醫(yī)療事故訴訟中過(guò)失認(rèn)定

醫(yī)療事故訴訟中過(guò)失認(rèn)定 醫(yī)療事故訴訟中過(guò)失認(rèn)定 【摘 要】 醫(yī)療事故屬于醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)。醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)中醫(yī)方的過(guò)失來(lái)自于其違反了法律要求的照護(hù)義務(wù)。美國(guó)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)法從 “ 醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn) ” 已經(jīng)發(fā)展出了 “ 群體接受的標(biāo)準(zhǔn) ” ，以及在此基礎(chǔ)上的過(guò)失認(rèn)定原則。在程序上，美國(guó)的原告依賴于專家證人舉證證明醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。我國(guó)的醫(yī)療事故訴訟的過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)是 “ 醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn) ” ，存在著許多法律缺陷；程序沒(méi)有專家證人制度，但實(shí)行單一舉證責(zé)任倒置。事實(shí)上，過(guò)失的認(rèn)定上交給了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，成為了醫(yī)療事故訴訟的核心。 “ 醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn) ” 和舉證責(zé)任、醫(yī)療 事故鑒定存在很多法律上的沖突。醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療事故訴訟間的關(guān)系現(xiàn)有法律存有許多待討論的問(wèn)題；鑒定人的欠缺法律責(zé)任的規(guī)范。但現(xiàn)有達(dá)到專家輔助人和可能有的醫(yī)學(xué)專家充當(dāng)陪審員很可能有助于解決我國(guó)醫(yī)療事故訴訟中的專業(yè)問(wèn)題。【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療事故；醫(yī)療過(guò)失；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；專家輔助人【中圖分類號(hào)】 d913【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào)】 1007 9297(2005)02 0019 09identification of negligence in m edicine m alpractice lawsuit he huai-wen law school,peking university,100871【 abstract】 negligence in medical practice comes from violation of applicable standard of care such standards in con mob law of u s a have evolved from customary practice to acceptab le practice， which accommodate the need of new develop ment in clinic medicine， along with several doctrines governing establishment of negligence in malpractice as in civil proce dure plaintif-patient s export witness plays the role of estab lishment of the applicable standards of care an d the violationtherf on defendant physician s part in china， the substantive standards ale the customary ones which have several flaws， and in proceed ing， there is no such an expert， but the buen of proof of no-fauh is otherwise uniformly laid on defendan t physician s part however,as a matte of both law and fact the establishment of negligence is dependent upon verification bymedical association which is of paramount importance the customary stan dard is in man y aspects in conflict witl1 buen ofproof and verification system as to the legal relationship between such verification and the proceeding， the accountab ility there of on designated professional group who ca ty the verification， is open to debate but ancillary professional witness an d the pos sible professional assessor may shed auspicious light on professional requirement of this type of lawsuit【 key words】medical malpractice； medical error； ,verification of medical malpractice；ancilary professional witness2002 年 9 月開(kāi)始施行的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)療事故 是指 “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。 ” 在醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員過(guò)失認(rèn)定是行政和司法途徑解決糾紛的核心問(wèn)題。美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)的實(shí)體原則對(duì)我國(guó)相應(yīng)制度很有借鑒意義。但我國(guó)沒(méi)有對(duì)抗式訴訟傳統(tǒng)下的專家證人制度，而實(shí)行的鑒定制度。我國(guó)的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)本身存在著缺陷，它和醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中實(shí)行舉證責(zé)任倒置制度 以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在著很多沖突。雖然舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療事故鑒定仍舊是過(guò)失認(rèn)定的中心環(huán)節(jié)。比 照國(guó)外成熟的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)應(yīng)當(dāng)遵循的實(shí)體原則本文落腳于中國(guó)現(xiàn)有制度框架下過(guò)【作者簡(jiǎn)介 l 何懷文，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，北京大學(xué)法學(xué)院 2003 級(jí)在讀研究生。 tei： +86-10-62763089； e-mail：pkuhhwyahoo com crl 本文標(biāo)題翻譯為： “decision ofnegligence in medicine malpractice ” 基于以下理由：第一，元照英美法字典對(duì) “decision” 的注釋是： decision 是指對(duì)事實(shí)問(wèn)題有時(shí)也包括對(duì)法律問(wèn)題進(jìn)行考慮、評(píng)議后所得出的結(jié)論。它是 一種司法或準(zhǔn)司法性質(zhì)的決定，其行為主體多數(shù)情況下是法院，但也包括仲裁機(jī)關(guān)或委員會(huì)。不僅用于終局性，也包括中間的裁決 (參見(jiàn)：元照英美法字典，法律出版社， 2003， 375 頁(yè) )。第二，在我國(guó)目前的法律構(gòu)架下，醫(yī)療事故過(guò)失的認(rèn)定實(shí)際上是在醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組和法院兩個(gè)層次上，是司法或準(zhǔn)司法的性質(zhì)。本文也是在上述意義下使用 “ 認(rèn)定 ” 一詞；同時(shí)本文所指的 “ 認(rèn)定 ” 還強(qiáng)調(diào)認(rèn)定的司法或準(zhǔn)司法的過(guò)程。第三，考慮到醫(yī)療事故是我國(guó)法律特有的概念，翻譯成英語(yǔ)，較為準(zhǔn)確的是 medicalmalpractice。同時(shí)，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故不 是一個(gè)清晰的、界定良好的法律術(shù)語(yǔ)?？紤]到醫(yī)療行業(yè)是執(zhí)業(yè)性行業(yè)，以醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)作為代替概念，可能是好的選擇；另外，如果這樣， “medical malpractice” 對(duì)譯為 “ 醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán) ” 較為合適。但為了尊重實(shí)在法，本文題目仍采用 “ 醫(yī)療事故 ” 的用語(yǔ)而在文中可能出于行文方便而混用。 ( 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)。 l02 失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在訴訟程序的法律問(wèn)題以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在訴訟中的性質(zhì)。一、醫(yī)療事故中的過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故屬于過(guò)失人身傷害侵權(quán)，但是其過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)和普通人身侵權(quán)的過(guò)失標(biāo) 準(zhǔn)有很大的區(qū)別。普通人身侵權(quán)中，判斷行為人是否有過(guò)失，是理性人注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，也即一個(gè)理性人在相同情況下應(yīng)當(dāng)注意的程度。如果行為人在侵權(quán)行為發(fā)生之時(shí)，未盡到一個(gè)理性人的注意義務(wù)，因而不合理地對(duì)他人的人身構(gòu)成危險(xiǎn)，進(jìn)而損害他人的健康乃至生命，他就是有過(guò)失的。但是，醫(yī)療行為侵權(quán)的過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)卻不是傳統(tǒng)侵權(quán)法的理性人標(biāo)準(zhǔn)， 而是醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(profes sional standard)。 傳統(tǒng)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也即醫(yī)療水準(zhǔn) (medicalstandard)，是指某一臨床專業(yè)的常規(guī) (customary orusual practice)。在美國(guó)，早期這一標(biāo)準(zhǔn)還有地域性，即如果醫(yī)生醫(yī)療行為符合本地的醫(yī)療常規(guī)、習(xí)慣，就被認(rèn)為是沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的。隨著交通、信息的發(fā)展，醫(yī)生接受繼續(xù)教育和訓(xùn)練的機(jī)會(huì)的增加，地域差別的縮小，司法就不再考慮地域因素了，而適用全國(guó)一致的標(biāo)準(zhǔn)。1970 年 blair v eblen 案，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展成了 “ 執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn) ”(acceptable practice) 。法官在該案判決中說(shuō)：醫(yī)生在行醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡到其同行中合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的應(yīng)具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護(hù)義務(wù)。 執(zhí)業(yè)群 體接受的標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)生是否有過(guò)失，不在于他是否遵循了常規(guī)，而在于他的臨床醫(yī)療行為是否是合理的、稱職的，其同行是否能接受。也就說(shuō)，醫(yī)生盲目地、過(guò)錯(cuò)地遵循常規(guī)不能免責(zé)。執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)提高了對(duì)醫(yī)生的要求，但是卻緩解了醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)學(xué)發(fā)展之間的緊張關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，不斷涌現(xiàn)新技術(shù)，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式 發(fā)展。 20 世紀(jì) 70 年代，以 archie cochrane為代表的流行病學(xué)家分析大量已報(bào)道的資料發(fā)現(xiàn)，只有不足 20 的臨床診治措施后來(lái)被證明是有效的，因此，他們疾呼 “ 臨床實(shí)踐需要證據(jù) ” 。 20 世紀(jì) 90 年代，循證醫(yī)學(xué)得到發(fā)展，地位得以確立。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以國(guó)際公認(rèn)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究 (randomized controlled trial， rct)和 rct 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法 (systematic reviews， sr)及 meta一分析 (meta 一法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 2 期 )analyses)的結(jié)果作為評(píng)價(jià)某種治療的有效性和安全性的最可靠依據(jù)，進(jìn)而以此指導(dǎo)臨床醫(yī)療行為。現(xiàn)代通信技術(shù)發(fā)達(dá)循證醫(yī)學(xué)的成果很大程度上可以全球共享。在這種模式下，醫(yī)生被要求將當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患 者的價(jià)值相結(jié)合而做出臨床診療決策。 1997 年 7月經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國(guó) cochrane 中心中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)專業(yè)從此開(kāi)始。在這樣的醫(yī)學(xué)發(fā)展背景下，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)仍舊停留在醫(yī)療常規(guī)水平上，可能會(huì)給臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展增加困難。醫(yī)生采用循證醫(yī)學(xué)得到的結(jié)論而進(jìn)行臨床的診療行為往往偏離了醫(yī)療常規(guī)；由于醫(yī)學(xué)不是精確性的科學(xué) (exact science)，醫(yī)生無(wú)法保障積極的治療結(jié)果；如果出現(xiàn)不利后果，醫(yī)生可能因?yàn)槠x常規(guī)而被認(rèn)定為有過(guò)失，進(jìn)而可能承擔(dān)不當(dāng)?shù)呢?zé)任。執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)可以使這樣兢兢業(yè)業(yè)的醫(yī)生不會(huì)無(wú)辜地罹 難。我國(guó)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中確定的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是： “ 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) ”( 以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn) )。違反上述標(biāo)準(zhǔn)，“ 過(guò)失地造成患者人身?yè)p害的 ” ，構(gòu)成醫(yī)療事故。不難發(fā)現(xiàn)，上述標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)醫(yī)療事故處理辦法中的技術(shù)責(zé)任取消的情況下，對(duì)責(zé)任事故的翻版。但其實(shí)曾經(jīng)的 “ 責(zé)任事故 ” 以及今天的 “ 醫(yī)療事故 ” ，對(duì)醫(yī)方主觀過(guò)錯(cuò)的要求都是 “ 過(guò)失 ” 。也就是說(shuō)，如果違反了 “ 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) ” ，就推定其為是有過(guò)失的。這是一種可以推翻的司法推定 (rebutable iudicial notice)；醫(yī)方可以推翻以上的司法推定，證明自己雖然違反了醫(yī)療常規(guī)，但是沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，從而不再承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任。一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生。采取有充分理由的、偏離常規(guī)而具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療行為，對(duì)病人，對(duì)社會(huì)整體的健康福利都將是有益的。而一個(gè)不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生采取的遵循醫(yī)療常規(guī)的行為可能是危險(xiǎn)或無(wú)知的。archie cochrane 的流行病學(xué)資料已經(jīng)表明，醫(yī)療常規(guī)對(duì)疾病的有效性可能會(huì)是相當(dāng)局限的。在上述兩種情況下的診療行為都可能發(fā)生“ 明顯的人身傷害 ” 。如果將常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)理解為可推翻的司法推定，前者可能被證明不是醫(yī)療事故而后者卻當(dāng)然地被認(rèn)為肯定不是醫(yī)療事故。筆者認(rèn)為后一種情況是不妥的；遵守了常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，僅僅是另外一種可推翻的司法推定，應(yīng)當(dāng)允 由于醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)性 (practice)，所以筆者認(rèn)為， “professional standard” 譯為 “ 執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn) ” 較適當(dāng)。 blair v eblen， 461， s w 2d370， 373(ky 1970)： a physician isunder a duty to use that degree of care and skill which is expected of a reasonablycompetent practitioner in the sanle class to which he belongs acting in the same or similar circumstance文中為筆者意譯。 循證醫(yī)學(xué) (evidence based medicine， ebm)，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，其含義為： ” 有明確目的、正確地運(yùn)用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)結(jié)合每位病人的具體情況來(lái)指導(dǎo)治療 ” 。1992 年加拿大 mcmaster 大學(xué)的 gordon guyatt 博士提出循證醫(yī)學(xué)概念。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 l2 卷 (第 2 期 )許原告患方提出證據(jù)證明遵守常規(guī)的行為是過(guò)錯(cuò)的遵守， 而且該過(guò)錯(cuò)的遵守導(dǎo)致了損害結(jié)果的發(fā)生醫(yī)方因而應(yīng)當(dāng)承當(dāng)責(zé)任。原告患方在法律上應(yīng)當(dāng)被賦予這樣的權(quán)利。而醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定以下簡(jiǎn)稱民事證據(jù)的若干規(guī)定 )，都沒(méi)有涉及這種情況。另一方面，一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生在采取負(fù)責(zé)任但偏離常規(guī)的診療行為時(shí)，很可能是履行了告知義務(wù)。征得了患者或其法定代理人同意的。但如果事后診療效果不佳，患方可能會(huì)有異議，醫(yī)生不能因?yàn)樽鹬?了患者的知情同意權(quán) (informed consent)就當(dāng)然地免除責(zé)任。原因如下：第一，如果我們承認(rèn)醫(yī)療關(guān)系具有合同的某些性質(zhì)，在一定的情況下可以準(zhǔn)用合同法的話，則根據(jù)合同法第 53條規(guī)定，當(dāng)事人關(guān)于造成人身傷害的免責(zé)條款無(wú)效?；挤讲粌H僅因?yàn)樵谥橄峦庥酗L(fēng)險(xiǎn)的偏離常規(guī)的診療行為，就失去了對(duì)診療行為可能是執(zhí)業(yè)侵權(quán)的訴權(quán)。第二，醫(yī)生的告知，患方的同意，只能說(shuō)明醫(yī)生采取偏離常規(guī)的診療行為的決策是負(fù)責(zé)的；但診療行為實(shí)施的過(guò)程本身是否是沒(méi)有過(guò)失的，是否盡到照護(hù)義務(wù)，是需要證明的?？上У氖?，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 沒(méi)有為負(fù)責(zé)任的偏離常規(guī)的診療行為設(shè)定相應(yīng)的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為應(yīng)該給負(fù)責(zé)的醫(yī)生采取積極的、合理的醫(yī)療措施以法律的保護(hù)。給所有醫(yī)生的所有醫(yī)療行為劃定相同的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn) (多少有行政的形式主義的色彩 )，對(duì)多樣化的醫(yī)療執(zhí)業(yè)可能是很不適宜的，甚至可能在個(gè)案中顯失公正 法律應(yīng)當(dāng)為醫(yī)生負(fù)責(zé)地施行有證據(jù)證明的、可能有效的，卻偏離常規(guī)的診療行為，提供法律上的安全港，為醫(yī)學(xué)臨床診療實(shí)踐的發(fā)展留下空間。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)為偏離常規(guī)的診療行為設(shè)定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，以此保護(hù)和促進(jìn)一個(gè)真正對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療群體的發(fā)展。二、美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之訴中過(guò) 失的司法認(rèn)定程序根據(jù)美國(guó)侵權(quán)民事訴訟規(guī)則，在醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán) (medical malpractice)訴訟中，原告具有證明以下構(gòu)成要件的責(zé)任： 1醫(yī)生對(duì)其有照護(hù)義務(wù) (duty of care)； 2 醫(yī)生未達(dá)到法律確認(rèn)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn) (standard of lo3 care) ； 3原告遭受了可以補(bǔ)償?shù)膫Γ?被告醫(yī)生違背要求的照護(hù)義務(wù)是傷害的事實(shí)原因 (cause in fact)， 也是法律上的近因 (proximatecause)。原告病人方須借助其專家證人(expewitness)提供證據(jù)證明醫(yī)生對(duì)其的應(yīng) 有照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：被告醫(yī)生違背了上述義務(wù)； 以及傷害和違背義務(wù)間的因果關(guān)系。但在特殊情況下，法院可以適用 “ 事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)錯(cuò) ” 規(guī)則 (res ipsa loquitur)。 即在過(guò)失造成損害的案件中，推定被告有過(guò)失。適用“ 事實(shí)本身說(shuō)明 ” 規(guī)則要滿足以下條件： (1)造成傷害的工具或器械由被告控制或管理 (2)按照案件的環(huán)境，根據(jù)一般的經(jīng)驗(yàn)或常識(shí)，如果如果不是被告疏忽大意，事故不會(huì)發(fā)生； (3)原告所受傷害是事故造成的。被告如果要推翻此推定必須舉出相反證據(jù)。 該規(guī)則下，醫(yī)生被推定是有過(guò)失的，也即如果其舉不出反證。就認(rèn)為其 有過(guò)失。同時(shí)，原告患方可以不需專家證人，法官可以不用擔(dān)心司法參人到診療行為決定中。他僅用常識(shí) (commonsense)就可以形成心證。這表明，在美國(guó)法中，舉證責(zé)任、司法推定 (judicial notice)和過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)是靈活多樣的。法官和陪審團(tuán)都是 f-jl人，不具備醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，更不具備臨床實(shí)踐的執(zhí)業(yè)知識(shí)，他們從客觀上無(wú)法為醫(yī)生執(zhí)業(yè)設(shè)定具體標(biāo)準(zhǔn)，更無(wú)法判斷被告醫(yī)生在具體病例中是否違背了照護(hù)義務(wù)，也無(wú)法判斷義務(wù)違反和傷害之間的因果關(guān)系。因此，專家證人在訴訟中證明的 “ 照護(hù)義務(wù) ” 往往是結(jié)論性的、最終的，法官絕 大多數(shù)時(shí)候會(huì)尊重，不會(huì)否定它；從而避免外行審判 “ 內(nèi)行 ” 的尷尬和可能帶來(lái)的不公、判決的隨意性。司法之所以尊重醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是因?yàn)獒t(yī)生群體整體上是一個(gè)負(fù)責(zé)任的執(zhí)業(yè)群體，其群體接受的標(biāo)準(zhǔn)具有正當(dāng)性。這樣，醫(yī)生接受的是實(shí)踐上執(zhí)業(yè)群體的 “ 審判 ” 。另一方面，如果沒(méi)有聘請(qǐng)專家證人，原告患方就不能進(jìn)行一個(gè)控告醫(yī)生執(zhí)業(yè)侵權(quán)的訴訟。對(duì)抗式的訴訟模式，使得原告患方和被告醫(yī)方可以在法庭上充分質(zhì)證。實(shí)現(xiàn)可能的公正。在具體確定被告醫(yī)生在具體臨床病例的執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須在下述參照體系下考察： 參見(jiàn) joseph h king， jr： the law of medical malpractice， 2nd ed， st paul，minn west publishing co 1986， chapter ii， p9。 -$；tgi”duty of care” 翻譯成 “ 注意義務(wù) ” ，鑒于醫(yī)事法的特殊性，筆者認(rèn)為，較妥當(dāng)?shù)淖g文是 “ 照護(hù)義務(wù) ” 。本文在此之前論述的 “ 執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn) ” ，其實(shí)是指的醫(yī)生對(duì)病患的照護(hù)義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。 英美侵權(quán)法有的一項(xiàng)證據(jù)規(guī)則 (latin： re$；ipsa loquitur i e the thing speak for itself) 以上來(lái)自元照英美法字典，法律出版社， 2003， 1189頁(yè) l04 1 被控行為發(fā)生的時(shí)間。所謂的執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)是被告醫(yī)方行為發(fā)生之時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，而非考察之時(shí)的標(biāo)準(zhǔn) (也即禁止事后標(biāo)準(zhǔn)。以事后諸葛亮的方式做判斷 )； 2被告醫(yī)生其時(shí)的職位和執(zhí)業(yè)的地域； 3專業(yè)背景。醫(yī)學(xué)本身就可能有各種學(xué)派或體系。醫(yī)生應(yīng)該以其所屬的學(xué)派或其認(rèn)同的專業(yè)群體為考察。如果是?？漆t(yī)生，就應(yīng)該以其?？茷榭疾?； 4執(zhí)業(yè)的地域。在美國(guó)有些州，醫(yī)生執(zhí)業(yè)地域仍是考慮的因素。 “ 執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn) ” 中的 “ 執(zhí)業(yè)群體 ” 要 多大，才算一個(gè)執(zhí)業(yè)群體 ?美國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中還有所謂的 “ 負(fù)責(zé)任的少數(shù)人群體 ” 規(guī)則 (responsible minority)。醫(yī)學(xué)是非精確科學(xué)。對(duì)于一種疾病的診療，醫(yī)生往往仁者見(jiàn)仁。智者見(jiàn)智。醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)僅因?yàn)樽袷亓怂J(rèn)同的一種負(fù)責(zé)任的診療方式。而沒(méi)有遵守另外的可能的診療方式而承擔(dān)責(zé)任。因此，如果醫(yī)生遵守的是一個(gè)負(fù)責(zé)任的少數(shù)人群體的執(zhí)業(yè)方式，他就不應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是有過(guò)錯(cuò)的。另外。臨床診療具有相當(dāng)?shù)牟淮_定性，我們不能要求醫(yī)生永不犯錯(cuò)。醫(yī)生如果是盡到了法律要求對(duì)患者的注意和照護(hù)就不能因?yàn)槭潞笞C明是錯(cuò)誤的診療舉措而承擔(dān) 責(zé)任。醫(yī)生不是上帝，也就不能全知全能，是人就可能出錯(cuò)。就不能保證診療措施的結(jié)果。何況在臨床工作中。醫(yī)生往往有超時(shí)工作，特別是外科醫(yī)生。比如。一場(chǎng)傷亡人數(shù)很多的事故后的急救。對(duì)醫(yī)學(xué)這樣特殊的工作，社會(huì)對(duì)一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生的要求應(yīng)該是合理的?；谝陨系脑?，美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之訴發(fā)展出了 “ 醫(yī)學(xué)判斷容錯(cuò) ” 原則 (elror in iudgment ormedical iudgment doctrine)。醫(yī)生的診療只要符合照護(hù)義務(wù)的要求。就不會(huì)因?yàn)槿诵怨逃械牟煌晟啤⑴袛嗔Φ娜毕荻袚?dān)天使或上帝才能承擔(dān)的責(zé)任。這一原則 也同時(shí)構(gòu)成了原告患方承擔(dān)舉證責(zé)任的基礎(chǔ)。三、我國(guó)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之訴的證據(jù)規(guī)則民事證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)規(guī)定： “ 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 ” 需要說(shuō)明的是，醫(yī)生執(zhí)業(yè)侵權(quán)時(shí)，往往和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的很多醫(yī)務(wù)人員相關(guān)，同時(shí)醫(yī)院的管理法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 2 期 )可能本身也是有問(wèn)題的。往往應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)責(zé)任。因此。醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往成為被告。同時(shí)，如果有明確的執(zhí)業(yè)侵權(quán)人。由于醫(yī)生受雇于醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)雇主責(zé)任。實(shí)踐中醫(yī)院也就成 了被告：但醫(yī)院此種情況下。在承擔(dān)責(zé)任后，可以向侵權(quán)醫(yī)生追償。但是，如果醫(yī)生是獨(dú)立的私人行醫(yī)。則當(dāng)然應(yīng)由其本人承擔(dān)責(zé)任他就是被告。由于醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主要途徑占絕大多數(shù)。最高法院的司法解釋用的就是 “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ” 概念。沒(méi)有涉及私人個(gè)體診所；但這并不等于說(shuō)上述規(guī)則就一定不適用。以下為討論方便，將醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)的被告稱醫(yī)方。同時(shí)。需要注意的是最高院法的司法解釋中沒(méi)有使用 “ 醫(yī)療事故 ” 的術(shù)語(yǔ)，而是使用的 “ 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟 ” ，雖然其頒布早于醫(yī)療事故處理?xiàng)l理晚于醫(yī)療事故處理辦法。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療事故 處理?xiàng)l理規(guī)定的 “ 醫(yī)療事故 ” 概念和民法通則第 106 條 、第 119 條 規(guī)定間不重合。 最高人民法院關(guān)于參照 (醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 )審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知 中也承認(rèn)，并指示 “ 條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故賠償糾紛訴訟。人民法院參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛。仍適用民法通則的規(guī)定。 ” 以上的問(wèn)題來(lái)自于醫(yī)療事故處理?xiàng)l理第 2 條和第 4 條第 4項(xiàng)看似沖突的規(guī)定。第 2 條規(guī)定： “ 醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) ，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的 事故。 ” 對(duì)于人身?yè)p害的程度未予規(guī)定。但第 4 條把人身?yè)p害分為了 4 級(jí)，其中最低的一級(jí)是第 4 項(xiàng)： “ 造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。 ” 人身?yè)p害被界定為 “ 明顯 ” 的。因此。被認(rèn)為 “ 不明顯的 ” ，就不構(gòu)成醫(yī)療事故，仍然適用民法通則有關(guān)的規(guī)定。在中國(guó)的語(yǔ)境下， “ 事故 ” 都應(yīng)當(dāng)是比較嚴(yán)重的。因此。這樣的解釋顯得合情合理，容易為大家所接受。但筆者認(rèn)為。此處的 “ 明顯 ” ，雖然應(yīng)理解為程度副詞，但更應(yīng)該從醫(yī)療事故處理?xiàng)l理整體規(guī)定來(lái)理解它的法律意義。第 4 條的規(guī)定實(shí)際上主要是為行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療事故提供標(biāo)準(zhǔn)，方便其對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的科以 行政處罰。而是否 “ 明顯 ” ，筆者認(rèn)為應(yīng)由醫(yī) 民法通則第 106 條：公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。 民法通則第l19 條：侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。 可以參見(jiàn)虞磊民： “ 醫(yī)療事故處理?xiàng)l理若干法律問(wèn)題分析 ” ，法律與醫(yī)學(xué)雜志 )2003 年第 l 期， 6 頁(yè)。 2003 年 1 月 6 日頒布。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第l2 卷 (第 2 期 )療事故鑒定來(lái) 確認(rèn)。凡能確認(rèn)是醫(yī)療行為導(dǎo)致的，就是 “ 明顯 ” ；不能確定的，就不 “ 明顯 ” 。不明顯的就不是醫(yī)療事故，可能是一般的醫(yī)療糾紛，比如患者的誤解或其他。因此， “ 醫(yī)療事故 ”的概念可以周延到所有的 “ 醫(yī)療行為侵權(quán) ” ，和民事證據(jù)的若干規(guī)定、民法通則的相關(guān)概念是完全重合的。進(jìn)而，醫(yī)療事故處理?xiàng)l理第 49 條規(guī)定： “ 不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任 ” 是比較合理的。實(shí)際上，醫(yī)療事故的發(fā)生往往并不是單個(gè)醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員造成的，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中若干人員相關(guān)。比如，在病人體內(nèi)留下了紗條，動(dòng)手術(shù)的醫(yī)生固然有責(zé)任，手術(shù)的護(hù)士事 后沒(méi)有清點(diǎn)紗條數(shù)也有責(zé)任，以及術(shù)后護(hù)理中若干人員的疏忽，也有一定的責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制本身可能才是真正的原因。因此，醫(yī)療事故由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)責(zé)任是比較適合的。但如果是醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)過(guò)程中，和病人就醫(yī)療行為發(fā)生糾紛，而不是因?yàn)獒t(yī)療行為侵權(quán)發(fā)生糾紛，仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)責(zé)任，可能缺乏依據(jù)。更合適的是由醫(yī)務(wù)人員本人承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)然，根據(jù)侵權(quán)法的原理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其雇傭的人員的職業(yè)侵權(quán)承擔(dān)雇傭主責(zé)任。但醫(yī)療結(jié)構(gòu)的這種責(zé)任，已經(jīng)不再是基于醫(yī)療事故的訴訟請(qǐng)求了，證明責(zé)任和標(biāo)準(zhǔn)也就完全不同了。綜上所述，筆者認(rèn) 為最高人民法院關(guān)于參照 (醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 >；審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知中分開(kāi)適用法律的規(guī)定可能是沒(méi)有必要的。而最高院在民事證據(jù)的若干規(guī)定的相關(guān)規(guī)定沒(méi)有區(qū)分根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l理和民法通則提起醫(yī)療行為引起的兩種侵權(quán)訴訟的不同，其實(shí)從正面承認(rèn)了一個(gè)更合適、更周延的概念 醫(yī)療行為侵權(quán)，或者筆者認(rèn)為的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)?？梢?jiàn)， “ 醫(yī)療事故 ” 是一個(gè)不夠好的法律概念。它沒(méi)有突出侵權(quán)行為者的主觀狀態(tài)，僅強(qiáng)調(diào)后果的不利性：同時(shí)，它強(qiáng)調(diào)不利后果的重大。因此，它常常誤導(dǎo)人們，在過(guò)失認(rèn)定中迷失其應(yīng)當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。還有， 它有很強(qiáng)的行政管理色彩，而缺少司法性質(zhì)。在實(shí)踐中，醫(yī)方是不愿意被冠上 “ 醫(yī)療事故 ” 的標(biāo)簽的：它因此還阻礙了醫(yī)患雙方的和解。因此，筆者認(rèn)為，以 “ 醫(yī)療差錯(cuò) ”(medicine error) 取代，可能對(duì)于醫(yī)療糾紛的研究和解決很有助益。 “ 醫(yī)療差錯(cuò) ” 可大可小，不含包太多的道德評(píng)價(jià)，還能和醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)概念很好地兼容。四、舉證責(zé)任倒置和過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)鑒于證據(jù)責(zé)任對(duì)于訴訟中過(guò)失認(rèn)定非常重要，本文單獨(dú)討論之。民事證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng) 105 其實(shí)造成了過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的混亂。如前在過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)中所說(shuō)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所 設(shè)定常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，僅僅是一個(gè)可以推翻的司法推定。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 2 條關(guān)于 “ 醫(yī)療事故 ” 的規(guī)定實(shí)際上已經(jīng)分配了舉證責(zé)任。原告患方舉證證明醫(yī)方違反了醫(yī)療常規(guī)；醫(yī)方如果不能舉出反證，證明自己沒(méi)有違反醫(yī)療常規(guī)，或者證明違反常規(guī)是沒(méi)有過(guò)失，就要承擔(dān)敗訴的不利后果。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)排除過(guò)錯(cuò)遵守常規(guī)的行為成為醫(yī)療事故原因的可能；也未給負(fù)責(zé)任的偏離常規(guī)的診療行為設(shè)定照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，作為司法解決糾紛的依據(jù)。這是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)本身的局限。司法解釋本應(yīng)該對(duì)上述局限予以關(guān)注和處理。但民事證據(jù)的若干規(guī)定卻以劃一的方式，規(guī)范 本應(yīng)該多樣的證據(jù)規(guī)則。依照民事證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)的規(guī)定，醫(yī)生遵守常規(guī)的行為和不遵守常規(guī)的行為都將被推定為是有過(guò)錯(cuò)的，除非他能舉證證明是沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的。筆者認(rèn)為，這很不合理。如果醫(yī)生證明了自己遵守了常規(guī)，就應(yīng)該被推定為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)：怠方此時(shí)須要舉證證明醫(yī)方遵守常規(guī)是過(guò)失的才能勝訴。推定遵守常規(guī)的醫(yī)療行為是過(guò)錯(cuò)的，這一點(diǎn)上嚴(yán)重違背了立法精神。遵守常規(guī)的醫(yī)療行為除非有相反證據(jù)證明是不當(dāng)?shù)?，都?yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬兀环駝t醫(yī)生就無(wú)所措手足了。 ，進(jìn)一步說(shuō)，民事證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)下，過(guò)失認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)都失效了。是否遵 守常規(guī)已經(jīng)不能夠作為確認(rèn)過(guò)錯(cuò)的基礎(chǔ)。如果法官單獨(dú)適用民事證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)，他其實(shí)只能求助侵權(quán)法的一般標(biāo)準(zhǔn)，即理性第三人的標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)療行為畢竟不是普通的、日常生活中的行為，普通人常識(shí)可以作為判斷的基礎(chǔ)。這樣的理性第三人是找不到的，或者對(duì)醫(yī)生的診療行為的社會(huì)期待過(guò)高，或者過(guò)低。否則，沒(méi)有必要發(fā)展出醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)自己的過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。如果我們從整個(gè)訴訟來(lái)看，證據(jù)倒置在很多情況下，由于醫(yī)療事故鑒定制度存在，對(duì)醫(yī)方并不那么苛刻。單從民事證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)來(lái)看，舉證責(zé)任倒置似乎很有利于患方。醫(yī)方在 訴訟中，自己既要舉出自己在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)履行的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，又要證明自己達(dá)到了；或者證明自己的診療行為與損害不構(gòu)成因果關(guān)系。原告幾乎沒(méi)有證據(jù)責(zé)任；而被告醫(yī)方在某種程度上，成為自己行為的 “ 審判者 ” 。但實(shí)際上，醫(yī)方接受的是醫(yī)療共同體的 “ 審判 ” 。醫(yī)療事故訴訟絕大多數(shù)時(shí)候都要進(jìn)行醫(yī)療事故 106 鑒定。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 31 條規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)應(yīng)當(dāng)包括的主要內(nèi)容： “⋯； ⋯；(4) 醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)； (5)醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害 后果之間是否存在因果關(guān)系； (6)醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度。 ” 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論已經(jīng)包括構(gòu)成醫(yī)療事故認(rèn)定的幾乎所有必須內(nèi)容。以上規(guī)定等于授權(quán)醫(yī)學(xué)會(huì)主持的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定對(duì)案件進(jìn)行 “ 第一審 ” 。但這樣的 “ 第一審 ” 和法院的審判之間卻有很多潛在的法律尷尬。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 31 條規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定具有過(guò)失認(rèn)定的權(quán)力，依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所規(guī)定的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 31 條第 4 項(xiàng)的規(guī)定，完全是形式性的即僅考察 “ 醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部 門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) ” 。同條第 5 項(xiàng)所規(guī)定的 “ 醫(yī)療過(guò)失行為 ” ，表明在違反同條第 4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，就當(dāng)然地認(rèn)定醫(yī)方是有過(guò)失的。筆者懷疑僅根據(jù)違反常規(guī)就貿(mào)然斷定醫(yī)方是有過(guò)失的，似乎太過(guò)于形式和武斷。筆者在過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)中已有相關(guān)的討論，此處不再贅述。醫(yī)療事故鑒定是否應(yīng)當(dāng)具有認(rèn)定過(guò)失的權(quán)力 ?如果有是否應(yīng)該遵循最高院的司法解釋的推定過(guò)錯(cuò) ?那么，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)?shù)某绦驒?quán)利，鑒定人應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)?shù)姆芍R(shí)，但現(xiàn)有的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法 并沒(méi)有規(guī)定。如果沒(méi)有，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第31 條第 5， 6 項(xiàng)中的 “ 醫(yī)療過(guò)失行為 ” 及 “ 行為和損害后果間的因果關(guān)系 ” 以及在 “ 醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度 ” 如何可能得出 ?筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故鑒定僅具有確認(rèn)醫(yī)療行為是否違背醫(yī)療常規(guī)，以及如果違反該行為是否是原告所稱損害后果的原因，以及原因程度。而過(guò)失的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)由法院做出。醫(yī)生違反醫(yī)療常規(guī)，就推定其有過(guò)失。但醫(yī)方擁有證明違反常規(guī)的行為是負(fù)責(zé)的，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，進(jìn)而免責(zé)的程序權(quán)利。這樣一來(lái)，舉證責(zé)任倒置的司法解釋可以得到合理的周延。但問(wèn)題又出來(lái)了對(duì)于偏離常規(guī)的醫(yī)療的行為，醫(yī)方在實(shí)施過(guò)程中是否履行了應(yīng)該的照護(hù)義務(wù)如何證明。當(dāng)然，在我國(guó)的法律框架下，又 要進(jìn)行醫(yī)療鑒法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 2 期 )定。顯然，醫(yī)學(xué)會(huì)的專家鑒定組可以受理這樣的鑒定。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l理第 27 條， 他們可以根據(jù)醫(yī)學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)得出鑒定結(jié)論而非一定要根據(jù) “ 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) ” 。但是，專家鑒定組根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)偏離醫(yī)療常規(guī)的行為是有過(guò)失的呢 ?在這方面實(shí)在法上還沒(méi)有相關(guān)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。那么，過(guò)失的認(rèn)定何以成為可能 ?也許美國(guó)的 “ 負(fù)責(zé)任的少數(shù)群體 ” 是一個(gè)可取的標(biāo)準(zhǔn)。但我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法沒(méi)有相應(yīng)的程序賦予醫(yī)生可 以主張 “ 負(fù)責(zé)任的少數(shù)人群體 ” 的權(quán)利；也沒(méi)有提供程序篩選出那樣的群體，然后由他們來(lái)判斷偏離常規(guī)的診療行為過(guò)程中照護(hù)義務(wù)是否得到履行。顯然，這種情況下過(guò)失認(rèn)定只能由醫(yī)療事故鑒定得出。民事證據(jù)的若干規(guī)定規(guī)定的舉證責(zé)任倒置，幾乎完全形式化，除了預(yù)交鑒定費(fèi)的責(zé)任分配外，幾乎沒(méi)有意義。此時(shí)，醫(yī)療事故鑒定顯然具有了準(zhǔn)司法性；這使得專家鑒定組全由醫(yī)學(xué)專家組成，沒(méi)有法律職業(yè)人的參加的事實(shí)缺乏正當(dāng)性。綜上所述，我國(guó)的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)前的鑒定制度、證據(jù)制度存在很多的沖突，需要協(xié)調(diào)。簡(jiǎn)單劃一的規(guī)范無(wú)法應(yīng)對(duì)多樣的醫(yī)療糾紛難免其面臨尷尬的處境。五、醫(yī)療事故訴訟中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和專家輔助人醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序不是本文的范圍。但是，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法院訴訟程序之間的沖突，卻值得分析。第一醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律性質(zhì)是什么 ? 鑒定組織的法律地位是什么 ?我國(guó)沒(méi)有美國(guó)的專家證人制度 (expert witness)。醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定專家組不是受雇于當(dāng)事人某一方，不是為一方當(dāng)事人利益服務(wù)的。醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是不是法官的助手呢 ?根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 20 條 規(guī)定，衛(wèi)生行政部門可以提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，當(dāng)事人雙方也可協(xié)商解決爭(zhēng)議 而共同委托鑒定。 2003 年 1 月 6 日，最高人民法院關(guān)于參照 (醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 )審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知第 2 條規(guī)定： “ 人民法院在民事審判中根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第 3o 號(hào)令，自 2002 年 9 月 1 日起施行。 第 27 條：專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議提供醫(yī)學(xué)依據(jù) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 2o 條：衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 2 期 )定。 ” 從以上規(guī)定來(lái)看，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，既可能是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療事故的助手，也是法院民事審判醫(yī)療糾紛的助手。也為當(dāng)事人協(xié)議解決糾紛的提供依據(jù)。醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例也要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 “ 獨(dú)立 ” 。 ” 任何單位或者個(gè)人不得干擾醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打?qū)＜诣b定組成員。 ” 因此專家鑒定組中立于訴訟當(dāng)事人。第二，醫(yī)療事故訴訟中。應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)提起鑒定，預(yù)交鑒定費(fèi) ?最高人民法院關(guān)于民事訴訟中證據(jù)的若干規(guī)定第 25 條規(guī)定： “ 對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人。在人民法院指定的期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理 不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。 ” 如前所述在醫(yī)療事 故訴訟中。醫(yī)方具有舉出證據(jù)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。因此。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方申請(qǐng)鑒定，預(yù)交鑒定費(fèi)。第三醫(yī)學(xué)會(huì)或?qū)＜诣b定組對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé) ?從前面的分析來(lái)看專家鑒定組中立，它或接受衛(wèi)生行政、法院的委托?；蚪邮茈p方當(dāng)事人的共同委托。因此，醫(yī)方并不因?yàn)樯暾?qǐng)鑒定、預(yù)交費(fèi)用而單獨(dú)地和專家鑒定組或醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)生委托關(guān)系。那么。醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé) ?負(fù)責(zé)的法律依據(jù)是什么 ?申請(qǐng)鑒定的醫(yī)方和鑒定人在法律上是什么關(guān)系 ?我國(guó)現(xiàn)有法律沒(méi)有明確的回答。第四法院對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)提供法律支持嗎 ?在我國(guó)，醫(yī)療 事故鑒定包括了對(duì)醫(yī)方過(guò)失的認(rèn)定。醫(yī)療事故鑒定的專家組成員誠(chéng)然是醫(yī)學(xué)的專家，但未必是法律的專家，他們往往對(duì)法律知之甚少。鑒定組成員又沒(méi)有律師或其他法律專家。如前面討論的美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之訴的過(guò)失認(rèn)定中。有眾多實(shí)體要求，還有過(guò)失認(rèn)定時(shí)必須遵守的法律性的 “ 參照系 ” 問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度中沒(méi)有為考量它們提供程序上的保證。法院往往只是 “ 交由 ” 醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定。但法院其實(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)過(guò)失認(rèn)定的法律適用提供法律指導(dǎo)。這主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定在現(xiàn)有的法律框架下不是純粹的事實(shí)認(rèn)定。它還涵括了法律的具體適用，具有準(zhǔn)司法的性質(zhì)。 第五。鑒定結(jié)論問(wèn)題。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定： “ 鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過(guò)半數(shù)通過(guò)。 ” 如前面討論美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)中過(guò)失認(rèn)定時(shí)提到的，臨床診療往往仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智。醫(yī)生不應(yīng)該僅僅未采取 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 27 條。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 31 條。 107 專家鑒定組的多數(shù)意見(jiàn)而是有過(guò)失的；醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)因?yàn)楹侠淼牟扇×擞凶C據(jù)證明是有效的診療措施但卻發(fā)生了不幸的后果，而承擔(dān)責(zé)任，即使被控行為是違背當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)的 ⋯； ⋯； 但現(xiàn)有的制度下，醫(yī)生很難對(duì)鑒定組的成員表述意見(jiàn)，挑戰(zhàn)鑒定組的 專家。 “ 多數(shù)人 ” 的暴政可能很容易上演。而我們社會(huì)需要的是一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，而不是一定被大多數(shù)人大多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)同的人。無(wú)法保障大多人的意見(jiàn)就是明智的、理性的。另外，集體做出的結(jié)論。其責(zé)任是不定的。跟從權(quán)威、缺乏獨(dú)立思考的情況經(jīng)常發(fā)生。如果缺乏法律指導(dǎo)，情況可能更糟糕。集體結(jié)論掩蓋了所有追究責(zé)任的可能。另一方面。鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)具有怎樣的效力 ?鑒定結(jié)論是不是有最終的效力 ?法官可否拋開(kāi)鑒定接受民事證據(jù)的若干規(guī)定 )ii 定的醫(yī)生過(guò)失 ?比如。一個(gè)病人全身麻醉手術(shù)醒來(lái)后，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)區(qū)外受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)果是 醫(yī)方遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。法官是否可以不顧鑒定結(jié)論。認(rèn)定推定醫(yī)療事故成立 ?筆者認(rèn)為，在有限的情況下，法官可以。但法律應(yīng)當(dāng)指示法官在何種情況下可以。法官不能恣意繞開(kāi)鑒定結(jié)論。法律的舉證責(zé)任以及過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)該多樣化。不是一個(gè)簡(jiǎn)單的舉證責(zé)任倒置就能解決的。第六。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論如何質(zhì)證 ?民事證據(jù)的若干規(guī)定第 47 條規(guī)定， “ 未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù) ” 。因此鑒定結(jié)論必須經(jīng)過(guò)質(zhì)證才能作為司法認(rèn)定醫(yī)療事故的依據(jù)。同時(shí)。如前所述，只有質(zhì)證。才能保護(hù)無(wú) 辜的醫(yī)生不受法律追究。如果質(zhì)證，在法庭上。誰(shuí)是鑒定人 ?醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室僅是負(fù)責(zé)組織鑒定，而不是具體從事鑒定它不應(yīng)當(dāng)以鑒定人的身份出庭；專家鑒定組成員是由當(dāng)事人從專家?guī)熘谐槿〉?，是臨時(shí)性的。誰(shuí)應(yīng)當(dāng)出庭 ?如果出庭。鑒定人應(yīng)該站在哪里 ?我國(guó)法律設(shè)定鑒定人是中立的鑒定是獨(dú)立進(jìn)行的，因此鑒定人既不能站在原告方也不能在被告方。而只能設(shè)立一個(gè)專門的位子。進(jìn)一步，鑒定人有捍衛(wèi)自己鑒定結(jié)論、接受質(zhì)證的義務(wù)嗎 ?鑒定費(fèi)用最終是由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)的在法律上鑒定人至少要對(duì)雙方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。但鑒定結(jié)論不是由個(gè)人做出的 ，也不是由一個(gè)具有法律人格的常設(shè)機(jī)構(gòu)做出的，而是由專家組集體做出的。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定 “ 鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過(guò)半數(shù)通過(guò)。 ” 具體由誰(shuí)接受質(zhì)證呢 ?出庭 108 的人必須是支持鑒定結(jié)論的嗎 ?鑒定結(jié)論不利方是否可以聘請(qǐng)反方成員作為專家輔助人 ?深層次地講，鑒定標(biāo)準(zhǔn)究竟是什么 ?誰(shuí)來(lái)證明標(biāo)準(zhǔn) ?訴訟當(dāng)事人及其聘請(qǐng)的專家輔助人是否可以質(zhì)疑它 ?等等。畢竟常規(guī)是一個(gè)模糊的概念。在多大地理范圍內(nèi)、多長(zhǎng)的時(shí)問(wèn)、要多少人接受才能被認(rèn)為是常規(guī) ?這不僅僅是事實(shí)問(wèn)題，更是法律論證的問(wèn)題第七，專家輔助人和鑒定結(jié)論的質(zhì)證。民 事證據(jù)的若干規(guī)定第 61 條規(guī)定： “ 當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)由一至二名具有專門知識(shí)的人員出庭就案件的專門性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明 ⋯； ⋯； ” ： “ 具有專門知識(shí)的人員可以對(duì)鑒定人進(jìn)行詢問(wèn) ” 。因此，當(dāng)事人可以聘請(qǐng)專家輔助人和鑒定人對(duì)質(zhì)。在醫(yī)療事故的訴訟中專家輔助人純?nèi)皇菫楫?dāng)事人利益服務(wù)的，他的存在使得質(zhì)證鑒定人成為可能。但是，在醫(yī)療事故訴訟中，專家輔助人是否可以提供實(shí)質(zhì)性證據(jù) (substantive evidence1，而確立醫(yī)方責(zé)任 ?或者專家輔助人的證言僅僅可以置疑 (impeaeh)定結(jié)論，而不 能取代鑒定結(jié)論作為認(rèn)定醫(yī)療事故的依據(jù) ?筆者認(rèn)為，專家輔助人提供的證言，應(yīng)當(dāng)僅具有后者的效力。如果專家輔助人的置疑可以證明鑒定結(jié)論具有嚴(yán)重瑕疵，比如鑒定結(jié)論在形式上不具有醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 31 條規(guī)定內(nèi)容；或者鑒定書(shū)前后邏輯矛盾；事實(shí)和結(jié)論不一致等等，法官裁定鑒定結(jié)論有嚴(yán)重瑕疵，符合民事證據(jù)的若干規(guī)定第 27 條規(guī)定，當(dāng)事人可以申請(qǐng)重新鑒定或法院依職權(quán)發(fā)動(dòng)重新鑒定。但是，法官不能以醫(yī)學(xué)專家輔助人的專家證言認(rèn)定醫(yī)療事故成立除非原告方能夠證明被告醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)不需要專家知識(shí)也能夠確立：而醫(yī)方不能舉出相反證據(jù)證明該 過(guò)錯(cuò)的確立必須要專業(yè)知識(shí)。否則，只能重新鑒定。專家輔助人制度和美國(guó)的專家證人制度有相似，也有很大的區(qū)別。筆者認(rèn)為，專家輔助人的存在，至少可以引進(jìn)必要的法庭對(duì)抗，有利與公正的實(shí)現(xiàn)。美國(guó)的對(duì)抗方式傳統(tǒng)。中國(guó)不需要全盤的吸收，畢竟專家證人制度有它自己的土壤，同時(shí)也其自身的缺陷。改良我們現(xiàn)有的制度，使其合理化，只要能很好的解決糾紛就足已 !第