淺談四級醫(yī)療事故的判定

淺談四級醫(yī)療事故的判定 淺談四級醫(yī)療事故的判定 【摘要 1 四級醫(yī)療事故系指 “ 造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故 ” ，由于所涉及的情形較多，醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn) (試行 )中列舉的情形較少，有的不夠嚴(yán)謹(jǐn)，給專家鑒定帶來困難，筆者同時結(jié)合實踐經(jīng)驗和個人理解。提出四級醫(yī)療事故的判定原則。【關(guān)鍵詞】四級醫(yī)療事故；損害后果；醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)【中圖分類號】 d913【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2007)o1 一 o010-03醫(yī)療事故處理條例 (以下簡稱條例 )規(guī)定，根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事 故分為 4 級 其中四級醫(yī)療事故是指 “ 造成患者明顯人身損害的其他后果的 ” 。由于規(guī)定的過于原則，缺乏更詳細(xì)的量化和認(rèn)定指標(biāo)，醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn) (試行 ) (以下簡稱分級標(biāo)準(zhǔn) )中僅列舉了 16 種情況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足鑒定要求，且列舉的情形有的不夠嚴(yán)謹(jǐn)、過于模糊，有的難以操作。由于標(biāo)準(zhǔn)的不確定，給專家鑒定帶來了很大困惑。筆者通過近幾年的實踐談?wù)勅绾卫斫夂团卸ㄋ募夅t(yī)療事故。一、如何理解四級醫(yī)療事故條例關(guān)于醫(yī)療事故的定義是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過 失造成患者人身損害的事故。并沒有對患者人身損害達(dá)到什么程度才能構(gòu)成醫(yī)療事故做出界定。據(jù)患者損害后果的嚴(yán)重程度，分級標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療事故分為 4級 12 等，醫(yī)療事故等級的劃分依據(jù)是指醫(yī)療過失行為造成患者人身的損害程度，損害程度通過損害后果來體現(xiàn)，損害后果則可以檢查、檢測到，因而其標(biāo)準(zhǔn)是客觀的。根據(jù)患者損害后果確定相應(yīng)的醫(yī)療事故等級，作為賠償?shù)囊罁?jù)，患者存在傷殘的，根據(jù)傷殘等級確定賠償金額，不存在傷殘的，根據(jù)損害后果一次性賠償?；颊咚劳龅?，為一級甲等，根據(jù)患者傷殘程度分為一級乙等至三級戊等 10 級，對應(yīng)的傷殘等級為 1 10 級 對人身損害而沒有造成患者明顯傷殘的，條例規(guī)定為四級醫(yī)療事故，但對哪些情況應(yīng)確定為四級醫(yī)療事故，分級標(biāo)準(zhǔn)僅做了原則性規(guī)定列舉的情形過少，缺乏可參照性。但實際鑒定中四級醫(yī)療事故涉及的情形較多，從而給專家判定帶來困難。筆者理解。根據(jù)醫(yī)療事故的定義，只要過失行為造成患者人身損害后果的，不論損害程度大小，都應(yīng)屬于醫(yī)療事故，而人身損害后果沒有導(dǎo)致患者傷殘、未遺留功能障礙的情形都應(yīng)該屬于四級醫(yī)療事故。而以 “ 造成患者明顯人身損害的其他后果的 ” 作為確定四級醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)，顯然標(biāo)準(zhǔn)過高，沒有準(zhǔn)確體現(xiàn)條例 的精神，據(jù)此對于那些損害后果不明顯的情形就不能定為醫(yī)療事故，也是有悖條例立法宗旨的。二、分級標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于四級醫(yī)療事故具體規(guī)定存在問題條例及分級標(biāo)準(zhǔn)對三級以上醫(yī)療事故做出了詳細(xì)的規(guī)定和具體的量化標(biāo)準(zhǔn)。但對四級醫(yī)療事故僅作了原則性規(guī)定，并且只列舉了 16種情行，很多列舉的情形不夠嚴(yán)謹(jǐn)，難以操作和準(zhǔn)確把握。四級醫(yī)療事故涉及的情形較多，僅憑專家個人的理解和判斷容易造成偏差。如第 3 項 “ 一側(cè)眼瞼有明顯缺損或外翻 ” ，第 9 項 “ 一拇指末節(jié) 12 缺失 ” 、第 10 項 “ 一手除拇趾、食指外有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無功能 ” 與第 11 項 “ 一足拇趾末節(jié)缺失 ” 等情形，根據(jù)傷害程度判定顯然患者已經(jīng)致殘，存在一定功能障礙，符合三級戊等 “ 器官部分缺損或畸形，有輕微功能障 作者簡介 宋洪章 (1963 一 )，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定管理工作，研究方向：醫(yī)療事故理論與實務(wù)。 tel： +86 10 85158092； e mail： songhzhcma org cn。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 l4 卷 (第 1 期 )礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理 ” 情形。而四級醫(yī)療事故第 8 項規(guī)定 “ 組織器官輕度損傷、行修補后無功能障礙 ” ，比照上述情形，顯然存在明顯差距。如當(dāng) 出現(xiàn) “ 一手拇趾以外的手指末節(jié) 1 2 缺失 ” 或 “ 一足拇趾以外足趾末節(jié)缺失 ” 的情形時，比照第 8 項規(guī)定顯然應(yīng)確定為四級醫(yī)療事故，但比較第 9 項和第 11 項規(guī)定如確定為四級醫(yī)療事故似乎未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。類似情形較多。有些列舉甚至難于操作和把握。如 l5 項 “ 剖宮產(chǎn)術(shù)引起胎兒損傷 ” ，標(biāo)準(zhǔn)很難掌握， f1】由于分級標(biāo)準(zhǔn)的不嚴(yán)謹(jǐn)和模糊，往往給專家準(zhǔn)確判定帶來困難。三、專家鑒定中存在的問題 于四級醫(yī)療事故的具體發(fā)生情形較多，分級標(biāo)準(zhǔn)列舉情形有限，因而四級醫(yī)療事故則需要專家根據(jù)患者人身傷害程度，比照分級標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于四級醫(yī)療 事故的所列舉的情形來綜合判斷。致使四級醫(yī)療事故判定標(biāo)準(zhǔn)彈性過大，導(dǎo)致鑒定中存在很多問題。 1給患者帶來明顯傷害而存在一定功能障礙的理解為四級醫(yī)療事故。例，一老年男性患者，頸動脈血管瘤，術(shù)中誤扎了頸內(nèi)動脈，造成患者偏癱，治療后遺留一側(cè)肢體肌力四級。對一側(cè)肢體肌力四級的情況，分級標(biāo)準(zhǔn)中沒有列舉，專家鑒定認(rèn)為比照三級戊等 11 項 “ 雙小腿肌力四級，臨床判定不能恢復(fù)。大小便輕度失禁 ” 的情形，該患者沒有大小便失禁，且不能肯定患者肌力能否恢復(fù)，應(yīng)該降為四級醫(yī)療事故。這顯然是不妥的，醫(yī)療事故鑒定以鑒定當(dāng)時患者情況為準(zhǔn)，該 患者在鑒定時一側(cè)肢體肌力四級，明顯存在一定的功能障礙，即使按輕微功能障礙也應(yīng)該符合三級戊等醫(yī)療事故，顯然是專家理解和運用分級標(biāo)準(zhǔn)的錯誤。 2專家片面理解四級醫(yī)療事故，至該等級被濫用。如：一老年男性肺部感染患者，醫(yī)方在長時間、大劑量聯(lián)合應(yīng)用可能導(dǎo)致腎臟損害的抗菌藥物過程中，違反抗菌藥物使用原則，未根據(jù)患者年齡等情況調(diào)整抗菌藥物用量并及時復(fù)查患者腎功能，以至未能及時發(fā)現(xiàn)患者急性腎功能衰竭，最終患者因腎功能衰竭誘發(fā)腦出血死亡。專家認(rèn)為醫(yī)方的過失行為導(dǎo)致了患者急性腎功能衰竭，故以患者的急性腎功能衰竭作為傷害后果 判定為四級醫(yī)療事故。這顯然是不妥的，患者的最終后果是死亡，而急性腎功能衰竭與患者的死亡存在一定因果關(guān)系，而僅僅將疾病中間的一個發(fā)展過程確定為傷害結(jié)果顯然是錯誤 11 的，是專家片面的理解條例和分級標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果。3掌握標(biāo)準(zhǔn)過高。承認(rèn)醫(yī)方存在過失行為。過失行為造成了患者損害后果，但認(rèn)為傷害后果不夠嚴(yán)重而沒有定為醫(yī)療事故。尤其分級標(biāo)準(zhǔn)中沒有列舉的，缺乏參考的情形。如一中年女性患者醫(yī)方誤診為惡性腫瘤。給予 3 個月共 3 個療程的化療，導(dǎo)致患者肝功能異常，停藥后恢復(fù)。但鑒定認(rèn)為傷害程度較輕，后果不嚴(yán)重，承認(rèn)醫(yī)方 有過失但沒有定為醫(yī)療事故 。該患者雖未遺留后遺癥，但已經(jīng)造成了患者人身損害。應(yīng)該定為四級醫(yī)療事故為妥。這種情況較為多見。正是由于缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，使四級醫(yī)療事故的判定過于混亂。四、如何準(zhǔn)確判定四級醫(yī)療事故對四級醫(yī)療事故的判定，要準(zhǔn)確理解條例關(guān)于的醫(yī)療事故的定義，依照分級標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，準(zhǔn)確、客觀的對患者的損害后果做出評判。對此筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面來把握。 1對于患者人身損害后果完全符合分級標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的、詳細(xì)列舉的情形，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。 2對于造成患者一定人身損害。但該損害后果在分級標(biāo)準(zhǔn)中無明確規(guī)定，專家根據(jù)經(jīng)驗?zāi)?夠認(rèn)定患者屬于 “ 明顯人身損害的 ” 應(yīng)該做出四級醫(yī)療事故的判定。對患者的傷害后果經(jīng)治療后痊愈，沒有導(dǎo)致患者傷殘和功能障礙的情形，應(yīng)該確定為四級醫(yī)療事故，如判定有困難，可以比照列舉中的情形進(jìn)行判定。如 “ 一食指或中指末節(jié)缺損 1 2” 時，完全可以比照第 9 項 “ 一拇指末節(jié) l 2 缺損 ” 確定為四級醫(yī)療事故，不能因為列舉不詳細(xì)而不予判定。 3當(dāng)分級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的情形較為模糊，是否定為四級醫(yī)療事故都得有依據(jù)?；蛘呋颊邠p害后果與四級醫(yī)療事故中列舉的情形類似，但又符合三級戊等 “ 器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自 理 ” 規(guī)定的情形時，筆者認(rèn)為應(yīng)該確定為較高一級醫(yī)療事故更為合適，這更能體現(xiàn)條例的立法精神。如違反操作規(guī)范致注射部位局部感染，在損害后果沒有達(dá)到 l4 項中 “ 局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積 2 ，兒童大于 5 ” 的情形時，顯然不夠四級醫(yī)療事故，但比照第 8 項 “ 組織器官輕度損傷，行修補術(shù)后無功能障礙 ” 的情形，筆者認(rèn)為應(yīng)判定為四級醫(yī)療事故，這種情況應(yīng)該盡量給予判定。如第 3 項 “ 拔出健康恒牙 ” ，一般理解為拔出 1 顆為四級醫(yī)療事故，如超過 1 顆以上，給患者帶來輕微功能障礙則應(yīng)該定為三級戊等為妥，功能 12 障礙更嚴(yán) 重，則等級應(yīng)該更高。 4對造成患者人身損害沒有達(dá)到四級醫(yī)療事故列舉的情形的如何判定呢 ?如 “ 錯誤的藥物治療帶來的一過性肝、腎功能損害，停藥后自行恢復(fù)的 ” 等類似情形。比照第 8 項中規(guī)定的 “ 組織器官輕度損傷，行修補后無功能障礙 ” ，顯然沒有達(dá)到四級醫(yī)療事故所列舉的情形的，但筆者認(rèn)為醫(yī)療過失行為畢竟造成了患者一定的不良后果，損害后果是客觀存在的，應(yīng)該客觀分析患者所受傷害嚴(yán)重程度的大小，判定時尺度不宜過嚴(yán)，不能因為無法肯定是否屬于 “ 造成患者明顯人身損害 ” 而不予認(rèn)定為醫(yī)療事故，這種情形用四級醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)來衡量是符合條例 的，這 醫(yī)療糾紛與訴訟 法律與醫(yī)學(xué)雜志2007 年第 14 卷 (第 1 期 )也有利于妥善解決醫(yī)療事故爭議。類似情況較多，關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確判定。對四級醫(yī)療事故，應(yīng)該同一級乙等致三級戊等醫(yī)療事故一樣有更具體和明確的規(guī)定，便于操作。筆者建議將 “ 造成組織、器官損傷或功能異常，經(jīng)治療或自愈后未導(dǎo)致患者傷殘或遺留功能障礙的 ” 情形作為確定四級醫(yī)療事故的原則性規(guī)定，這樣既符合條例的精神，也更為明確，易于理解，可操作性強。參考文獻(xiàn)【 1】李國紅，宋洪章關(guān)于完善現(xiàn)行醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn) (試行 )的設(shè)想【 j1中國醫(yī)院管理， 2006， 26(11)： 2123(收稿： 2006一 l1 09)52 例骨科醫(yī)療事故爭議原因分析及防范對策余小濱 薛 慧 柯觀。 (1江蘇省南通市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室，226006； 2江蘇省南通市衛(wèi)生局， 226006l【摘要】本文對南通市醫(yī)學(xué)會受理的 52 例骨科醫(yī)療事故爭議在各類醫(yī)療機構(gòu)、病種分布及鑒定情況等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨科醫(yī)療事故爭議高發(fā)的原因主要是手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、操作方法不當(dāng)、術(shù)后觀察處理不當(dāng)，固定材料質(zhì)量問題，用藥不當(dāng)及藥物不良反應(yīng)。同時作者也提出防范骨科醫(yī)療事故的對策?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療事故 ；技術(shù)鑒定；事故防范【中圖分類號】 d913【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2007)o1 0012 04本文對我市醫(yī)學(xué)會自 2002年 9月 1日至 2004年 8月期間受理的醫(yī)療事故鑒定中的骨科案例進(jìn)行分析，分析骨科醫(yī)療事故爭議發(fā)生的原因，有針對性的采取防范措施。對減少醫(yī)療糾紛、降低醫(yī)療事故發(fā)生率具有特別重要的意義。一、受理鑒定的基本情況 (一 )一般情況 2002年 9 月 1 日至 2004 年 8 月共受理醫(yī)療事故爭議 220 例，鑒定 157 例，定為事故 59 例。其中骨科受理 52 例，占受理總數(shù)的 23 6 ，由于各種原因 撤回 7 例，中止 (終止 )鑒定 9 例，實際鑒定 39 例，占鑒定數(shù)的 24 8 。事故 20 例，占事故數(shù)的 34，鑒定為事故的比例高于各科平均數(shù) (37 6 )。其受理數(shù)、鑒定數(shù)及事故數(shù)均居各科首位。 ll1(二 - )病種分布情況發(fā)生醫(yī)療事故爭議的病種分布情況見表1，其中股骨頸骨折、股骨頭壞死為 8 例，脛腓骨骨折 7 例，椎間盤突出、椎管狹窄 5 例；頸、椎、腰椎骨折 5 例。 (三 )骨科醫(yī)療事故爭議機構(gòu)分布 52 例骨科醫(yī)療事故爭議在各級醫(yī)療機構(gòu)的分布情況見表2。 52 例中發(fā)生在一級醫(yī)院 26 例，通過鑒定的 19 例，定為故事的 13例，占事故總數(shù)的 65 ；其次為二級醫(yī)院占 25 ：三級醫(yī)療機構(gòu)占 l0。 (四 )骨科醫(yī)療事故等級情況骨科發(fā)生醫(yī)療事故造成的損害結(jié)果主要表現(xiàn)為功能障礙，引起死亡及殘廢的較少，其事故主要是三級事故共 17 例，占 85；四級 3 例占 15 ，沒有一、二級事故。見表 3。障礙更嚴(yán)重，則等級應(yīng)該更高。 4對造成患者人身損害沒有達(dá)到四級醫(yī)療事故列舉的情形的如何判定呢 ?如 “ 錯誤的藥物治療帶來的一過性肝、腎功能損害，停藥后自行恢復(fù)的 ” 等類似情形。比照第 8 項中規(guī)定的 “ 組織器官輕度損傷，行修補后無功能障礙 ” ，顯然沒有達(dá)到四級醫(yī)療事故所列舉的情形的， 但筆者認(rèn)為醫(yī)療過失行為畢竟造成了患者一定的不良后果，損害后果是客觀存在的，應(yīng)該客觀分析患者所受傷害嚴(yán)重程度的大小，判定時尺度不宜過嚴(yán)，不能因為無法肯定是否屬于 “ 造成患者明顯人身損害 ” 而不予認(rèn)定為醫(yī)療事故，這種情形用四級