貴陽(yáng)市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表.xls

貴貴陽(yáng)陽(yáng)市市勞勞動(dòng)動(dòng)能能力力鑒鑒定定申申請(qǐng)請(qǐng)表表 被被鑒鑒定定人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián) 系系 電電 話(huà)話(huà) 申申 請(qǐng)請(qǐng)人人姓姓名名 聯(lián)聯(lián) 系系 電電 話(huà)話(huà) 單單 位位 申申請(qǐng)請(qǐng)鑒鑒定定項(xiàng)項(xiàng)目目 簽簽字字確確認(rèn)認(rèn) 請(qǐng)從以下項(xiàng)目中選擇需要申請(qǐng)鑒定的項(xiàng)目進(jìn)行填寫(xiě) 1 1 因因工工傷傷殘殘等等級(jí)級(jí)或或護(hù)護(hù)理理依依賴(lài)賴(lài)程程度度的的鑒鑒定定 2 2 停停工工留留薪薪期期確確認(rèn)認(rèn)的的鑒鑒定定 3 3 停停工工留留薪薪期期延延長(zhǎng)長(zhǎng)的的鑒鑒定定 4 4 輔輔助助器器具具配配置置的的鑒鑒定定 5 5 舊舊傷傷復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)的的鑒鑒定定 6 6 因因病病喪喪失失勞勞動(dòng)動(dòng)能能力力程程度度的的鑒鑒定定 7 7 供供養(yǎng)養(yǎng)親親屬屬喪喪失失勞勞動(dòng)動(dòng)能能力力程程度度的的鑒鑒定定 8 8 其其他他需需要要委委托托進(jìn)進(jìn)行行的的鑒鑒定定 貴貴陽(yáng)陽(yáng)市市勞勞動(dòng)動(dòng)能能力力鑒鑒定定委委員員會(huì)會(huì) 制制 被鑒定人 姓 名 性 別 近期一寸相片 年 齡社 保 號(hào) 身份證號(hào)參加工作時(shí)間 是否在職工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào) 傷害部位或 疾病名稱(chēng) 事故時(shí)間 診 斷 時(shí) 間 單位地址 郵 編 聯(lián)系電話(huà) 被鑒定人 家庭地址 郵 編 聯(lián)系電話(huà) 申請(qǐng)鑒定主要原因及傷病情況簡(jiǎn)介 被鑒定人或直系親屬簽名 年 月 日 用人單位 或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) 簽章 年 月 日 注注 1 1 應(yīng)應(yīng)由由申申請(qǐng)請(qǐng)單單位位或或申申請(qǐng)請(qǐng)人人填填寫(xiě)寫(xiě)的的項(xiàng)項(xiàng)目目不不得得空空項(xiàng)項(xiàng) 因因填填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)錯(cuò)誤誤而而引引發(fā)發(fā)的的相相關(guān)關(guān)法法律律責(zé)責(zé)任任 由由填填報(bào)報(bào)單單位位或或個(gè)個(gè)人人負(fù)負(fù)責(zé)責(zé) 2 2 有有用用人人單單位位的的參參保保人人員員 只只需需蓋蓋單單位位公公章章及及簽簽署署意意見(jiàn)見(jiàn) 3 3 以以個(gè)個(gè)人人身身份份參參保保人人員員只只需需社社保保經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)簽簽章章 以以下下由由貴貴陽(yáng)陽(yáng)市市勞勞動(dòng)動(dòng)能能力力鑒鑒定定委委員員會(huì)會(huì)組組織織填填寫(xiě)寫(xiě) 貴陽(yáng)市 勞動(dòng)能 力鑒定 委員會(huì) 專(zhuān)家鑒 定意見(jiàn) 傷情 穩(wěn) 停工留薪期 滿(mǎn) 級(jí) 項(xiàng)護(hù)理等級(jí) 項(xiàng) 職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn) 第 條 鑒定專(zhuān)家簽名 年 月 日 勞動(dòng)能 力鑒定 委員會(huì) 結(jié) 論 經(jīng)辦人 年 月 日 備 注 貴貴陽(yáng)陽(yáng)市市勞勞動(dòng)動(dòng)能能力力鑒鑒定定須須知知 貴陽(yáng)市 勞動(dòng)能 力鑒定 委員會(huì) 專(zhuān)家鑒 定意見(jiàn) 傷情 穩(wěn) 停工留薪期 滿(mǎn) 一 申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的用人單位 個(gè)人或其近親屬填報(bào)此表時(shí) 需用藍(lán) 色或黑色鋼筆 水性筆填寫(xiě) 要求內(nèi)容真實(shí) 字跡工整 清晰 二 申請(qǐng)鑒定時(shí)須提供有效身份證復(fù)印件一份 相關(guān)醫(yī)療資料等 因工申 請(qǐng)鑒定的還須提供工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)原件 復(fù)印件或職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)出具的職業(yè) 病診斷證明書(shū) 診斷結(jié)論 以及按要求準(zhǔn)備的其他有關(guān)資料 三 其他需要委托申請(qǐng)鑒定的需提供有效委托函原件一份 四 鑒定時(shí)提供的相關(guān)材料由鑒定委員會(huì)留存 以后不提供借閱及復(fù)印 請(qǐng)?zhí)崆白詡湟环荼４?五 因工致殘或患職業(yè)病勞動(dòng)功能障礙程度分為十個(gè)等級(jí) 最重的為一級(jí) 最輕為十級(jí) 六 因病或非因工致殘的勞動(dòng)功能障礙程度分為達(dá)到完全喪失勞動(dòng)能力或 未達(dá)到完全喪失勞動(dòng)能力 七 勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)客觀 公正 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工作人員或參加鑒 定的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生專(zhuān)家與當(dāng)事人有利害關(guān)系的 應(yīng)當(dāng)回避 八 因工并對(duì)鑒定結(jié)論不服的 可自收到正式結(jié)論之日起15天內(nèi)向貴州省 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定 省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)所作出的鑒定為最 終鑒定 九 自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出