中國成人失眠指南解讀.ppt

2012中國成人失眠診斷與治療指南 睡眠結(jié)構(gòu)與時(shí)相 REM 同步化睡眠 腦活動狀況與清醒相似學(xué)習(xí) 記憶相關(guān)NREM non REM 慢波睡眠 安靜睡眠恢復(fù)與生長發(fā)育相關(guān)1 4期睡眠 睡眠障礙國際分類的演變 睡眠與醒覺障礙的診斷分類AssociationofSleepdisordersCenters ASDC 1979 睡眠障礙的國際分類 ICSD ICSD 1 AmericanAcademyofSleepMedicine AASM 1990 ICSD 2 2005ICSD 3 計(jì)劃中 ICSD 2的目標(biāo) 基于現(xiàn)有的科學(xué)和臨床證據(jù) 描述所有目前已經(jīng)認(rèn)識的睡眠和覺醒障礙以一種科學(xué)合理的構(gòu)架全面闡述睡眠和覺醒障礙盡可能使睡眠和覺醒障礙與ICD 9和ICD 10具有可比性給每個(gè)睡眠障礙提供一個(gè)數(shù)字編碼 使之盡可能與ICD 9 CM和ICD 10 CM相吻合供 臨床醫(yī)生 使用的國際分類 ICSD 2的概況 大類 InsomniaSleepRelatedBreathingdisordersHypersomniasofCentralOriginNotDuetoaCircadianRhythmSleep SleepRelatedBreathingdisorders orOtherCauseofDisturbedNocturnalSleepCircadianRhythmSleepDisordersParasomniasSleepRelatedMovementDisordersIsolatedSymptoms ApparentlyNormalVariants andUnresolvedIssuesOtherSleepDisorders Insomnia失眠 AdjustmentInsomnia Acute transient stressrelated 適應(yīng)性失眠PsychophysiologicalInsomnia primary chronic 心理生理性失眠ParadoxicalInsomnia misperception subjective pseudo 異常失眠IdiopathicInsomnia Childhood onset life long 特發(fā)性失眠InsomniaduetoMentalDisorder psychiatric 精神障礙性失眠InadequateSleepHygiene睡眠習(xí)慣不良BehavioralInsomniaofChildhood兒童行為性失眠InsomniaduetoDrugorSubstance藥物或活性物質(zhì)性失眠InsomniaduetoMedicalCondition Organic 軀體疾病所致失眠InsomniaNotduetosubstanceorKnownPhysiologicalcondition Unspecified NOS Suspectedmental psychological 非活性物質(zhì)或已知生理情況所致的失眠PhysiologicalInsomnia SuspectedOrganic 生理性失眠 中國成人失眠診療指南簡介 失眠診療共識專家組于2004年起草了中國失眠定義 診斷及藥物治療專家共識 于2006年正式發(fā)表2010年相關(guān)學(xué)科專家按照循證醫(yī)學(xué)原則 參考近年來失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進(jìn)展資料 結(jié)合我國國情 經(jīng)多次討論形成中國成人失眠診斷與治療指南 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組 中國成人失眠診斷與治療指南 中華神經(jīng)科雜志 2012 45 7 534 540 推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn) 對治療方案的推薦主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資料 兼顧國內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床可操作性 對于國內(nèi)常用但未通過有效循證醫(yī)學(xué)模式驗(yàn)證的治療方法 參照其療效評估 風(fēng)險(xiǎn)估計(jì) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和實(shí)用性等多方面因素 經(jīng)專家討論達(dá)成共識進(jìn)行推薦推薦的強(qiáng)度分為4級 I級最強(qiáng) 級最弱 I級推薦 基于循證醫(yī)學(xué)1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級證據(jù) 若無禁忌可直接用于臨床實(shí)踐 級推薦 基于2級證據(jù)或高度一致的專家共識 適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用 級推薦 基于循證醫(yī)學(xué)3級證據(jù)或?qū)＜夜沧R 可在與患者討論后采用 級推薦 可選擇性方案 需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn) 不用于無適應(yīng)證的患者 失眠的定義 通常指患者對睡眠時(shí)間和 或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)失眠表現(xiàn)為入睡困難 入睡時(shí)間超過30分鐘 睡眠維持障礙 整夜覺醒次數(shù) 2次 早醒 睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少 通常少于6小時(shí) 同時(shí)伴有日間功能障礙 失眠的分類 根據(jù)病程急性失眠 病程小于4周亞急性失眠 病程大于4周 小于6個(gè)月慢性失眠 病程大于或等于6個(gè)月根據(jù)病因原發(fā)性失眠主要包括心理生理性失眠 特發(fā)性失眠和主觀性失眠 其診斷缺乏特異性指標(biāo) 主要是一種排除性診斷 當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后 仍遺留失眠癥狀時(shí)即可考慮繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病 精神障礙 藥物濫用等引起的失眠 以及與睡眠呼吸紊亂 睡眠運(yùn)動障礙等相關(guān)的失眠共病性失眠 comorbidinsomnia 同時(shí)伴隨其他疾病的失眠 失眠的臨床評估 病史采集睡眠狀況 失眠表現(xiàn)形式 作息規(guī)律 與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日間功能的影響等系統(tǒng)回顧明確軀體疾病通過問診明確患者是否存在心境障礙 焦慮障礙 記憶障礙 以及其他精神障礙藥物和物質(zhì)應(yīng)用史過去2 4周總體睡眠狀況睡眠質(zhì)量評估 可借助量表評估日間功能針對日間思睡患者進(jìn)行評估如有可能完成為為期2周的睡眠日記 失眠的臨床評估 量表測評ESSISI InsomniaSeverityIndex PSQIBDISTAI StateTraitAnxietyInventory 客觀評估多導(dǎo)睡眠圖多次睡眠潛伏期試驗(yàn)體動記錄儀神經(jīng)功能影像學(xué) 失眠的診斷 存在以下癥狀之一 入睡困難 睡眠維持障礙 早醒 睡眠質(zhì)量下降或非恢復(fù)性睡眠有條件且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力 注意維持能力或記憶力損害社會或職業(yè)能力損害 或?qū)W習(xí)成績下降情緒波動或易激惹日間思睡興趣 精力減退工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加緊張 頭痛 頭暈 或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對睡眠過度關(guān)注 失眠的診斷必須符合以下條件 失眠的治療 總體目標(biāo)干預(yù)方式藥物治療非藥物治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)治療 失眠的治療 盡可能明確病因 標(biāo)本兼治 達(dá)到以下目的改善睡眠質(zhì)量和 或增加有效睡眠時(shí)間恢復(fù)社會功能 提高患者的生活質(zhì)量減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng) 總體目標(biāo) 失眠的干預(yù)措施 種類 心理行為治療 藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療急性失眠宜早期應(yīng)用藥物治療亞急性或慢性失眠患者 無論是原發(fā)還是繼發(fā) 在藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療核心 失眠的認(rèn)知行為治療 Cognitivebehavioraltherapyforinsomnia CBT I 現(xiàn)狀 藥物治療為主 失眠的非藥物治療 睡眠衛(wèi)生教育CBT I時(shí)相治療物理治療聲音 光照 電場 低頻電刺激 腦生物電 磁場其他治療 睡眠健康教育 睡前幾小時(shí)避免興奮性物質(zhì) 咖啡 濃茶 吸煙等 睡前不要飲酒 酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉 但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物睡前至少1小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜 舒適 光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時(shí)間避免午睡或白天小睡等 失眠的藥物治療 可選藥物苯二氮卓類受體激動劑苯二氮卓類藥物 benzodiazepinedrugs BZDs 新型非苯二氮卓類藥物 non BZDs 具有催眠效果的抗抑郁藥物TCA 小劑量多塞平 1 6mg 可以改善成年及老年的睡眠狀況 且臨床耐受性良好 無戒斷效應(yīng)SSRIs褪黑素受體激動劑兩點(diǎn)說明抗組胺藥物 如苯海拉明 褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用 但現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限 不宜作為失眠常規(guī)用藥酒精 乙醇 不能用于治療失眠 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物 艾司唑侖氟西泮夸西泮替馬西泮三唑侖 阿普唑侖氯氮卓地西泮勞拉西泮咪噠唑侖 非選擇性與不同GABA 亞基激動劑 鎮(zhèn)靜 抗焦慮 肌松和抗驚厥作用二類精神藥品三唑侖納入一類精神藥品管理 非苯二氮卓類藥物 唑吡坦佐匹克隆扎來普隆 唑吡坦控釋劑右佐匹克隆 半衰期短 一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng) 失眠的治療 褪黑素和褪黑素受體激動劑 不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用褪黑素受體激動劑雷美爾通 特斯美爾通 阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期 增加總睡眠時(shí)間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙作為不能耐受BZDs藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療 失眠的治療 抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥物 阿米替林不作為失眠的首選藥物 小劑量的多塞平 3 6mg d 因有專一性抗組胺機(jī)制近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一SSRIs 雖無明確催眠作用 但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀SNRIs 與SSRIs類似其他抗抑郁藥 米氮平及曲唑酮 失眠的治療 抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在 在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開始階段 同時(shí)聯(lián)合使用短效BZRAs有益于盡快改善失眠癥狀 提高患者依從性例如 唑吡坦和部分SSRIs 帕羅西汀等 聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀 提高生活質(zhì)量 同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀 失眠的治療 藥物治療的具體建議給藥方式 夜間 連續(xù)或間歇 按需服用療程 催眠藥物沒有明確規(guī)定 小于4周可連續(xù)變更藥物 遵循指征中止治療 能夠自我控制睡眠時(shí) 可考慮逐漸停催眠藥 病因去除后 也應(yīng)考慮停用催眠藥物藥物無效 當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時(shí) 推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段 失眠的治療 藥物治療策略失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí) 應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)如具備條件 應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療急性失眠首選短效BZRAs如首選藥物無效或無法依從 更換為另一種短 中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物 如多塞平 曲唑酮 米氮平或帕羅西汀等 尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者 藥物治療失眠的具體建議 關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則給藥方式BZDs一般在夜間睡前給藥 每晚服用一次 稱之為藥物連續(xù)治療對于慢性失眠患者 提倡藥物間歇治療 即每周選擇數(shù)晚服藥用藥具體間隔的頻次尚無定論 推薦的頻率為每周3 5次可由患者根據(jù)睡眠需求 按需 服用 中國成人失眠診斷與治療指南 2011 8 失眠的治療 藥物治療 特殊人群老年患者 首選非藥物治療手段妊娠期及哺乳期患者 妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料 哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎 推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者 對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)斯的失眠婦女 應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病 如抑郁障礙 焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者 視不同疾病使用藥物 失眠的治療 特殊人群 抑郁障礙常與失眠共病 不可孤立治療以免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境 推薦的組合治療方法包括CBT I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑 如多塞平 阿米替林 米氮平或帕羅西汀等 抗抑郁劑 單藥或組合 加鎮(zhèn)靜催眠藥物 如non BZDs藥物或褪黑素受體激動劑 焦慮障礙患者存在失眠時(shí) 以抗焦慮藥物為主 必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物 共病精神障礙患者 失眠共病抑郁 焦慮風(fēng)險(xiǎn)高 焦慮 抑郁 與無失眠者比較 失眠患者罹患抑郁障礙和焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別是無失眠者的9 82倍和17 35倍 無失眠 失眠 9 82倍 17 35倍 TaylorDJ LichsteinKL etal EpidemiologyofInsomnia Depression andAnxiety Sleep2005Nov1 28 11 1457 64 失眠伴抑郁 焦慮障礙預(yù)后不良 p 0 001 p 0 001 WPAI 工作生產(chǎn)力和活動損傷問卷 抑郁焦慮共病慢性失眠患者軀體和精神狀況均下降 抑郁焦慮共病慢性失眠患者工作受損程度高 BolgeSC etal JClinPsychiatry 2010 12 2 p 0 001 p 0 001 CINA 慢性睡眠維持型失眠 帕羅西汀聯(lián)合用藥治療伴失眠的抑郁障礙的療效 PSQI減分值 5 7 9 7 1 6 6 0 P 0 000與組B比較 帕羅西汀聯(lián)合nBZDs可更有效改善患者的PSQI評分 一項(xiàng)研究納入229例抑郁障礙患者隨機(jī)分入2組 帕羅西汀 唑吡坦治療組或帕羅西汀治療組 結(jié)果顯示兩組的PSQI HAMD HAMA以及SF 36評分均明顯改善 PSQI 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 PittsburghSleepQualityIndex JiJL etal Effectsofparoxetinewithorwithoutzolpidemondepressionwithinsomnia amulti centerrandomizedcomparativestudy Zhonghuayixuezazhi2007 87 23 1585 9 常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)癥 失眠 病因 明確病因 病因不明 對因治療 建立健康睡眠習(xí)慣必要的CBT