醫(yī)院感染的組織管理與職責PPT課件.ppt

醫(yī)院感染管理的組織管理體系與崗位職責 1 概述 醫(yī)院感染管理辦法 已經(jīng)衛(wèi)生部制定并與2006年9月起開始實施 這個 管理辦法 是今后一段時期內(nèi)指導全國醫(yī)院感染管理工作的綱領性文件 具有法律效應 11月份 又頒布了 管理辦法 的釋義 對其內(nèi)容進行了注釋和講解 2 概述 為了更好的落實 醫(yī)院感染管理辦法 省衛(wèi)生廳組織制定符合我省工作實際的 實施細則 細則 不僅是 管理辦法 的實施的具體要求 同時還依據(jù)其他有關法規(guī)和要求增加了許多新的內(nèi)容 3 目錄 醫(yī)院感染管理的組織管理體系醫(yī)院感染管理組織和各部門的職責醫(yī)院感染管理核心制度醫(yī)院感染管理與醫(yī)療護理質(zhì)量管理 4 一 醫(yī)院感染管理的組織管理體系和崗位職責 5 省級衛(wèi)生行政部門的管理 確定分管領導 醫(yī)政部門確定專人負責成立省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心和醫(yī)院感染預防與控制專家組組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡成立細菌耐藥性監(jiān)控中心和監(jiān)控網(wǎng)絡省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會 6 市縣級衛(wèi)生行政部門職責 確定一名局領導分管醫(yī)院感染管理工作醫(yī)政部門為醫(yī)院感染管理的責任部門 應將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容納入統(tǒng)一管理 指定專人負責成立本地區(qū)相應的醫(yī)院感染預防與控制專家組和質(zhì)控中心 7 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 醫(yī)院感染管理委員會二級以上醫(yī)院或床位總數(shù)在100張病床及以上的醫(yī)療機構(gòu)應成立醫(yī)院感染管理委員會 作為醫(yī)院一級感染管理組織 100張床以下或一級醫(yī)院應指定專門醫(yī)院業(yè)務領導分管醫(yī)院感染管理工作 并成立醫(yī)院感染管理辦公室 8 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門 醫(yī)務部門 護理部門 臨床科室 如感染病科 呼吸內(nèi)科 燒傷科 外科等 消毒供應室 手術(shù)室 臨床檢驗部門 藥事管理部門 設備管理部門 后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成 主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任 9 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 醫(yī)院感染管理科 二級以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張病床及以上的醫(yī)療機構(gòu)應成立醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染管理科為獨立設置的一級職能科室 專職人員配備的原則是 200 250張床位的醫(yī)院不少于2人 達到500張床位應不少于3人 1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人 按每250張床配備1人 10 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 100張病床以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門 醫(yī)務科或護理部 適當配備專 兼 職工作人員 其他醫(yī)療機構(gòu)應當有醫(yī)院感染管理專 兼 職人員 11 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 醫(yī)院感染管理科 100 200張床 1名 醫(yī)師或護士200 250張床 2人 醫(yī)師和護士250 500張床 3人 醫(yī)師 護士和檢驗1000張床以上5人 醫(yī)師2人 護士2人 檢驗1人 有條件者應重視配備公共衛(wèi)生或衛(wèi)生管理人員負責人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱 專兼職人員須經(jīng)省質(zhì)控中心培訓 考試合格方可上崗 安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則 2012年版 12 2020 1 14 13 國際上醫(yī)院感染管理團隊的變遷 13 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 4 6人員與設施4 6 1人員要求醫(yī)院應按每200張 250張實際使用病床 配備1名醫(yī)院感染專職人員 專職人員應接受監(jiān)測與感染控制知識 技能的培訓并熟練掌握 2009年4月1日發(fā)布 2009年12月1日實施 14 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 醫(yī)院感染管理小組 臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組 由科主任 護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師 護士組成 科主任和護士長為該科室醫(yī)院感染管理的第一責任人 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標 醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標分別占醫(yī)療 護理質(zhì)量考核分值的10 和20 安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則 2012年版 15 二 醫(yī)院感染管理組織和部門的職責 16 1 各級衛(wèi)生行政部門職責 各級衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理工作 醫(yī)政部門為具體落實部門 衛(wèi)生行政部門有責任經(jīng)常性的對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作進行檢查 監(jiān)督 指導 考評 并關心 支持醫(yī)院感染管理部門和工作人員的培養(yǎng)和待遇 17 2 省醫(yī)院感染預防與控制專家組主要職責 1 宣傳貫徹有關醫(yī)院感染的政策法規(guī)和規(guī)章制度 結(jié)合本省實際進行相關策略研究 給政府決策提供咨詢意見 2 研究起草本省有關醫(yī)院感染預防與控制的技術(shù)性規(guī)定與要求 18 2 省醫(yī)院感染預防與控制專家組主要職責 3 對全省醫(yī)院感染預防與控制進行業(yè)務指導 4 對全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險因素進行調(diào)查 分析 參與省內(nèi)重大醫(yī)院感染事件的調(diào)查和業(yè)務指導 5 完成省衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作 19 3 全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)單位主要職責 1 統(tǒng)一開展全面綜合性細菌耐藥監(jiān)測 并結(jié)合本院實際做好目標性監(jiān)測 加強對監(jiān)測資料的分析 評估和利用 有效預防和控制醫(yī)院感染 2 開展細菌耐藥性監(jiān)測和藥敏實驗 掌握全省細菌分布 變遷的動態(tài)變化 指導臨床正確合理使用抗菌藥物 20 3 全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)單位主要職責 3 建立醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計算機管理 4 充分發(fā)揮監(jiān)控網(wǎng)的示范帶動作用 促進全省醫(yī)院感染管理工作的持續(xù)改進 5 完成衛(wèi)生行政部門交辦的工作任務 21 4 省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心職責 1 制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)控網(wǎng)建設與發(fā)展規(guī)劃及年度工作計劃 并組織落實 2 組織監(jiān)控網(wǎng)開展常規(guī)監(jiān)測 按季度匯總 評估和發(fā)布監(jiān)控網(wǎng)單位報送的全面綜合性監(jiān)測資料 按月匯總 評估監(jiān)控網(wǎng)單位報送的細菌耐藥監(jiān)測資料 集中開展年度質(zhì)量控制月細菌耐藥檢測和藥敏實驗研究 掌握全省細菌分布動態(tài)情況 篩選有效抗生素 上報省衛(wèi)生行政部門 并及時公布 指導臨床合理用藥 22 4 省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心職責 3 負責對各網(wǎng)絡單位進行業(yè)務指導 組織開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 技能培訓和各類學術(shù)活動 充分發(fā)揮監(jiān)控網(wǎng)單位的示范帶動作用 4 隨時掌握并密切關注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動態(tài) 分析評估醫(yī)院感染高危險因素和控制措施 及時反饋指導 5 負責承擔全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓 對成績合格者頒發(fā)崗位培訓證書 23 各級醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)院 職責 各級醫(yī)療機構(gòu)應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設 建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度 充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用 建立醫(yī)院感染管理責任制 建立健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 24 各級醫(yī)療機構(gòu)職責 醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人 也是醫(yī)院感染管理的第一責任人 有責任落實 醫(yī)院感染管理辦法 和其他有關法規(guī) 規(guī)章 依法管理 依法行醫(yī) 分管院長為醫(yī)院感染管理的直接責任人 負責組織 協(xié)調(diào) 監(jiān)督有關醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實 25 各級醫(yī)療機構(gòu)職責 醫(yī)院領導班子應不定期召開專題會議 分析本單位醫(yī)院感染管理工作中存在的問題 聽取醫(yī)院感染管理委員會和感染管理科的合理建議 把醫(yī)院感染管理作為醫(yī)院管理的中心工作之一常抓不懈 加大投入力度和整改力度 不斷改進本單位醫(yī)院感染管理工作 26 1 醫(yī)院感染管理委員會的職責 1 認真貫徹有關的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范 制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度 醫(yī)院感染診斷標準等并監(jiān)督執(zhí)行 2 根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求 負責對本院的建筑設計 重點科室建設的基本標準 基本設施和工作流程進行審查并提出明確意見 27 1 醫(yī)院感染管理委員會的職責 3 對使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理 4 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃 按季度對計劃的實施進行考核和評價 并納入醫(yī)院綜合目標管理 5 研究并確定醫(yī)院感染重點部門 重點環(huán)節(jié) 重點流程 危險因素以及采取的干預措施 明確各有關部門 人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任 28 1 醫(yī)院感染管理委員會的職責 6 制定醫(yī)院感染暴發(fā) 流行及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染等事件時的控制預案 7 根據(jù)病原體特點和耐藥現(xiàn)狀 配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見 29 1 醫(yī)院感染管理委員會的職責 8 建立會議制度 至少每季度一次9 醫(yī)院感染管理委員會成員應定期接受相關知識培訓 加強繼續(xù)教育 10 其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜 衛(wèi)生部2012年等級醫(yī)院評審標準 4 20 1 1醫(yī)院感染管理委員會 至少每年召開兩次工作會議 有會議記錄或會議簡報 30 2 醫(yī)院感染管理科職責 一 負責對全院各科室 各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導 二 負責對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測 分析和反饋 針對存在問題提出控制措施并指導實施 三 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查 統(tǒng)計分析 定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告 四 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即上報 立刻開展調(diào)查分析 提出控制措施并協(xié)調(diào) 組織有關部門進行處理 31 2 醫(yī)院感染管理科職責 五 對消毒滅菌藥械 一次性使用無菌醫(yī)療器械 器具的購置進行審核 對其保存及使用情況進行檢查和指導 發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理 六 對醫(yī)院的清潔 消毒滅菌與隔離 無菌操作技術(shù) 醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導 七 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導 八 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導 32 2 醫(yī)院感染管理科職責 8 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的業(yè)務培訓 9 參與對耐藥菌的監(jiān)測和抗菌藥物臨床應用的管理工作 10 負責對全院消毒滅菌藥械的購入 儲存和使用進行監(jiān)督 檢查和指導 將存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會 每季度一次 33 2 醫(yī)院感染管理科職責 九 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作 十 對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī) 相關工作規(guī)范和標準 專業(yè)技術(shù)知識的培訓 十一 組織開展醫(yī)院感染相關科研工作 本省二級以上醫(yī)院應建立完善計算機管理系統(tǒng) 對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行趨勢分析 十二 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他事宜 34 健全的醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 各科室醫(yī)院感染管理小組定期開展活動并做好記錄 努力做到全院行動一致 目標清晰 責任明確 獎懲分明 進一步提高醫(yī)院感染管理水平 醫(yī)院感染管理組織 三級網(wǎng)絡 35 3 相關職能部門工作職責 醫(yī)院各相關職能部門 醫(yī)務科 護理部 藥劑科 總務部 醫(yī)療保障部 檢驗科等 也積極支持并參與醫(yī)院感染管理工作 按照醫(yī)院感染管理工作職責 互相協(xié)作 互相支持 互相配合 36 醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染控制需要全員參與專業(yè)隊伍素質(zhì)和努力是保障感染管理工作需要領導高度重視感染管理工作需要各部門科室協(xié)作支持 37 醫(yī)務處 科 工作職責 1 將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容 督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度 在進行醫(yī)療質(zhì)量督察時 醫(yī)院感染管理工作的考評分值比例不低于醫(yī)療質(zhì)量總分值的10 2 協(xié)助組織對醫(yī)技部門工作人員進行醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓 38 醫(yī)務處 科 工作職責 3 監(jiān)督 指導醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 堅持合理治療 合理用藥 合理使用抗菌藥物 執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的管理 4 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時 協(xié)調(diào) 組織相關科室 部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作 根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配 積極組織對病人的治療和善后處理 39 等級醫(yī)院評審中醫(yī)務部工作 1 主管抗菌藥物合理使用管理組織與制度 制度中有抗菌藥物分級管理制度及具體措施 參與多部門監(jiān)管協(xié)作機制2 參與手衛(wèi)生3 參與多重耐藥監(jiān)測 與檢驗科 藥事管理組織聯(lián)合實施細菌耐藥監(jiān)測和預警 有干預措施的記錄 參與多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施的記錄 數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示 持續(xù)改進有成效 40 護理部工作職責 1 將醫(yī)院感染管理工作作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容 督促護理人員認真落實醫(yī)院感染管理的各項制度 在護理質(zhì)量督察時 醫(yī)院感染管理工作的考評分值不低于護理質(zhì)量總分值的20 2 監(jiān)督 指導護理人員嚴格落實無菌技術(shù)操作 消毒滅菌與隔離 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 醫(yī)療廢物處置以及職業(yè)暴露防護等規(guī)章制度 41 護理部工作職責 3 協(xié)助對全院護理人員進行醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓 4 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時 根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配 協(xié)助開展醫(yī)院感染的調(diào)查與控制工作 5 嚴格消毒供應室 手術(shù)室標準化管理 42 藥事委員會和藥劑科職責 1 負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應報告 督導醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行 指導原則 定期檢查臨床合理用藥情況 總結(jié)分析 通報全院抗菌藥物使用情況2 開展合理用藥的培訓與教育 對不合理用藥情況提出糾正與改進建議 及時為臨床提供有關抗菌藥物信息 43 藥事委員會和藥劑科職責 3 負責本單位消毒藥劑的采購 索證和驗收工作 接受院感部門的督查 每季度一次 4 醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配置 按要求登記配制濃度 配置日期 有效期等 以備查驗 44 檢驗科職責 1 負責醫(yī)院所有感染病人的常規(guī)微生物檢驗 監(jiān)測工作 包括醫(yī)院感染病人的病原體的監(jiān)測 2 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng) 分離鑒定 藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測 定期總結(jié)分析 反饋 45 檢驗科職責 3 按時完成省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務 并做好資料總結(jié) 4 正確 安全處置病原體的培養(yǎng)基 標本和菌種 毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物 做好生物安全防護工作 5 醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時 在感管科指導下承擔相關檢測工作 46 設備管理部門職責 1 根據(jù)臨床需要和有關部門要求對消毒滅菌藥械實行統(tǒng)一集中采購 按照有關規(guī)定進行采購索證 進貨驗收 專人保管 建立登記帳冊 接受院感部門的監(jiān)督檢查 每季度一次 2 臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械發(fā)生熱原反應 感染或其他異常情況時 應立即停止使用 及時留取樣本送驗 并應及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門 不得自行作退 換貨處理 3 負責對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護 保養(yǎng)和登記 47 一次性無菌用品管理 院感科加強一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理 對消毒藥械及一次性使用的無菌醫(yī)療用品每季度定期抽查 參與無菌用品采購前招標驗證 保證醫(yī)院所購用品通過正規(guī)渠道 證件齊全后采購程序 從源頭上保障了醫(yī)療用品安全 48 衛(wèi)生部2012年等級醫(yī)院評審標準 4 20 7 2 資料查詢 消毒設備設施清單消毒劑清單醫(yī)用耗材 消毒隔離相關產(chǎn)品清單三證 生產(chǎn)許可證 企業(yè)許可證 注冊證 復印件評審要點 醫(yī)用耗材 消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求 證件齊全 質(zhì)量和來源可追溯 49 總務后勤管理部門職責 1 根據(jù)有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求 在新建 改建 擴建醫(yī)院建筑時 需與醫(yī)院感染管理科共同審評建筑設計方案 2 負責組織醫(yī)療廢物的分類收集 運送 臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作 接受院感部門的督查 50 總務后勤管理部門職責 3 負責醫(yī)院污水的處理 排放工作 應接收有關部門的檢測 達到國家標準 4 對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理 做到潔污分開 專車 專線運輸 避免在病房清點污單 5 監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作 須符合 中華人民共和國食品衛(wèi)生法 要求 51 三 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 1 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃 結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點 制定科室醫(yī)院感染的各項管理制度 并負責組織實施 2 在感染管理科指導下 持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測 填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表 及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié) 采取有效措施 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率 52 三 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 3 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時及時查找感染源 感染途徑 做好感染病例的登記工作 并于24小時內(nèi)填寫 醫(yī)院感染病例報卡 上報感染管理科 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時 及時報告醫(yī)院感染管理科 積極協(xié)助調(diào)查 并妥善診治患者 4 監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物 護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用 配伍禁忌和配置要求 準確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病人用藥后的反應 53 三 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 5 督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作 落實消毒隔離和標準預防各項措施 保障醫(yī)療安全 6 按規(guī)定進行病區(qū)的消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 符合有關標準 7 組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓 每人每年不少于6學時 8 做好對其他工作人員和病人 陪客 探視人員的衛(wèi)生學管理 54