再生障礙性貧血的診斷與治療PPT課件.ppt

1 再生障礙性貧血的診斷與治療 2 再生障礙性貧血的診斷與治療 一再生障礙性貧血的病因分類二再生障礙性貧血的病因及發(fā)病機(jī)制三急 慢性再生障礙性貧血的臨床特征四再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型五再生障礙性貧血的鑒別診斷六再生障礙性貧血的治療原則七慢性再生障礙性貧血的治療八再生障礙性貧血的療效標(biāo)準(zhǔn)九急性再生障礙性貧血的治療選擇十急性再生障礙性貧血的骨髓移植治療十一再生障礙性貧血的免疫抑制治療及造血細(xì)胞生長因子治療 3 一再生障礙性貧血的病因分類 再生障礙性貧血的概念 周圍血中一系 二系或全血細(xì)胞減少 伴骨髓中相應(yīng)細(xì)胞系增生低下為特征的一組臨床綜合征 主要包括各類型的再生障礙性貧血及純紅細(xì)胞再生障礙以及多種慢性溶血性貧血伴發(fā)的再生障礙危象 4 病因?qū)W分類 1 1再生障礙性貧血 1 遺傳性 體質(zhì)性 Fanconi貧血 先天性角化不良癥 網(wǎng)狀發(fā)育不全癥 Shwaehman Diamond綜合征 2 獲得性 特發(fā)性 原發(fā)性 繼發(fā)性 化學(xué)物質(zhì)及藥物 電離輻射 病毒感染 妊娠 1 2純紅細(xì)胞再生障礙 1 遺傳性 Diamond Blackfan綜合征 先天性紅細(xì)胞生成異常綜合征 2 獲得性 胸腺瘤 惡性淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病 藥物 兒童一過性原始細(xì)胞缺乏癥 5 病因?qū)W分類 1 3純白細(xì)胞再生障礙 1 遺傳性 Kostmann綜合征 慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥 周期性粒細(xì)胞減少癥 2 獲得性 粒細(xì)胞缺乏癥 1 4純巨核細(xì)胞再生障礙 1 遺傳性 血小板減少癥伴橈骨缺如 2 獲得性 無巨核細(xì)胞血小板減少癥 1 5慢性溶血貧血伴再生障礙危象 6 二再生障礙性貧血的病因及發(fā)病機(jī)制 2 1病因 1 原發(fā)性 占50 70 病因不明 2 繼發(fā)性 a 藥物 氯霉素 保泰松 巴比妥酸鹽 氯喹 消炎痛等 b 化學(xué)物質(zhì) 苯 苯類化合物 殺蟲劑 重金屬 c 病毒感染 肝炎病毒 EB病毒 巨細(xì)胞病毒 登革熱病毒等 d 電離輻射 具有劑量依賴性 與組織特異的敏感性有關(guān) f 妊娠 歐美國家多見 7 2 2發(fā)病機(jī)制 1 造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷 包括量的減少和質(zhì)的異常 二者共同導(dǎo)致再生障礙性貧血的骨髓總體集落形成能力降低 2 異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞 與細(xì)胞及體液調(diào)節(jié)因素異常有關(guān) 本病T淋巴細(xì)胞及其分泌的某些造血負(fù)調(diào)控因子導(dǎo)致的造血干 祖細(xì)胞增值及分化損傷 3 造血微環(huán)境及支持功能缺陷 某些致病因素在損傷造血干 祖細(xì)胞或誘發(fā)異常免疫反應(yīng)的同時累及了造血微環(huán)境中基質(zhì)細(xì)胞 4 遺傳傾向 至少部分患者存在對某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強(qiáng)及 脆弱 骨髓造血功能傾向 8 三急 慢性再生障礙性貧血的臨床特征 臨床特征慢性再生障礙性貧血急性再生障礙性貧血發(fā)病起病緩 進(jìn)展緩慢 病程長起病急 進(jìn)展迅速 病程短發(fā)病時的主要癥狀貧血出血和感染出血程度及部位出血輕 多為皮膚 粘膜 出血部位廣泛 常有深部出血 體表出血 深部出血少甚至危及生命輸血治療療效可改善乏力 頭暈 心悸等貧血經(jīng)大量輸血貧血難以糾正癥狀感染發(fā)生情況常為輕度感染 呼吸道感染多見 半數(shù)以上發(fā)病時有感染 咽部 易控制肺部 腸道及尿路感染常見 嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥 9 臨床特征慢性再生障礙性貧血急性再生障礙性貧血 血象全血細(xì)胞減少 以中 網(wǎng)織紅細(xì)胞比例小于1 絕對值 重度貧血為主 多為15 10 9 L 中性粒細(xì)胞 0 5 10 9 L正紅細(xì)胞正色素性貧血 血小板常低于20 10 9 其余同慢網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少性 骨髓象三系或兩系減少 至少多部位增生減低 三系造血細(xì)胞均明一個部位增生不良 骨顯減少 非造血細(xì)胞增多 骨髓小粒髓小粒中脂肪細(xì)胞增加中非造血細(xì)胞增多核素骨髓正常造血部位減少 常正常造血部位明顯減少掃描可見局部代償免疫功能T和B細(xì)胞嚴(yán)重受累 B細(xì)胞受累 髓系祖細(xì)胞階段受損全能干細(xì)胞受損 10 臨床特征慢性再生障礙性貧血急性再生障礙性貧血 抗堿血紅蛋白明顯增高正?；蜉p度減低紅細(xì)胞內(nèi)游離原明顯增高輕度增高卟啉 FEP 中性粒細(xì)胞堿性明顯增高顯著增高磷酸酶 NAP 11 四再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型 4 1診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 全血細(xì)胞減少 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少 2 一般無肝 脾腫大 3 骨髓 至少一個部位增生減低或重度減低 如增生活躍 須有巨核細(xì)胞明顯減少 骨髓小粒非造血細(xì)胞增多 12 診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病 如急性造血功能停滯 骨髓纖維化 急性白血病 惡性組織細(xì)胞病 骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等 5 一般抗貧血治療無效根據(jù)上述標(biāo)注診斷再生障礙性貧血后 再進(jìn)一步區(qū)分急慢性再生障礙性貧血 13 4 2分型 急性再生障礙性貧血 重癥再生障礙性貧血 1 臨床表現(xiàn) 發(fā)病急 貧血進(jìn)行性加重 常伴嚴(yán)重感染 內(nèi)臟出血 除血紅蛋白下降較快 須具備下列3項之2項 1 網(wǎng)織紅細(xì)胞 1 絕對值 15 10 9 L 2 白細(xì)胞明顯減少 中性粒細(xì)胞絕對值 0 5 10 9 L 3 血小板 20 10 9 L2 骨髓象 1 多部位增生減低 三系造血細(xì)胞明顯減少 非造血細(xì)胞增多 如增生活躍 須有淋巴細(xì)胞增多 2 骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多3 病程 起病急 進(jìn)展迅速 病程短 14 慢性再生障礙性貧血 1 臨床表現(xiàn) 發(fā)病緩慢 貧血 感染 出血均較輕 血紅蛋白下降速度較慢 網(wǎng)織紅細(xì)胞 白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再生障礙性貧血為高 2 骨髓象 1 三系或兩系減少 至少一個部位增生不良 如增生良好 紅系中常有晚幼紅 炭核 比列增高 巨核細(xì)胞明顯減少 2 骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加3 病程中如病情變化 臨床 血象及骨髓改變與急性再生障礙性貧血相同 稱重型再生障礙性貧血 II型 15 五再生障礙性貧血的鑒別診斷 5 1陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH 本病出血 感染較少 較輕 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值大于正常 骨髓多增生活躍 幼紅細(xì)胞增生較明顯 Rous試驗可陽性 Ham試驗多陽性 紅細(xì)胞微量補體溶血試驗敏感試驗 mCLST 可檢出PNH紅細(xì)胞 缺乏CD55 CD59 NAP減少5 2骨髓增生異常綜合征 本病中的難治性貧血與再生障礙性貧血較難鑒別 其以病態(tài)造血為特征 骨髓增生多活躍 有兩系或三系病態(tài)造血 進(jìn)一步可依據(jù)骨髓活檢 白血病祖細(xì)胞培養(yǎng) 染色體核型檢查等加以鑒別 16 5 3骨髓纖維化 慢性病例常有脾腫大 外周血可見幼稚粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞 骨髓穿刺多次干抽 骨髓活檢示膠原纖維和 或 網(wǎng)狀纖維明顯增生 5 4急性造血功能停滯 本病常有感染和藥物引起 兒童與營養(yǎng)不良有關(guān) 起病多伴高熱 貧血 易誤診 鑒別要點 1 貧血重 網(wǎng)織紅細(xì)胞可為0 伴粒細(xì)胞減少 血小板減少不明顯 出血較輕 2 骨髓增生多活躍 二系或三系減少 但以紅系減少為著 片尾部可見巨大原始紅細(xì)胞 3 病情有自限性 不需特殊治療 2 6周后可恢復(fù) 4 血清銅顯著增高 紅細(xì)胞銅降低 17 5 5急性白血病 AL 低增生性 呈慢性過程的本病可有肝 脾 淋巴結(jié)腫大 外周血全血細(xì)胞減少 骨髓增生減低 易與再生障礙性貧血相混淆 應(yīng)仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓象 原始粒 單核或原始淋巴細(xì)胞明顯增多 亦可行骨髓活檢以助于明確診斷 5 6惡性組織細(xì)胞病 MH 常伴有高熱 進(jìn)行性衰竭 肝 脾 淋巴結(jié)腫大 黃疸 出血較重 外周血全血細(xì)胞減少 可見異常組織細(xì)胞 多部位骨髓檢查可找到異常組織細(xì)胞 常有吞噬現(xiàn)象 5 7其他 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 骨髓轉(zhuǎn)移癌 腎性貧血 脾功能亢進(jìn)等 18 六再生障礙性貧血的治療原則 6 1支持治療 1 血紅蛋白低于60g L 有明顯貧血癥狀者予以輸血 2 中性粒細(xì)胞 0 5 10 9 L 應(yīng)采取保護(hù)性隔離 并作好皮膚及口腔護(hù)理 3 有感染發(fā)生 及時予以廣譜抗生素及做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗 4 血小板低于20 10 9 L 需輸注血小板及大劑量丙種球蛋白 使其保持在20 10 9 L以上 19 6 2分型 1 慢性再生障礙性貧血 補腎中藥 雄激素治療 2 急性及慢性重型再生障礙性貧血 骨髓移植 抗淋巴細(xì)胞球蛋白 抗胸腺細(xì)胞球蛋白 環(huán)孢素A治療 6 3治療時機(jī) 治療前病程 2年者 有效率為57 9 治療前病程 2年者 有效率為74 0 治療前病程 半年者 有效率為90 0 20 6 4持續(xù)時間 1 治療方案確定應(yīng)堅持治療半年以上 切忌病程不足換藥 2 堅持刺激造血藥物序貫治療效果好 6 5維持治療 維持治療對降低本病復(fù)發(fā)率 提高遠(yuǎn)期療效有重要意義6 6聯(lián)合治療 聯(lián)合治療好于單一藥物治療6 7并發(fā)癥治療 積極清除治療中發(fā)生的感染灶 及時控制感染 21 七慢性再生障礙性貧血的治療 7 1雄激素治療 1 17 a烷化雄激素類 康力龍 甲氧醇烯醇銅等 2 睪丸素脂類 丙酸睪丸酮 庚酸睪丸酮等 3 非17 a烷化雄激素類 苯丙酸諾龍 癸酸諾龍 4 睪酮的中間活性代謝產(chǎn)物 苯膽烷醇銅 5 療效 康力龍有效率59 5 緩解率約30 康力龍加一葉秋堿有效率約80 緩解率約40 22 6 療程 約2 7個月 維持治療至少12個月 7 不良反應(yīng) 肝功損害 男性化 皮膚痤瘡 體毛增多 色素沉著 毛細(xì)血管擴(kuò)張 下肢輕度指凹性水中及性欲亢進(jìn) 肝功能衰竭罕見 8 結(jié)論 雄激素對本病有較好的療效 且維持治療對鞏固和提高本病的療效具有重要意義 臨床效果與療程明顯有關(guān) 切忌突然停藥及減藥過快 7 2中醫(yī)中藥 以補腎中藥為主進(jìn)行治療 初期 清熱 涼血 止血藥 后期加用附子 肉桂以加速造血功能恢復(fù) 23 八再生障礙性貧血的療效標(biāo)準(zhǔn) 8 1基本治愈貧血 出血癥狀消失 血紅蛋白 男 120g L 女 100g L 白細(xì)胞 4 0 10 9 L以上 血小板 80 10 9 L 隨訪1年以上無復(fù)發(fā) 8 2緩解貧血 出血癥狀消失 血紅蛋白 男 120g L 女 100g L 白細(xì)胞 3 5 10 9 L 血小板也有一定程度的恢復(fù) 隨訪3個月以上病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步者 24 八再生障礙性貧血的療效標(biāo)準(zhǔn) 8 3明顯進(jìn)步貧血 出血癥狀明顯好轉(zhuǎn) 不輸血情況下 血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增高30g L以上 并維持3個月不降 8 4無效經(jīng)充分治療 癥狀 血象不能達(dá)到明顯進(jìn)步者 25 九急性再生障礙性貧血的治療選擇 年齡治療選擇25歲以下1 有同胞或家庭供者首選骨髓移植 2 無同胞或家庭供者 免疫抑制治療 造血生長因子 雄激素治療 無關(guān)供者骨髓移植 25 45歲1 有同胞或家庭供者 1 骨髓移植 2 輔以免疫抑制治療 2 無同胞或家庭供者 1 免疫抑制治療 2 輔以造血生長因子 雄激素治療 45歲以上免疫抑制治療 輔以造血生長因子 雄激素治療 26 十急性再生障礙性貧血的骨髓移植治療 10 1患者選擇 因目前移植失敗的可能性大 費用高 須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 1 SAA l型 ll型 2 年齡小于35 40歲 最大不應(yīng)超過45歲 3 有HLA相同的同胞兄弟姐妹作供體 4 無明顯感染跡象 5 既往無或僅有少許輸注血液制品史的早期患者 10 2供體選擇 1 同卵孿生子 2 HLA相合的同胞兄弟姐妹 3 替代供體 4 作為供體應(yīng)無輸血史及妊娠史 10 3移植時機(jī) 確診后 找到HLA相合供體后應(yīng)盡早進(jìn)行 27 十急性再生障礙性貧血的骨髓移植治療 10 4預(yù)處理方案 1 經(jīng)典方案 大劑量環(huán)磷酰胺50mg Kg d 4天 最后一劑環(huán)磷酰胺應(yīng)用后36h輸入供髓 2 對多次輸血致敏或再次移植患者 適宜方案為 環(huán)磷酰胺50mg Kg d 4天 抗胸腺細(xì)胞球蛋白30mg Kg d 3天 10 5移植后期并發(fā)癥及其防治對策 1 移植排斥 a 移植前應(yīng)盡可能不輸血或輸注經(jīng)過照射或處理過的血液制品 b 接受HLA相合同胞供體的SAA患者 不宜用含照射的預(yù)處理方案 c 環(huán)磷酰胺 抗胸腺細(xì)胞球蛋白的預(yù)處理方案具高效性和患者對其良好的耐受性 2 移植物抗宿主病 a 環(huán)孢菌素A CSA 單用或與甲氨蝶呤 MTX 聯(lián)合應(yīng)用 b 對有本病高危因素患者適當(dāng)延長CSA治療時間 可進(jìn)一步減少或避免本病的發(fā)生 28 十急性再生障礙性貧血的骨髓移植治療 10 6結(jié)論 目前異基因骨髓移植為本病主要的治療措施之一 國內(nèi)外統(tǒng)計資料 目前60 80 接受移植的患者可恢復(fù)正常造血功能 并長期生存 29 十一再生障礙性貧血的免疫移植治療及