妊娠期輸尿管結(jié)石的治療體會.doc

妊娠期輸尿管結(jié)石的治療體會作者：葉寧,洪景范單位：南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院泌尿外科,廣東中山528415【關(guān)鍵詞】 妊娠；輸尿管結(jié)石；氣壓道碎石；鈥激光碎石2000年1月至2008年10月，我院診治妊娠期輸管結(jié)石20例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。資料和方法 1.一般資料 本組20例，年齡2333歲，孕633周，平均26周，結(jié)石最大徑515 mm，左側(cè)輸尿管結(jié)石12例，右側(cè)8例。結(jié)石位于輸尿管上段8例，中段3例，下段9例。輕度腎積水15例，中度腎積水5例。合并感染發(fā)熱8例。均伴有腎絞痛。15例經(jīng)B超檢查確診，5例經(jīng)輸尿管鏡檢查確診。 2.治療方法 上段輸尿管結(jié)石患者中，1例（孕33周）患者有中度腎積水，伴感染高熱，經(jīng)抗感染、降溫治療效果欠佳，在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)；2例（孕32、30周）在膀胱鏡直視下，插入輸尿管導(dǎo)管，內(nèi)套斑馬導(dǎo)絲，成功越過結(jié)石到達(dá)腎盂后，拔除輸尿管導(dǎo)管，引入雙J 管，術(shù)后床邊用B超確定雙J管位于腎盂內(nèi)。5例（孕1226周）采用硬膜外麻醉，低壓力灌注下直視置入硬性輸尿管鏡，用鈥激光擊碎結(jié)石，術(shù)后留置雙J管，在低壓力灌注及使用鈥激光碎石情況下，結(jié)石很少上移至腎盂。中下段輸尿管結(jié)石患者均采用輸尿管內(nèi)注入稀釋利多卡因表面麻醉或硬膜外麻醉，低壓力灌注下直視置入硬性輸尿管鏡，行氣壓彈道碎石及鈥激光碎石，術(shù)后留置雙J管。手術(shù)時間為1030分鐘，平均15分鐘。1例（孕6周）輸尿管下段結(jié)石患者行抗感染、解痙、對癥治療。結(jié) 果 1例輸尿管下段結(jié)石患者經(jīng)保守治療后結(jié)石自行排出。1例輸尿管上段結(jié)石患者行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)后疼痛緩解，體溫正常。2例單純留置雙J 管患者均留管至產(chǎn)后再治療結(jié)石。16例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石及鈥激光碎石患者中15例術(shù)后1個月行B超復(fù)查無殘留結(jié)石，拔除雙J管；1例復(fù)查腎內(nèi)有殘留結(jié)石，留管至產(chǎn)后治療殘留結(jié)石。所有患者均順利渡過圍產(chǎn)期，隨訪3個月至2年，母嬰均無異常。討 論 由于特殊的病理生理改變，妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療較為復(fù)雜。妊娠合并輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約為450/萬1，其中約70%80%的結(jié)石可經(jīng)保守治療排出2。腰腹部疼痛通常是最突出的癥狀，其他還有惡心、嘔吐和血尿。 臨床首選的診斷方法是B超檢查，無創(chuàng)、方便，但其敏感性和特異只有74%和67%3，特別是輸尿管中段結(jié)石敏感性低。X線、CT檢查因?qū)μ喊l(fā)育有潛在致畸可能，不作為首選檢查，但必要時也可以考慮KUB或限制性IVU檢查，有研究表明以上兩種檢查對胎兒的照射很少，造成不良后果的機率很低4。核磁共振成像僅可發(fā)現(xiàn)腎臟積水及梗阻部位，對結(jié)石診斷意義不大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，個別診斷不清患者可考慮行輸尿管鏡檢查并同時采取治療措施。 治療方面首先考慮采取保守治療,一般予解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染，主要予654、黃體酮解痙，必要時可予適量哌替啶鎮(zhèn)痛，盡可能應(yīng)用頭孢類抗生素治療感染。若保守治療無效，出現(xiàn)如下情況：腎絞痛保守治療無效；雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎并梗阻影響腎功能；合并感染不易控制；應(yīng)考慮外科治療。外科治療應(yīng)先考慮輸尿管插管解除尿路梗阻。逆行輸尿管插管方法相對簡單，易于開展，無需麻醉，對母嬰影響小。若能將一定管徑的輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石插入腎盂，可有效降低腎盂內(nèi)壓，緩解腎絞痛。但需要確認(rèn)支架管位于腎內(nèi)，除操作者經(jīng)驗外，還可通過B超檢查定位。單純輸尿管插管沒有處理結(jié)石，術(shù)后雖能解除梗阻，但可能由于結(jié)石活動或支架管刺激再次出現(xiàn)疼痛。另外孕早期患者置管時間較長，需要定期更換支架管。不過質(zhì)量更好的雙J 管可留置6個月至1年，從而避免頻繁更換。 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)被認(rèn)為是一種能夠有效引流腎盂內(nèi)積水，迅速降低腎內(nèi)壓的治療方法。可以在B超引導(dǎo)和局部浸潤麻醉下進(jìn)行，孕婦及胎兒沒有接受X射線的危險。但其缺點主要有：經(jīng)皮腎穿刺造瘺時若腎積水少會造成穿刺置管困難，多次穿刺易出血；腎造瘺管經(jīng)常會因分泌物或組織碎屑堵塞造成梗阻，需定期更換；外置腎造瘺管給孕婦特別是妊娠后期患者的生活帶來很多麻煩。因此腎造瘺不是理想的方法。但由于結(jié)石梗阻導(dǎo)致感染不易控制時，應(yīng)首選經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。 Scarpa等5和Shokeir等6報告使用輸尿管鏡下取石術(shù)能清除大多數(shù)結(jié)石，只有少數(shù)上段結(jié)石由于操作被上移至腎臟，同時未發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥。我們認(rèn)為，孕期輸尿管相對寬大，且逆行輸尿管鏡碎石術(shù)操作局限在泌尿系腔內(nèi)，只要操作輕柔、灌注壓力低，輸尿管鏡下采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石均安全有效，手術(shù)創(chuàng)傷及對孕婦和胎兒的影響很小，幾乎沒有產(chǎn)科并發(fā)癥。在操作過程中，不必強求擊碎結(jié)石，將其部分擊碎或打至腎內(nèi)均可，主要是保證輸尿管通暢，減少輸尿管損傷機會及對母嬰刺激，縮短手術(shù)時間，降低感染擴(kuò)散可能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Gorton E,Whitfield HN.Renal calculi in pregnancyJ.Br J Urol，1997,80：4-9.2Kroovand RI.Stone in pregnancy and childrenJ.J Urol 1992，148：1076-1078.3Webb JA.Ultrasonography and Doppler studies in the diagnosis of renal obstructionJ.BJU Int2000，86：25-32.4Swanson SK,Heilman RL,Eversman Wg. Urinary tract tract stones in pregnancy J.Surg Clin North Am,1995,75：123-142.5Scarpa RM,De Lisa A.Usai E Disgnosis and treatment of uretera calculi during pregnancy with rigid ureteroscopesJ.J Urol， 1996,77：17-20.6Shokeir AA,M