中，胸內(nèi)負(fù)壓所致的肺牽拉擴(kuò)張作用消失，引起縱隔擺動(dòng)和反常呼吸，導(dǎo)致有效通氣量減少，缺氧和二氧化碳潴留。在術(shù)側(cè)肺萎陷時(shí)，該側(cè)肺通氣量減少而血流灌注未相應(yīng)減少，通氣/血流灌注比值降低。術(shù)中損傷大血管出現(xiàn)低血壓、低血容量或出血性休克等亦影響通氣/血流灌注比值和血液攜氧能力。術(shù)中對(duì)胸壁、支氣管和肺組織的損傷造成呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；肋骨切除較多或骨折、胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過(guò)緊均可大大限制呼吸運(yùn)動(dòng)幅度。擠壓或牽拉肺組織過(guò)劇，損傷健康肺組織較多，使肺內(nèi)分泌物或腫瘤組織進(jìn)入健側(cè)肺，引起播散或增加阻塞。在肺切除手術(shù)中，為根治或避免手術(shù)并發(fā)癥常需擴(kuò)大切除范圍，致使部分有功能肺組織亦被切除。肺段切除術(shù)后VC和MVV分別下降11.2%和11.6%，肺葉切除術(shù)后VC和MVV分別下降23.1%和16.8%；并推測(cè)全肺切除對(duì)術(shù)后肺功能損害更大，使VC、MVV和血氧分壓進(jìn)一步降低。肺組織有效容量的減少，在獲得代償前，F(xiàn)VC會(huì)下降；因術(shù)后傷口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC進(jìn)一步下降。FVC的明顯下降、咳嗽乏力和分泌物潴留，可引起肺不張和肺炎等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致通氣灌流比值失衡和肺內(nèi)分流增加，產(chǎn)生低氧血癥和組織氧合水平降低。2、腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響上腹部因靠近膈肌，故手術(shù)對(duì)患者呼吸功能的影響較大，經(jīng)上腹縱切后，膈肌、胸腹壁肌肉運(yùn)動(dòng)受限，切口疼痛，腹帶包扎過(guò)緊，腹脹等限制腹部運(yùn)動(dòng)，使膈肌上升，進(jìn)而影響胸腔氣量。腹部手術(shù)后肺功能的改變主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙，一般最早發(fā)生變化的是VC明顯下降。FRC下降亦是腹部手術(shù)后特征性的呼吸功能改變之一。腹部手術(shù)后通氣量不足，導(dǎo)致肺內(nèi)氣流量減少，當(dāng)氣道內(nèi)壓力接近肺泡閉合容積時(shí)，小氣道關(guān)閉，肺泡內(nèi)氣體被吸收，肺泡完全萎陷，造成功能性肺組織減少，肺順應(yīng)性下降，通氣功能紊亂，通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，出現(xiàn)肺內(nèi)分流和低氧血癥，因而引起術(shù)后肺不張、肺炎等PPC。肝臟疾病的病人可同時(shí)存在肺功能異常，肝肺綜合癥病人肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流可引起低氧血癥。某些門(mén)脈高壓病人同時(shí)存在肺動(dòng)脈高壓。一般認(rèn)為上腹部手術(shù)后48小時(shí)血氧分壓（PaO2）下降20%30%，下腹部手術(shù)后下降5%10%。腹部手術(shù)后換氣功能改變多繼發(fā)于術(shù)后肺不張、肺炎等肺并發(fā)癥。3、其它影響麻醉：在手術(shù)過(guò)程中亞麻醉劑量或鎮(zhèn)痛劑量的麻醉對(duì)患者無(wú)明顯通氣抑制作用。隨著病人意識(shí)消失，開(kāi)始出現(xiàn)呼吸抑制，其程度因藥物種類(lèi)和劑量而不同。麻醉期間，病人全部或部分喪失知覺(jué)，肌肉松弛張力低，因體位改變（臥位）限制了胸廓或膈肌活動(dòng)，并使肺內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致胸廓和肺的順應(yīng)性降低，影響術(shù)后肺功能。硬膜外神經(jīng)阻滯雖胸壁止痛效果較滿意，但雙側(cè)胸脊神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)受不同程度的阻滯，病人呼吸肌張力減退，難以維持有效通氣量。全麻操作中亦有多個(gè)環(huán)節(jié)影響肺功能，如機(jī)械死腔、裝置中管道的彈性、氣管內(nèi)插管的內(nèi)徑和氣流阻力，以及呼吸道分泌物排出受限等均可使通氣功能發(fā)生障礙，氣體交換異常。在術(shù)后早期，可因術(shù)前或麻醉時(shí)鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥劑量過(guò)大，繼續(xù)有抑制呼吸中樞作用，或麻醉后肌松劑殘余效應(yīng)，亦可降低呼吸運(yùn)動(dòng)幅度。疼痛：手術(shù)切口疼痛限制患者術(shù)后的呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，怕痛而不敢咳嗽、咯痰，致呼吸道分泌物排出受限等影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)。術(shù)后有效的止痛措施能促進(jìn)患者早期的膈肌運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰，減少了肺部感染、肺不張等PPC的發(fā)生，增加潮氣量達(dá)到改善肺功能的作用。三、肺功能對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用1、術(shù)前肺功能評(píng)估的研究概況多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為術(shù)前心肺功能檢查是可以用來(lái)預(yù)測(cè)PPC和評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受力。美國(guó)醫(yī)師大學(xué)學(xué)報(bào)推薦：長(zhǎng)期吸煙或呼吸困難的患者行心臟冠脈搭橋或上腹部手術(shù)，呼吸困難病因不明或慢性肺疾病患者行腦、頸或下腹部手術(shù)，及所有行肺切除手術(shù)的患者均應(yīng)行術(shù)前肺功能檢測(cè)。肺功能測(cè)量結(jié)果可以作為預(yù)測(cè)PPC的粗篩，常用的檢測(cè)方法有肺通氣功能、肺彌散功能、肺容量及殘氣量、運(yùn)動(dòng)心肺功能及分側(cè)肺功能等。FEV1和MVV等肺通氣功能是最早應(yīng)用于手術(shù)耐受力評(píng)估指標(biāo)，因其測(cè)定較為簡(jiǎn)便，在我國(guó)多數(shù)醫(yī)院普及，是較好的初篩檢查。它可反映氣道阻塞程度及患者的呼吸儲(chǔ)備、呼吸肌肉強(qiáng)度和動(dòng)力水平，其測(cè)量值下降預(yù)示術(shù)后更易并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆恢笔浅Ｒ?guī)術(shù)前評(píng)價(jià)的一部分，Ninan認(rèn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)血氧失飽和與PPC的發(fā)生率及病死率相關(guān)，術(shù)前PaO245mmHg者增加了PPC的發(fā)生，但單一測(cè)量值不能否定手術(shù)。術(shù)前肺彌散功能能反映患者可利用的肺泡膜面積、厚度及肺毛細(xì)血管容積，其測(cè)量值明顯下降者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)性增加。2、術(shù)前評(píng)估常用的肺功能指標(biāo)Miller提出能耐受手術(shù)的最低標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)全肺切除：FEV12LFEF2575%1.6L/s，肺葉切除：FEV11L，F(xiàn)EF2575%0.6L/s，肺段切除與肺楔形切除：FEV10.6L，F(xiàn)EF2575%0.6L/s。早期的研究資料示患者肺通氣功能達(dá)到FEV11.6L，或預(yù)計(jì)術(shù)后（-ppo）FEV11L才能考慮手術(shù)治療方案。因?yàn)椴?