貴陽市勞動能力鑒定申請表.xls

貴貴陽陽市市勞勞動動能能力力鑒鑒定定申申請請表表 被被鑒鑒定定人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián) 系系 電電 話話 申申 請請人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián) 系系 電電 話話 單單 位位 申申請請鑒鑒定定項(xiàng)項(xiàng)目目 簽簽字字確確認(rèn)認(rèn) 請從以下項(xiàng)目中選擇需要申請鑒定的項(xiàng)目進(jìn)行填寫 1 1 因因工工傷傷殘殘等等級級或或護(hù)護(hù)理理依依賴賴程程度度的的鑒鑒定定 2 2 停停工工留留薪薪期期確確認(rèn)認(rèn)的的鑒鑒定定 3 3 停停工工留留薪薪期期延延長長的的鑒鑒定定 4 4 輔輔助助器器具具配配置置的的鑒鑒定定 5 5 舊舊傷傷復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)的的鑒鑒定定 6 6 因因病病喪喪失失勞勞動動能能力力程程度度的的鑒鑒定定 7 7 供供養(yǎng)養(yǎng)親親屬屬喪喪失失勞勞動動能能力力程程度度的的鑒鑒定定 8 8 其其他他需需要要委委托托進(jìn)進(jìn)行行的的鑒鑒定定 貴貴陽陽市市勞勞動動能能力力鑒鑒定定委委員員會會 制制 被鑒定人 姓 名 性 別 近期一寸相片 年 齡社 保 號 身份證號參加工作時間 是否在職工傷認(rèn)定書編號 傷害部位或 疾病名稱 事故時間 診 斷 時 間 單位地址 郵 編 聯(lián)系電話 被鑒定人 家庭地址 郵 編 聯(lián)系電話 申請鑒定主要原因及傷病情況簡介 被鑒定人或直系親屬簽名 年 月 日 用人單位 或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見 簽章 年 月 日 注注 1 1 應(yīng)應(yīng)由由申申請請單單位位或或申申請請人人填填寫寫的的項(xiàng)項(xiàng)目目不不得得空空項(xiàng)項(xiàng) 因因填填寫寫錯錯誤誤而而引引發(fā)發(fā)的的相相關(guān)關(guān)法法律律責(zé)責(zé)任任 由由填填報報單單位位或或個個人人負(fù)負(fù)責(zé)責(zé) 2 2 有有用用人人單單位位的的參參保保人人員員 只只需需蓋蓋單單位位公公章章及及簽簽署署意意見見 3 3 以以個個人人身身份份參參保保人人員員只只需需社社保保經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)簽簽章章 以以下下由由貴貴陽陽市市勞勞動動能能力力鑒鑒定定委委員員會會組組織織填填寫寫 貴陽市 勞動能 力鑒定 委員會 專家鑒 定意見 傷情 穩(wěn) 停工留薪期 滿 級 項(xiàng)護(hù)理等級 項(xiàng) 職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn) 第 條 鑒定專家簽名 年 月 日 勞動能 力鑒定 委員會 結(jié) 論 經(jīng)辦人 年 月 日 備 注 貴貴陽陽市市勞勞動動能能力力鑒鑒定定須須知知 貴陽市 勞動能 力鑒定 委員會 專家鑒 定意見 傷情 穩(wěn) 停工留薪期 滿 一 申請勞動能力鑒定的用人單位 個人或其近親屬填報此表時 需用藍(lán) 色或黑色鋼筆 水性筆填寫 要求內(nèi)容真實(shí) 字跡工整 清晰 二 申請鑒定時須提供有效身份證復(fù)印件一份 相關(guān)醫(yī)療資料等 因工申 請鑒定的還須提供工傷認(rèn)定結(jié)論書原件 復(fù)印件或職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)出具的職業(yè) 病診斷證明書 診斷結(jié)論 以及按要求準(zhǔn)備的其他有關(guān)資料 三 其他需要委托申請鑒定的需提供有效委托函原件一份 四 鑒定時提供的相關(guān)材料由鑒定委員會留存 以后不提供借閱及復(fù)印 請?zhí)崆白詡湟环荼４?五 因工致殘或患職業(yè)病勞動功能障礙程度分為十個等級 最重的為一級 最輕為十級 六 因病或非因工致殘的勞動功能障礙程度分為達(dá)到完全喪失勞動能力或 未達(dá)到完全喪失勞動能力 七 勞動能力鑒定應(yīng)客觀 公正 勞動能力鑒定委員會工作人員或參加鑒 定的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生專家與當(dāng)事人有利害關(guān)系的 應(yīng)當(dāng)回避 八 因工并對鑒定結(jié)論不服的 可自收到正式結(jié)論之日起15天內(nèi)向貴州省 勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定 省勞動能力鑒定委員會所作出的鑒定為最 終鑒定 九 自勞動能力鑒定結(jié)論作出