分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進展.doc

分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進展 -|顧玉東 發(fā)表于 2007-9-6 11:40:00 幾個世紀以來，分娩性臂叢神經(jīng)損傷（產(chǎn)癱）被認為是上肢的一種先天性畸形。Smellie于1768年首先報告了一例分娩引起的雙側(cè)臂叢麻痹，Duchenne（1861）證實了產(chǎn)癱的分娩性起源，Erb（1875）描述了產(chǎn)癱所致最常見的臂叢上干損傷的典型表現(xiàn)。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）則分別描述了全臂叢型及下干型產(chǎn)癱。Kennedy（1903）曾建議對產(chǎn)癱進行早期神經(jīng)探查及外科修復并取得一定療效，但Sever（1925）報告了1100例產(chǎn)癱的治療結(jié)果，認為經(jīng)過適當?shù)谋Ｊ刂委煟a(chǎn)癱患兒大多數(shù)可以自行恢復，再通過某些功能重建手術(shù)則可使療效進一步改善。這種以保守治療為主的觀點在產(chǎn)癱治療領(lǐng)域持續(xù)了相當長的一段時間。80年代開始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相繼采用顯微外科手術(shù)治療產(chǎn)癱，并取得令人滿意的結(jié)果。目前手術(shù)已成為治療產(chǎn)癱的主要方法之一。 一、病因與損傷機制 根據(jù)上海華山醫(yī)院資料，胎兒超重（大于4000克）、胎位異常及助產(chǎn)技術(shù)不當是分娩性臂叢損傷的三大因素。超重及胎位異常易使分娩時頸肩區(qū)受到暴力牽拉而產(chǎn)生分離作用，常為肩部卡在恥骨聯(lián)合后方而頭側(cè)屈，或臀位產(chǎn)中頭卡在骨盆內(nèi)，此時用力牽拉一側(cè)身體致臂叢損傷。 二、臨床分型與診斷 傳統(tǒng)的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根據(jù)產(chǎn)癱病理解剖特點的四型分類法取代：第一型C56損傷：表現(xiàn)為典型的Erbs麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一個月內(nèi)開始恢復，4-6個月可完全恢復。病理上多為Sunderland神經(jīng)損傷I-II型（傳導中斷或軸索斷裂）。第二型C567損傷：表現(xiàn)為肩外展、屈肘、伸腕不能。大多數(shù)病例從6周以后開始恢復，但至6-8個月時可遺留肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋內(nèi)收畸形，6歲時常有肱骨短縮2-3cm。病理上C56多為Sunderland II-III型（III型：神經(jīng)纖維斷裂）、C7多為I-II型。第三型C5678T1損傷：表現(xiàn)為全上肢癱瘓，但Horners征陰性。此型常留有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收攣縮畸形及肘關(guān)節(jié)30的屈曲畸形。病理上C56多為Sunderland IV-V(神經(jīng)束或神經(jīng)干斷裂)，C7多為III型，但C8T1累及較輕（多為I-II型），因此大多數(shù)患者手功能在1歲以后仍可恢復正常，但25%遺有垂腕畸形。第四型 C5678T1損傷伴Horners征陽性：此型C56常為斷裂，C78常為撕脫, 而T1可為不全損傷，也可存在撕脫與斷裂的各種組合。產(chǎn)癱需與以下?lián)p傷鑒別： (一) 大腦性癱瘓 簡稱腦癱。其病因包括產(chǎn)前(先天性)、產(chǎn)時(新生兒窒息及顱內(nèi)出血等)、及產(chǎn)后(外傷及疾病)因素。因助產(chǎn)技術(shù)不當導致的腦癱與產(chǎn)癱的鑒別診斷尤為重要。腦癱患兒出生時常有顱內(nèi)缺氧及出血史，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥除可表現(xiàn)為單癱外，還可表現(xiàn)為四肢癱、偏癱、截癱等，其麻痹肌群呈肌張力增高、腱反射亢進等上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn); 而產(chǎn)癱常表現(xiàn)為單側(cè)上肢受累，其癱瘓肌群呈下運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)(肌張力下降，腱反射減低)，但尚有少數(shù)患者兩者合并存在使診斷困難。 (二) 骨關(guān)節(jié)損傷 分娩時由于胎位異?；蛑a(chǎn)技術(shù)不當可造成肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨骨折、肱骨上端骨骺分離等，患兒可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。此時應(yīng)檢查是否同時有屈肘障礙。單一的肩關(guān)節(jié)活動障礙以骨關(guān)節(jié)損傷常見，合并屈肘障礙則以臂叢損傷多見。出生后二周在X片上發(fā)現(xiàn)鎖骨或肱骨上段顯示的骨痂即可明確診斷。 三、繼發(fā)性畸形 由于產(chǎn)癱的損傷機制及病程演變與成人臂叢損傷不同，患兒上肢各關(guān)節(jié)常會出現(xiàn)各種后遺癥, 嚴重影響患肢功能。因此, 后遺癥的治療是產(chǎn)癱治療的重要環(huán)節(jié)。 （一）肩關(guān)節(jié) Birch(1998)統(tǒng)計，在產(chǎn)癱的自然病程中，I型產(chǎn)癱(C56損傷)的10%、II型(C567損傷)35%、III型(C5-T1損傷)的50% 以上、以及所有IV型（C5-T1損傷伴Horner征陽性）的患兒均遺有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，其中最常見的是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮畸形。顧玉東(1999)根據(jù)產(chǎn)癱后肩外旋及外展受限的機制與程度將其分為以下三型： 1.動力型 主動肌萎縮。表現(xiàn)為三角肌、岡上、下肌等收縮無力。此型的治療原則以修復神經(jīng)功能或功能重建為主。 2.阻力型 主動肌恢復良好，但由于拮抗肌攣縮或肩關(guān)節(jié)的繼發(fā)性病變而形成阻力，導致肩外旋及外展障礙。又分下述三型： （1）肩胛下肌攣縮型：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋為主的畸形。患肢上臂處于內(nèi)旋內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)處于伸直或輕度屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)及各指處屈曲位，呈典型的“索小費”動作。肩中立位被動外旋小于正常側(cè)一半。攣縮產(chǎn)生的主要機理是肩胛下肌在接受上干支配的同時，還接受中干等的神經(jīng)支配，由于產(chǎn)癱的特點常常是中下干損傷輕于上干，故肩胛下肌的恢復總是先于僅受上干支配的外旋外展?。▽录　⑿A肌、三角肌、岡上?。┑幕謴?，這種肌力恢復的不平衡導致了肩胛下肌的攣縮。 （2）骨關(guān)節(jié)病變型：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮的進展結(jié)果是肩關(guān)節(jié)向后半脫位或全脫位，并進一步導致喙突肩峰過長、關(guān)節(jié)盂畸形(出現(xiàn)真假關(guān)節(jié)盂等)等繼發(fā)性病變。檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)中立位被動外旋嚴重受限（0），肩關(guān)節(jié)后方可觸及(半)脫位的肱骨頭。肩關(guān)節(jié)標準正位及腋窩軸位片可明確脫位的類型及關(guān)節(jié)的繼發(fā)性改變。 （3）大圓肌、背闊肌同步收縮型：表現(xiàn)為大圓肌、背闊肌與外展外旋?。ㄈ羌?、岡上下肌等）在主動肩外展時的同步收縮，從而抵消了肩外展與外旋的力量。同步收縮的診斷需采用四道程肌電圖儀：將四個刺激電極分別插入三角肌、岡下肌、大圓肌、背闊肌，囑患兒用最大力作肩外展，紀錄上述四塊肌肉的收縮幅度。正常情況下，三角肌、岡下肌收縮時，大圓肌、背闊肌應(yīng)是松弛的，反之亦然。但在同步興奮時，可發(fā)現(xiàn)在肩外展上舉時，這四塊肌肉同時有收縮波幅，甚至大圓肌、背闊肌的波幅高于外展外旋肌。同步收縮產(chǎn)生的機理可能在于嬰兒的雪旺氏細胞發(fā)育尚未成熟，故神經(jīng)再生趨化性較差，導致再生神經(jīng)的交叉支配（Cross-innervation）。這類患兒中的相當部分可伴有大圓肌及背闊肌的明顯攣縮，此時發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)呈內(nèi)收為主的畸形，被動外展患肢時可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)下部有牽制感伴下盂肱角(inferior glenoid-humeral angle)的明顯縮?。ㄉ踔林挥?0，而正常時該角度至少150）。阻力型的治療原則以去除阻力、功能重建為主。 3、混合型 既有動力肌力量不足又有拮抗肌攣縮或同步收縮。此型的治療原則以去除阻力、恢復動力神經(jīng)的功能或同時行功能重建術(shù)為主。 肩關(guān)節(jié)外旋攣縮畸形臨床少見。Zancolli(1993)認為分娩時的暴力可使岡下肌小圓肌等外旋肌及相應(yīng)關(guān)節(jié)囊發(fā)生創(chuàng)傷后攣縮，并可直接造成肱骨頭向前半脫位或全脫位，而前者可加重脫位。Birch(1998)認為除肩關(guān)節(jié)后部肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮外，骨關(guān)節(jié)畸形是另一個重要的發(fā)生因素。在他一組診斷為復雜性后(半)脫位(脫位合并繼發(fā)性畸形)的病例中，在成功實施復位手術(shù)后，約一半病例喪失了肩內(nèi)旋功能。其原因是處于后傾位的肱骨頭在成功復位后成為阻擋肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的骨性因素。此外，為預防肩內(nèi)旋攣縮而長期使用外旋位支架或石膏制動也是引起肩外旋攣縮的較常見的原因，故目前預防性外旋位制動己被摒棄。肩關(guān)節(jié)外旋攣縮有時可與內(nèi)旋攣縮同時存在。 檢查發(fā)現(xiàn)患肢自然下垂時有外展傾向。主動肩外展及外旋功能通常較佳，但肩內(nèi)旋功能明顯受限：患手不能主動碰及健側(cè)肩部、腹部及背部。若將患肩被動內(nèi)旋，則出現(xiàn)明顯的翼狀肩胛，其程度可以后盂肱角(posterior glenoi-humeral angle)表示：將手置于對側(cè)肩部，肱骨縱軸與地面平行，測量肱骨與肩胛骨額狀面的夾角。正常時此角至少70，在某些攣縮病例此角甚至可減至0。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前(半)脫位等骨關(guān)節(jié)病變的證據(jù)。 (二)肘關(guān)節(jié) 肘部屈伸肌完全癱瘓很少見，其最常見的后遺癥是由于肱二頭肌與肱三頭肌肌力恢復不平衡而導致的屈曲畸形。通常為欠伸10-15，但有時可達40-60，并出現(xiàn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)畸形。前臂旋轉(zhuǎn)障礙很常見：上臂叢神經(jīng)根損傷后常由于旋后恢復不佳而出現(xiàn)旋前位畸形，全臂叢神經(jīng)根損傷時常表現(xiàn)為旋后固定畸形且同時出現(xiàn)橈骨小頭脫位。 （三）手部 手部后遺癥通常分為兩類：笫一類繼發(fā)于C567為主的損傷，主要表現(xiàn)為垂腕垂指畸形，而屈指屈腕基本正常。其中一些患兒的垂腕伴尺偏畸形乃由尺側(cè)伸腕肌向掌側(cè)滑脫引起，此時囑其伸腕，往往表現(xiàn)為更加屈腕及尺偏，故重建手術(shù)時應(yīng)將脫位的尺側(cè)伸腕肌移向橈側(cè)伸腕肌（若伸腕不佳）或拇長展肌。第二類常繼發(fā)于全臂叢神經(jīng)根損傷，其C567功能可不同程度恢復，但C8T1呈明顯功能障礙（屈指肌及手內(nèi)肌萎縮），也可表現(xiàn)為腕以下的功能全部受損。 四、治療 （一） 保守治療 從產(chǎn)癱診斷后即教會父母作患肢各關(guān)節(jié)的被動活動，有助于預防各種攣縮的發(fā)生。操作者雙手握住患兒肘部作肩關(guān)節(jié)中立位被動外旋及上舉，可預防或減輕肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮;一手將患手上舉, 另一手將翹起的肩胛骨下角向下壓，可預防或減輕大圓肌及背闊肌攣縮；一手將患手置于對側(cè)肩部，另一手將翹起的肩胛骨脊柱緣向肋骨方向推壓, 可預防或減輕肩關(guān)節(jié)外旋攣縮。上肢的其他關(guān)節(jié)也應(yīng)每天全范圍的被動活動。電刺激有促進神經(jīng)再生的作用，應(yīng)常規(guī)使用。定期的肌電圖檢查，不僅有利于對自行恢復的監(jiān)測，也有利于神經(jīng)再生。 （二） 臂叢神經(jīng)探查手術(shù) 產(chǎn)癱經(jīng)過3個月的保守治療，肩肘關(guān)節(jié)無任何功能改善，肌電圖顯示有明顯的失神經(jīng)電位，運動單位電位明顯減少；或臨床上有明顯的 Horners征（四型），肌電圖提示有節(jié)前損傷（SEP消失而SNAP保存），均有探查臂叢的指征。手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)麻醉。患兒肩部抬高，頭偏向健側(cè)。鎖骨上橫切口5cm，分離脂肪組織后切斷肩胛舌骨肌，結(jié)扎頸橫動靜脈，即可找到位于前中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)根。在鎖骨水平可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤位于C56及上干的前后股之間。切斷前斜角肌，探查C78T1根部。若下三神經(jīng)根損害明顯，則向下延長切口，鋸斷鎖骨，暴露并保護鎖骨下動脈后盡可能向近端探查游離神經(jīng)根。此時可充分暴露C8T1、下干及臂叢全部結(jié)構(gòu)。術(shù)中感覺神經(jīng)誘發(fā)電位檢查（SEP）可判斷神經(jīng)瘤近端殘留神經(jīng)根的功能狀況，以決定是否可用于神經(jīng)移植修復。對于產(chǎn)傷性神經(jīng)瘤，過去因其有電傳導的特性而多采用神經(jīng)松解術(shù)，但臨床實踐已證明其療效很不確定。目前已傾向于采用積極的治療方法，即神經(jīng)瘤切除、神經(jīng)移植修復。具體方案如下：C56斷裂：C5移植到上干后股，C6移植到上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。C56斷裂、C7撕脫：C5移植到后束，C6移植到外側(cè)束，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。C567斷裂、C8T1撕脫：C5移植到后束，C6移植到外側(cè)束，C7移植到內(nèi)側(cè)束，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；若僅剩兩個神經(jīng)根可利用，則犧牲后束而修復外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束及肩胛上神經(jīng)；若僅剩一個殘存神經(jīng)根，則將此神經(jīng)根移位到內(nèi)側(cè)束，再作副神經(jīng)及肋間神經(jīng)移位修復肩胛上神經(jīng)及外側(cè)束；若全臂叢根性撕脫傷，則行副神經(jīng)及肋間神經(jīng)移位修復肩胛上神經(jīng)及肌皮神經(jīng)，再行健側(cè)C7移位以修復正中神經(jīng)功能。上述方案可根據(jù)每個患兒的具體情況加以調(diào)整。移植神經(jīng)可取前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及橈淺神經(jīng)。通常每一神經(jīng)根需5-6股移植神經(jīng)。手術(shù)后作頭肩胸上肢石膏制動，6周后拆并開始康復訓練。 對于1歲以上的患兒，由于神經(jīng)瘤切除神經(jīng)移植修復不能保證確切效果，故對于神經(jīng)功能恢復不佳者可行多組神經(jīng)移位術(shù)，如膈神經(jīng)肌皮神經(jīng)、副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)、及健側(cè)C7神經(jīng)根移位以重建正中神經(jīng)或橈神經(jīng)功能。 手術(shù)注意事項：術(shù)后要注意呼吸道分泌物的吸除以保持其通暢；1歲以內(nèi)盡量不作膈神經(jīng)移位，以免術(shù)后因膈膨升造成肺功能受損及反復肺炎；小兒膈神經(jīng)及肋間神經(jīng)不能同時切取。 （三） 肩關(guān)節(jié)功能重建手術(shù) 1.肩胛下肌剝離術(shù) 本手術(shù)由Carlioz和Brahimi于1986年報道。適用于6個月以上保守治療無效的單純性肩胛下肌攣縮患兒。Narakas（1987）提出應(yīng)盡可能在2歲以內(nèi)施行手術(shù)。手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)麻醉。取仰臥位，患肩部抬高，上肢被動上舉180。于腋下沿肩胛骨腋緣作6cm切口，分離皮下組織，保護胸背神經(jīng)血管蒂，牽開外側(cè)的背闊肌大圓肌及內(nèi)側(cè)的前鋸肌，于肩胛骨的腋緣進入，可見肩胛下肌有一定程度的纖維化。將肩胛下肌起點處分離，電凝后切斷，使其向上退縮。應(yīng)特別注意松解上內(nèi)側(cè)的攣縮肌纖維。術(shù)中若能被動外旋肩關(guān)節(jié)達90，表示松解完全。手術(shù)后石膏制動患肢于肩內(nèi)收、外旋90、屈肘90位，6周后拆石膏功能鍛煉。 手術(shù)注意事項：在暴露肩胛下肌起點時要注意保護前鋸?。患珉蜗录伩s最重的部位往往在其內(nèi)上部，因此應(yīng)特別注意此部位的松解。目前臨床上對于該手術(shù)的療效存在爭議。Gilbert(1993)和本文作者(1997)報道的有效率分別為82%、和88%，但Birch(2000)認為該手術(shù)的遠期療效不滿意，因此建議對于單純性肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮(即無關(guān)節(jié)脫位)改作肩關(guān)節(jié)前路松解，即主要將肩胛下肌止點上1/3的腱性部分切斷(步驟見下)。 2.肩關(guān)節(jié)前路松解術(shù) 本術(shù)式原先由Fairbank(1913)提出。該手術(shù)雖能改善肩外展及外旋，但不少于一半的肩關(guān)節(jié)后(半)脫位經(jīng)前路松解復位后出現(xiàn)繼發(fā)性外旋攣縮，導致肩內(nèi)旋功能喪失，而后者的致殘性更強。因此，該手術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大的限制。Birch(2000)通過對肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮并發(fā)脫位的病理及影像學研究，發(fā)現(xiàn)導致后(半)脫位復位后繼發(fā)性外旋攣縮的根本原因是肱骨頭的后傾。據(jù)此，他對存在肱骨頭后傾的后(半)脫位患者，在行前路松解復位術(shù)的同時(或術(shù)后半年)行肱骨內(nèi)旋截骨矯形，以最大限度地保留內(nèi)旋功能，獲得了滿意的療效。目前肩關(guān)節(jié)前路松解術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征為：單純性肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮或合并喙突過長；肩胛下肌剝離術(shù)后內(nèi)旋攣縮復發(fā)；內(nèi)旋攣縮并發(fā)肩關(guān)節(jié)向后半脫位或全脫位。手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)麻醉。仰臥，肩部抬高。于三角肌胸大肌間隙作縱形切口6cm，保護頭靜脈，于喙突處向外側(cè)剝離喙肱韌帶及喙肩韌帶，向內(nèi)側(cè)剝離喙鎖韌帶及胸小肌止點，將喙突切除直至其基底部。若為單純性攣縮，則切斷肩胛下肌止點上1/3, 此時?？蓪⒓珀P(guān)節(jié)被動外旋至90。若存在半脫位或全脫位，則肩胛下肌的止點作Z字延長并盡可能保留關(guān)節(jié)囊完整，此時被動外旋可有明顯的肱骨頭復位感，即肱骨頭從假關(guān)節(jié)盂滑入真關(guān)節(jié)盂。對于存在明顯肱骨頭后傾的后(半)脫位，此時常表現(xiàn)為復位的不穩(wěn)定即很容易在肩內(nèi)旋位再脫位及繼發(fā)性的肩外旋攣縮。術(shù)中肱骨頭后傾可采用以下方法估計：肱骨頭復位至真關(guān)節(jié)盂后，檢查者一手握著肱骨頭的冠狀面，另一手的拇指及四指置于患肢的內(nèi)外上髁，估算肱骨頭與肱骨縱軸所形成的后傾夾角。正常小兒肱骨頭無后傾，若肱骨頭后傾大于30(有時可達70)，則需行肱骨內(nèi)旋截骨加以糾正以保持復位的穩(wěn)定以及肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋功能(保持內(nèi)旋40外旋80的活動弧，步驟見下述)。自身編結(jié)縫合肩胛下肌肌腱，使其延長2cm。將上述喙突為中心的外側(cè)組織瓣(喙肱韌帶及喙肩韌帶)和內(nèi)側(cè)組織瓣(喙鎖韌帶及胸小肌止點)彼此縫合。關(guān)閉切口。對于少數(shù)晚期后全脫位患兒，由于存在關(guān)節(jié)盂畸形等因素，即使施行了復位及肱骨干截骨手術(shù)也難以保持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，目前國外有進一步采用游離骨塊移植重建關(guān)節(jié)盂的后下部分以改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定的手術(shù)方法。術(shù)后患肢石膏制動位置為：肩內(nèi)收、外旋40、屈肘90、前臂旋后。約8周骨折臨床愈合后，先2周以外旋上舉鍛煉為主，后以內(nèi)旋鍛煉為主。 手術(shù)注意事項：切斷肩胛下肌止點時注意保護其下方的腋神經(jīng)；肱骨內(nèi)旋截骨角度應(yīng)準確估計，以免過度；喙突兩側(cè)組織瓣必須修復，以保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定；部分單純攣縮患兒切除過長的喙突后被動肩外旋即可明顯改善，此時無需再處理肩胛下肌止點。 3.肱骨外旋截骨矯形術(shù) Vulpius和Stoffet于1913年報道本術(shù)式。鑒于肩關(guān)節(jié)后脫位復位手術(shù)有導致肩內(nèi)旋功能喪失的可能性，故Zancolli主張對于3-4歲以后伴有后(半)脫位的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮患兒直接行肱骨外旋截骨矯形。雖然該手術(shù)并不改變肩關(guān)節(jié)的病理結(jié)構(gòu)，但仍能使肩外旋與外展同時得到改善，后者主要得益于肱二頭肌力線方向的改變。手術(shù)方法：全麻后仰臥位，切口自喙突延伸至腋窩并沿臂內(nèi)側(cè)繼續(xù)向下至上臂中段，切斷胸大肌肱骨止點處肌腱的遠側(cè)部分以充分暴露肱骨干近段。在胸大肌止點以遠、三角肌止點以近水平鋸斷肱骨，將遠端肱骨外旋至所需角度后作骨折的鋼板內(nèi)固定。理想的矯正位置為：肩外展90后能充分外旋、肩內(nèi)旋時在不引起肩胛骨上角翹起的前提下患手能容易地觸及腹壁。術(shù)后加用石膏外固定至骨折臨床愈合，行功能鍛練。 手術(shù)注意事項：旋轉(zhuǎn)角度術(shù)前術(shù)中均應(yīng)精確估計，過度矯正有發(fā)生外旋攣縮的可能。 Zancolli(1993)的一組術(shù)后資料顯示，在改善肩外旋的同時，該手術(shù)還使肩外展平均增加40。Kirkos(1998)報道22例患兒術(shù)后肩外旋及外展功能分別平均改善25 和27。 4.肩外展及外旋功能重建術(shù) 該手術(shù)適應(yīng)于動力型障礙但失去神經(jīng)修復機會者、阻力型障礙的同步收縮型、以及混合型障礙去除阻力因素后功能仍無明顯改善者。手術(shù)最佳年齡為2-5歲。 (1）單純背闊肌大圓肌移位術(shù)：該手術(shù)適應(yīng)征為肩外展外旋肌力M3以上，肩關(guān)節(jié)發(fā)育基本正常且無固定性畸形，胸大肌和肩胛下肌功能基本正常以維持肩內(nèi)旋及內(nèi)收功能。手術(shù)方法: 采用氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位。切口與肩胛骨腋緣平行，沿肩關(guān)節(jié)后緣向上，分離粘連束帶，將背闊肌充分游離于大圓肌及肩胛骨后作止點切斷。由于大圓肌常伴有同步興奮或攣縮, 因此常將其作止點切斷并縫入背闊肌腹。于三角肌中后1/3交界部縱行劈開，找到肩袖止點，將背闊肌的腱性部分通過肌下隧道縫于岡下肌止點。在外展120、充分外旋位調(diào)整張力。術(shù)后石膏制動肩關(guān)節(jié)于此位置，6周后拆除固定開始功能鍛煉。 手術(shù)注意事項：術(shù)前應(yīng)保證背闊肌有足夠肌力；背闊肌止點切斷后應(yīng)充分游離，以使其力線方向完全移向肩后；對于較小兒童因肱骨頭軟骨成份較多，此時可將背闊肌止點直接固定于肱骨頭上。 (2）背闊肌大圓肌與斜方肌組合移位術(shù): 對術(shù)前肩外展外旋肌力小于M3，則單純背闊肌大圓肌移位常常達不到理想效果，需加作斜方肌移位。該手術(shù)方法基本同成人，但小兒的斜方肌經(jīng)游離后往往無需闊筋膜移植就可直接縫到肱骨大結(jié)節(jié)嵴上。 手術(shù)注意事項：斜方肌止點與切開之骨膜縫合前先用兩根張力縫線將止點與鑿出的骨洞縫合；術(shù)后張力調(diào)節(jié)不宜過松，以上肢下垂至45為宜。 我們自1996年11月至1999年12月共施行肩外展及外旋功能重建術(shù)70例，其中34例經(jīng)一年以上隨訪(采用Gilbert肩關(guān)節(jié)功能分級法)，結(jié)果如下：34例中25例行單純背闊肌大圓肌移位者，雖肩外旋功能均有較明顯改善，但僅13例有明顯的外展功能改善，另12例肩外展進步不顯著(Gilbert分級不變)；9例行背闊肌大圓肌及斜方肌組合式移位者，8例肩外展及外旋功能均有明顯改善。結(jié)論：對于產(chǎn)癱的肩外展及外旋功能障礙者，若術(shù)前肩外展達到90以上，則可行單純背闊肌大圓肌移位術(shù); 若術(shù)前肩外展小于90，則應(yīng)行背闊肌大圓肌與斜方肌的組合移位以同時改善肩外展及外旋功能。 5. 肩關(guān)節(jié)外旋攣縮的矯治 對于保守治療無效或存在肩關(guān)節(jié)前(半)脫位(但無肱骨頭畸形)的肩外旋攣縮，Zancolli（1993）推薦行切開復位：采用肩后部切口，沿盂肱關(guān)節(jié)從肩胛岡到肩關(guān)節(jié)后緣作縱形切開，從肩胛岡上剝離三角肌起點，將攣縮的岡下肌與小圓肌的腱性部分在不同平面切斷，作交叉延長，此時作肩內(nèi)旋動作即可復位，術(shù)后內(nèi)旋位制動1月后行功能鍛練。該手術(shù)最佳年齡為1歲以內(nèi)。Zancolli 報道8例行此復位手術(shù)，療效均滿意。對于肩關(guān)節(jié)外旋攣縮合并肱骨頭畸形(常在4歲以后)或肩關(guān)節(jié)前路松解復位術(shù)后引起的繼發(fā)性外旋攣縮, 目前主張行肱骨內(nèi)旋截骨矯形術(shù)。手術(shù)方法及矯正標準同肱骨外旋截骨矯形術(shù)。 6.肩內(nèi)旋功能重建術(shù) 目前主要采用的方法是胸大肌移位術(shù)。胸大肌本身雖有內(nèi)旋功能，但尚不能單獨完成內(nèi)旋動作，必須改變力線的方向才能成為真正意義上的內(nèi)旋肌。手術(shù)適應(yīng)征：肩關(guān)節(jié)被動活動正常，無明顯外旋攣縮證據(jù)如翼狀肩胛。手術(shù)方法：采用鎖骨下臂叢探查切口并向上臂內(nèi)側(cè)延伸，暴露胸大肌止點后將其切斷并游離，將止點前移后在最大肩內(nèi)旋位置上縫至肩胛下肌止點或相應(yīng)骨面上。在此位置石膏制動1月后開始功能鍛練。Gilbert(1993)報道共行6例本手術(shù)，其中5例療效滿意。 （四）屈肘功能重建手術(shù) 屈肘功能重建術(shù)動力肌的選擇原則為：若屈肘完全喪失，則首選雙蒂背闊肌移位術(shù)，也可行胸大肌移位術(shù)；若術(shù)前有一定的屈肘功能（M2-3級），則選胸小肌移位術(shù)或屈肌群起點上移術(shù); 若肱三頭肌與肱二頭肌發(fā)生同步收縮，則行肱三頭肌前移術(shù)。所有屈肘功能重建術(shù)均在伸肘135調(diào)節(jié)張力，術(shù)后屈肘90石膏制動6周，再于屈肘位三角巾保護下活動3周，9周后作沒有限制的功能鍛煉。 1.胸小肌移位術(shù)(Lecouer1967) 沿胸大肌下緣作胸壁弧形切口，牽開胸大肌外側(cè)緣，暴露胸小肌，從第三到第五肋骨表面剝離其起點。由上臂前面切口暴露肱二頭肌，將與喙突相連的胸小肌通過腋部皮下隧道引入上臂切口，再通過移植肌腱縫于肱二頭肌腱的止點。 手術(shù)注意事項：注意保護從胸小肌上緣進入的血管神經(jīng)蒂。 2.屈肌群起點上移術(shù)（Steindler手術(shù)） 由肘后內(nèi)側(cè)切口暴露屈肌群起點，游離保護尺神經(jīng)。將屈肌群總起點連同部分肱骨骨膜從肱骨及內(nèi)上髁處剝離并向遠端游離3-4cm。將此屈肌群起點上移后固定于肱骨的前外側(cè)，尺神經(jīng)作前置。 手術(shù)注意事項：上移的屈肌群起點應(yīng)從正中神經(jīng)下方通過，否則會造成該神經(jīng)的卡壓；對較小患兒不宜帶肱骨內(nèi)上髁骨片，以免術(shù)后發(fā)生畸形。 3.肱三頭肌前移術(shù)(Bunnell1953，Carroll1970) 由上臂后正中切口暴露肱三頭肌止點，游離保護尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。將肱三頭肌止點切斷后游離至上臂下1/4交界處，再于肘前外側(cè)切口暴露肱二頭肌止點，將肱三頭肌止點通過前外側(cè)皮下隧道縫合于肱二頭肌止點處肌腱。 手術(shù)