乳腺癌的內(nèi)科治療課件PPT課件.ppt

1 乳腺癌的內(nèi)科治療 2 乳腺癌的內(nèi)科治療 乳腺癌是女性最常見的腫瘤 女性腫瘤死因第二位 美國85歲以下女性每9人中1人患乳腺癌 乳腺癌是一種全身性疾病 在乳腺癌早期可能存在著微小轉(zhuǎn)移灶 除0或1期較早的病人以外 幾乎各期病人都在一定時期需要內(nèi)科治療 內(nèi)科治療主要包括化療和內(nèi)分泌治療 單克隆抗體等 乳癌的內(nèi)科治療在減少復(fù)發(fā) 控制癥狀 提高生存質(zhì)量 延長生存等方面都已經(jīng)取得了很大的進步 乳腺癌綜合治療在成人實體瘤中最具有臨床意義 3 乳腺癌的輔助治療 4 輔助化療 內(nèi)分泌治療減少年復(fù)發(fā)和死亡率 ptageTherapyReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence ofdeath 50TAM5y none45 832 1050 59TAM5y none37 611 860 69TAM5y none54 533 6 40poly chemo none37 727 840 49poly chemo none35 527 550 59poly chemo none22 414 460 69poly chemo none18 48 4 EBCTCG1995Lancet1998 5 輔助化療或內(nèi)分泌治療10年減少死亡率絕對值 每年減少死亡率 50 30 10 無治療預(yù)計10年死亡率70 多個LN 23 7057 13 7057 4 7066 30 中危 LN 12 3018 7 3023 2 3028 10 腫瘤 1cm LN 5 105 3 107 1 109 6 乳腺癌的輔助治療 內(nèi)分泌化療研究性治療最佳的治療應(yīng)該聯(lián)合各種治療方式 7 乳腺癌輔助化療的適應(yīng)癥 NIHConsensusDevelopmentConference20004th 大多數(shù)局限期乳癌 只要腫瘤直徑 1cm 無論病人有無絕經(jīng) 淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移 以及激素受體狀況 都應(yīng)該接受輔助化療 對于腫瘤 1cm 淋巴結(jié)陰性病人 是否需要化療應(yīng)個體化 8 輔助化療方案的選擇 CMF FAC 和AC是低危病人最常用的輔助化療方案 Epi替代ADR在歐洲也常用 個別研究認為這些方案很少或沒有差別 但是一項包括6000例病人的綜合分析顯示與CMF比 含有ADR方案優(yōu)于不含ADR方案 能使相對復(fù)發(fā)和死亡危險分別減少12 和11 絕對復(fù)發(fā)和死亡危險分別減少3 2 和2 7 9 含ADR方案優(yōu)于無ADR方案 Arandomizedtrial IntergroupINT0102 Over4400patientsRegimenhigh riskgroup 腫瘤至少2cm或激素受體陰性 隨機接受CAForCMF 加或不加tamoxifen5Y low riskgroup 腫瘤小于2cm ER PR陽性或不明 不用輔助治療 Results HR死亡率 CAF組8 CMF組10 加tamoxifen7 9 復(fù)發(fā)率 CAF組15 CMF組18 加tamoxifen13 15 LRER 死亡率 4 復(fù)發(fā)率 11 結(jié)論 研究表明含ADR的療效有所提高且有一定臨床意義 甚至十分低危的病人 10 常用一線輔助化療方案 FECCEF120ADR 4 CMF 3 4AC ADR60mg m2IVd1CTX600mg m2IVd1q3w 4AC T AC 4Paclitaxol175mg m2q3w 4 11 乳腺癌輔助化療的臨床研究 CALGB9344trial 3170 AC T方案與AC方案的隨機對照研究 FDA99年10月批準在LN 乳腺癌輔助化療 RegimenGroup1AC 4 ADR60 75 90mg m2 Group2AC 4 Paclitaxel175mg m2 4 q3w ER TAMfor5yrs Taxol改善生存和總生存率 但是ADR劑量增加并未提高效果 NIH推薦 在ER 病人中繼續(xù)觀察療效 12 乳腺癌輔助化療的臨床研究 NSABPB28trial LN Regimen group1AC 4 Paclitaxel225mg m2 4 q3w group2AC 4onlybothgroup TAM 50yallTAM 50yER 和或PR TAM結(jié)果無差別 paclitaxel對無TAM組有作用 AC Paclitaxel組有5例AL 13 乳腺癌輔助化療的臨床研究 TAM CAFvsTAM SWOGTrial 絕經(jīng)后HR LN Regimengroup1 n 361 TAMalone5yrsgroup2 n 566 CAFfollowedbyTAMgroup3 n 550 CAFconcurrentlywithTAM ResultsDFSOSArm1TAM 361 67 79 Arm2TAM CAF 1116 76 84 不良反應(yīng) CHF2 血栓1 2 MDS AL0 8 內(nèi)膜癌1 37thASCO 14 乳腺癌輔助化療的臨床研究 高劑量化療和干細胞支持治療 隨機對照研究 StudySelectionPtsMFTResultsCALGB 1edtrial 10N 7855 1yrsNodifferItaliantrial 4N 3824 3yrNodifferJapanesetrial 10N 974yrsNodifferPEGASE01 10N 3143 3yrsincreasedDFS 17 vs55 37thASCO 15 提高劑量強度 B 222305womenwererandomizedtoreceiveeitherstandarddosesofdoxorubicinandcyclophosphamide 60 600mg m2x4 orintensifiedcyclophosphamide 1200mg m2x2 orintensifiedandincreasedcyclophosphamide 1200mg m2x4 Neitherdisease freesurvivalnoroverallsurvivalwasimprovedwithanyofthehigherormoreintensedoses toxicitywassignificantlyincreasedwiththehigherdoses TheNSABPconducted2studies B 22andB 25 patientswithnode positivedisease4dosesofdoxorubicin 60mg m2 16 提高劑量強度 B 25doubledthedoseanddoseintensityCTXfrom1200mg m2x4to2400mg m2x2thento2400mg m2x4Again therewasnoapparentbenefitConclusion Ifa4 foldincreaseindoseanddoseintensityforCTXdoesnotimproveoutcome itcouldnonethelessremainpossiblethatdoseescalationsbeyondthislevelarebeneficial However thesestudiesdonotsupportthisconceptandsuggestthatoutsideofappropriateclinicaltrials dosesbeyond600mg m2arenotjustifiable 17 DoseDensity Over400womenwith 4LN Regimen 4cyclesofdoxorubicinand8ofCMFlessdose densearm 2cyclesofCMFfollowedby1cycleofdoxorubicin CCACCACCACCA moredose densearm all4cyclesofdoxorubicinfollowedbyall8ofCMF AAAACCCCCCCC At10 yearfollow up thelatterremainssignificantlysuperior Arandomizedtrialofalternatingversussequentialtherapyusingsingle agentdoxorubicinandCMFthatwasconductedinMilan 18 SWOG ledrandomizedtrial SWOG9313 INT 0137 Thistrialenrolledpatientswith0 3positivenodesandisclosedbutnotyetreported concurrent lessdose dense versussequential moredose dense doxorubicinandcyclophosphamide 19 CALGB9741 Acriticaltrial completedbutnotreported inwhich2005patientswererandomlyassignedtotreatmenteverythirdweek lessdose dense oreveryotherweek moredose dense 20 乳腺癌新輔助化療 每周泰素或每3周泰素 FAC 對照研究 MDACCphaseIIIstudy 病理CR率 RegimenGroup1Taxol80mg m2qw 12 FAC 4 SurgeryGroup2Taxol225mg m2civ24hrsq3w 4 FAC 4 Surgery Resultsweeklyevery3weeksLN n 53 31 19 LN n 72 31 11 37thASCO 21 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化療 22 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療 中位生存時間1 雌激素受體狀態(tài) ER 28mothER 14moth2 首次復(fù)發(fā)部位 128moth 115moth肝臟轉(zhuǎn)移10moth肺轉(zhuǎn)移14moth無肝 肺轉(zhuǎn)移25moth 預(yù)后因素對生存的影響 23 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療 中位生存時間3 過去治療 輔助性化療17月無輔助化療26月4 無復(fù)發(fā)間期的長短 60月35月 DFI 24 60月27月12 24月19月 12月16月ClarkJCO1987 預(yù)后因素對生存的影響 24 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療 全身復(fù)發(fā)ER PR 用過TAM2線有效3 4線內(nèi)分泌Or骨 軟組織未用過TAMOr無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移or停止 1yr難治性ER PR 化療至2個方案失敗or疾病進展or支持治療癥狀性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移ECOGstate 3停止化療 TAM 25 轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療方案 輔助化療 AnthraAnthra TXN一線治療 NVB TXNNVB 5 FU其他選擇 TXTTXN 5 FUTXN 5 FUCMFTXN CDDPTXTHeceptinHeceptin Xeloda Xeloda 26 轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療臨床研究 ATvsFACIII期多中心隨機對照臨床研究 n 259 方案例數(shù)ORCRMDPMSTAT ADM50mg m2d1TXT220mg m2d212868 16 8 3m23 3mq3w 8FAC 5FU500mg m2d1ADM50mg m2d113155 8 6 2m18 3mCTX500mg m2d1q3w 8p0 032p0 034p0 013 方案中粒減少發(fā)熱肌痛神經(jīng)毒性消化道心臟毒性 3 4 LVEF 50 AT89 8 101286FAC65500187 JCO2001 Vol19 N6 27 希羅達對泰素難治性MBC n 135 n C I OR CR PR 272014 28CR320 6SD544032 49PD463426 43 Blum ASCO1998 MS12 8mo MDR8 1mo MTTP3 1mo 28 泰素帝vs泰素帝 希羅達PhaseIIIcontrolstudy XelodabreastcancerstudygroupUS454例蒽環(huán)類失敗病人Xeloda2500mg m2 TXT75mg m2VsTXT100mg m2進行中 FDA2001 09批準泰素帝 希羅達聯(lián)合治療乳腺癌 29 TheRoleofHER2Overexpression HER2基因擴增導(dǎo)致HER2蛋白過表達 一種跨膜受體激酶 約1 4早期乳癌病人表達 臨床前研究表明HER2基因擴增的細胞對ADR更敏感 一些臨床研究也支持該結(jié)論 NSABPB11trial比較melphalanand5 flourouracil PF 和PAF 含ADR 整個結(jié)果支持上述結(jié)論 但是當以HER2表達分組 只有HER2過表達的腫瘤受益 仍然需要前瞻性臨床研究證實以上結(jié)論 以便將來有可能應(yīng)用HER2基因擴增或HER2蛋白過表達選擇對ADR敏感的病人 目前對于沒有HER2蛋白過表達的病人 特別是低危 仍然可以使用CMF方案 30 Trastuzumab與化療合用一線治療MBCzaqz 多國隨機對照III期臨床研究 Her2 neu MBC NoADRinadjGroup1AC HerceptinGroup2ACaloneADRinadjGroup1Paclitaxol Herceptingroup2Paclitaxolalone ResultsCTaloneCT HerceptinPvalueRR29 45 0 0001TTP4 5mo7 2mo 0 0001MST20 3mo25 4 0 025 SlamonDAsco98 31 Trastuzumab單藥治療難治性MBC 難治性MBC 1 2個方案失敗 222例 單用Herceptin RR15 MDR9 1mo CobleighMAJCO1999單用Herceptin 一線治療MBC112例 半數(shù)病人ADR輔助化療 RR25 心臟毒性5例 都有使用ADR或心臟病史 Vogel BreastCancerRestreat1998 32 乳腺癌的內(nèi)分泌治療 術(shù)后輔助性轉(zhuǎn)移性術(shù)前 33 內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥 輔助性ER 和 或PR 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后無論腫瘤大小 淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移和年齡大小 轉(zhuǎn)移性ER 和 或PR 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后皮膚或骨轉(zhuǎn)移無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移腫瘤進展緩慢 34 術(shù)后服用三苯氧胺 TAM 1 2 5年的結(jié)果 Lancet1998EBCTCG groupReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence ofdeath TAM1yr 5020 7 2 850 5928 621 6all20 311 3TAM2yr 5014 510 650 5932 419 5all29 317 3TAM5yr 5045 832 1050 5937 611 8all47 326 4 35 乳癌組織ER水平與治療結(jié)果的關(guān)系 EffectsofTAMfor5yrAccordingtoERLevel Lancet1998EBCTCG ERLevelReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence ofdeath poor 20fmol 6 11 3 11unknown37 821 9positive50 428 510 99fmol mg43 523 6 100fmol mg60 636 7 36 內(nèi)分泌治療 TAM 三苯氧胺 輔助性內(nèi)分泌治療的結(jié)果1 20mg d 5yr已成為標準治療方案 2 減少年復(fù)發(fā)率47 死亡率26 3 年輕與年老療效相同 4 加與不加化療 TAM5yr結(jié)果相同5 ER 的病人不應(yīng)用TAM治療6 TAM可以減少對側(cè)乳癌的發(fā)生47 轉(zhuǎn)移性乳癌治療效果 1 1 3病人有客觀療效 2 ER 病人客觀療效可達60 37 TAM的不良反應(yīng) 嚴重副作用 血栓性疾病子宮內(nèi)膜癌 1 6 4 白內(nèi)障一般副作用 面部潮紅 hotflush 陰道出血性功能影響未確定 抑郁體重增加 38 OvarianAblation 1995meta analysis12項卵巢去勢研究 2102例 50歲女性 部分聯(lián)合化療 結(jié)果顯示單純卵巢去勢減少復(fù)發(fā)和死亡率分別為25 和24 加上化療還可增加8 10 的效果 在受體陽性絕經(jīng)前 轉(zhuǎn)移性乳癌goserelin3 6mg每4周皮下注射 與外科去勢產(chǎn)生同樣的FFS和OS ZEBRA Goserelin2yr與CMF 6 術(shù)后輔助治療絕經(jīng)后 受體陽性乳癌 1600 療效相當 毒性不同 近來一項研究顯示芳香化酶抑制劑 vorozole 與goserelin合用降低血漿雌激素的作用要比單用goserelin強 GnRH與化療聯(lián)合的研究也在進行 39 芳香化酶抑制劑 Anqstrorole與TAM一線治療絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移乳癌 Anqstrorole在RR和TTP略優(yōu)于TAM