醫(yī)療質(zhì)量管理案例.doc

.管理案例醫(yī)療質(zhì)量安全 想得多不如做得好2014-08-18 15:41:26 | 來源:健康報(bào)| 分享8月14日，北京市醫(yī)管局半年工作會召開，醫(yī)療質(zhì)量安全被定為下半年8項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。一提到醫(yī)療質(zhì)量安全管理，相信所有醫(yī)院管理者都會有一籮筐的實(shí)踐與想法?？稍卺t(yī)院質(zhì)量安全管理中，不少醫(yī)院的很多問題卻又都常年存在、反復(fù)出現(xiàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的管理實(shí)踐提示我們，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，所需要的并不是什么高深的技術(shù)或理論，而是在找準(zhǔn)問題、抓住重點(diǎn)的前提下，開動腦筋、化繁為簡、全員行動、常抓不懈。還需要，醫(yī)院管理者有心、用心，傾情傾力，既做好積極引導(dǎo)，又參與其中。感性發(fā)動理性鋪路首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘到底哪條路徑、哪個(gè)方法，才最適合一家醫(yī)院管理的實(shí)際，實(shí)施下去才能達(dá)到質(zhì)量效益最大化？作出這樣的決策，需要眼光、需要魄力，更需要對醫(yī)院特點(diǎn)和實(shí)際問題的分析、剖析和把握。2012年我從安貞醫(yī)院調(diào)入同仁醫(yī)院任院長。這是兩所都非常頂尖而又特色鮮明的醫(yī)院，接診的都是來自全國各地的疑難雜癥病人。但是由于學(xué)科特色，以眼科、耳鼻喉科為特色的同仁醫(yī)院，其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于以心血管科疾病治療為特色的安貞醫(yī)院。但是，死亡率和病死率低，并不代表醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的完美無瑕。仔細(xì)觀察就可以發(fā)現(xiàn)，在同仁醫(yī)院，完整的醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院內(nèi)部還不夠健全。一些低級錯誤在醫(yī)院時(shí)有發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防性意識薄弱。比如，在一些醫(yī)療糾紛發(fā)生后，大家往往只關(guān)注法院、醫(yī)調(diào)委、第三方醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的意見，從自身流程、醫(yī)療制度落實(shí)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范上找問題卻做得不夠。這就會導(dǎo)致這樣的問題，手術(shù)很完美，卻在后續(xù)護(hù)理治療中出了意外；手術(shù)難度不大，各個(gè)治療環(huán)節(jié)都認(rèn)為自己沒問題，可接受手術(shù)的年輕媽媽走了，留下一個(gè)不到1歲的孩子和破碎的家庭。我是院長，長期從事臨床工作，各類生死見得多了，可對病人這樣的死感到羞愧，對血的教訓(xùn)不能得到汲取甚至連責(zé)任的源頭都找不到而感到十分悲傷和不解。面對一個(gè)個(gè)因病需要修復(fù)的生命，面對醫(yī)院高速運(yùn)轉(zhuǎn)的環(huán)節(jié)和流程，我時(shí)刻不能放下的是，我們的醫(yī)院管理能產(chǎn)出高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)嗎？面對病人的信任，能做到問心無愧嗎？面對這樣的拷問，我總是非常感性，并常常在感性的引導(dǎo)下去想這樣一個(gè)問題：醫(yī)療質(zhì)量與安全本應(yīng)是醫(yī)院發(fā)展的基石，如果一家醫(yī)院不能保證病人的安全，存在的意義又在哪里？抓醫(yī)療質(zhì)量，抓病人安全，工作千頭萬緒。各種管理理論，各種實(shí)操指南，可以給你指出很多路徑，提示很多方法。對醫(yī)療質(zhì)量安全的提升，這些路徑和方法，一定都沒有問題，都會大有幫助。但到底哪條路徑、哪個(gè)方法，才最適合一家醫(yī)院管理的實(shí)際，實(shí)施下去才能達(dá)到質(zhì)量效益最大化，這樣的決策需要眼光、需要魄力，更需要對醫(yī)院特點(diǎn)和實(shí)際問題的分析、剖析和把握。醫(yī)院一方面應(yīng)積極樹立好的典型，另一方面要敢于暴露問題。尤其是，在面對問題的時(shí)候，醫(yī)院管理者應(yīng)鼓勵大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。為強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的患者安全理念，從2013年11月25日起，同仁醫(yī)院開始了為期一個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)量和安全活動。醫(yī)院專門成立了病案專項(xiàng)整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組。在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全月第一周中，全院共有60個(gè)臨床醫(yī)技和行政科室上報(bào)了學(xué)習(xí)討論時(shí)間和計(jì)劃、醫(yī)療大組長名單和主治醫(yī)師查房時(shí)間。與此同時(shí)，各臨床醫(yī)技科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全大討論。主題活動以發(fā)現(xiàn)問題、分析缺陷、持續(xù)改進(jìn)為主要目的，檢查的結(jié)果進(jìn)行全院公示，并納入科室及個(gè)人年終考核。進(jìn)入2014年，“同仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動拉開了大幕，至今已走過了大半年的時(shí)光，在這段時(shí)間里，我們以臨床過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全為中心。通過目標(biāo)管理，細(xì)化臨床過程，加強(qiáng)病案專項(xiàng)整治力度，提高科室醫(yī)療質(zhì)量安全意識和管理水平，提升醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量安全的氛圍，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高效率?；顒又?，醫(yī)院一方面積極樹立好的典型，另一方面敢于暴露問題。尤其是，在面對問題的時(shí)候，鼓勵大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。以臨床病例討論會為例，雖然圍繞的僅僅是一個(gè)病例或是一類疾病，但是在多個(gè)學(xué)科一起回顧、總結(jié)、分析與討論的時(shí)候，它展現(xiàn)的卻是醫(yī)院對每一位患者的關(guān)注，對醫(yī)療質(zhì)量全過程的重視。大家從一些具體的病例中尋找自身存在的問題，涉及到學(xué)術(shù)、管理方方面面。會前查閱、學(xué)習(xí)大量資料的過程，充滿了正能量，洋溢著“生動活潑，百家爭鳴”的學(xué)術(shù)氛圍。在每次的討論會上，大家都爭搶發(fā)言機(jī)會，一旦有機(jī)會發(fā)言，很多人就不自覺地成了“麥霸”，原定兩個(gè)小時(shí)的會，往往被延長為3個(gè)小時(shí)、4個(gè)小時(shí)，甚至更長。這種深入的交流與探討，讓每一名參與者都能獲益匪淺。截至8月初，醫(yī)院臨床病例討論會已經(jīng)開展了7次，每次我都會參加。作為院長，我參與的目的并不是為了“督戰(zhàn)”，而是真心與大家一起學(xué)習(xí)、一起成長。更是通過自身的參與告訴全院員工，我的關(guān)注點(diǎn)是質(zhì)量安全。其實(shí)，院長的參與，就是要樹起一個(gè)標(biāo)桿，提醒大家抓質(zhì)量安全是每一個(gè)人的事，誰都不能、不應(yīng)置身事外。還希望這樣的質(zhì)量安全活動，不能做成半年、一年的活動，而是能夠?qū)⑴R床病歷討論會做成國家繼續(xù)教育項(xiàng)目，成為研究生與進(jìn)修生的必修課，本科生的選修課，進(jìn)而為更多青年醫(yī)生的培養(yǎng)和成長鋪路搭橋。除了臨床病例討論之外，我們還開展了院領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)查房、醫(yī)療大組長制度等一系列活動，旨在通過全員參與，提高全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，打造最安全的醫(yī)院，成為安全性高、服務(wù)性好、學(xué)術(shù)性強(qiáng)的綜合醫(yī)院。感悟醫(yī)院質(zhì)量與安全管理不是一蹴而就的事情，降低死亡率或保持低死亡率，需要從竭盡全力挽救一個(gè)個(gè)瀕危的生命入手。數(shù)據(jù)指標(biāo)是抽象的，面對一個(gè)個(gè)生命，面對一雙雙渴求活著的眼睛，作為醫(yī)生難免會有戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰的感覺。這時(shí)的醫(yī)生雖很理性，但同時(shí)也會為感性所支配。因此，為保證質(zhì)量安全，醫(yī)院管理者不僅要看重各種“接地氣”的醫(yī)療質(zhì)量和安全制度與規(guī)范，更要用這些科學(xué)的制度和規(guī)范，鋪就一條保障生命安全的通道，探索出適合醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、防范體系，打造一種深入人心、自覺遵守并執(zhí)行的醫(yī)療質(zhì)量安全文化。直面缺陷細(xì)鑄質(zhì)量安全鏈?zhǔn)锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院副院長王宇隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，?？圃椒衷郊?xì)，這就容易導(dǎo)致綜合服務(wù)過程中，會有一些醫(yī)療服務(wù)流程上的缺陷,挑戰(zhàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的神經(jīng)。那么，如何確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，讓醫(yī)務(wù)人員有強(qiáng)烈的安全意識并能從容應(yīng)對和化解復(fù)雜多樣的風(fēng)險(xiǎn)呢？最有效果的是臨床病例討論醫(yī)務(wù)人員怎樣才能時(shí)刻將醫(yī)療質(zhì)量與安全記在心上？對此，我們嘗試了很多不同的方式，例如臨床病例討論會、院領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)查房、醫(yī)療大組長制度等。這些制度確實(shí)帶來了好的效果，其中一個(gè)數(shù)據(jù)很說明問題，就是上半年醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)病人死亡率為零。但是，眾多舉措中，最有效果的是臨床病例討論會。其實(shí)，臨床病例討論作為醫(yī)療管理的核心制度，在醫(yī)院并不鮮見，但能將其作為一項(xiàng)常態(tài)工作堅(jiān)持下來，卻很不容易，也不多見。我院的病例討論屬于院級大討論，旨在“規(guī)范診療、改進(jìn)流程、完善機(jī)制、防范風(fēng)險(xiǎn)、保障安全”。傳統(tǒng)臨床病例討論，主要從學(xué)術(shù)角度關(guān)注疾病的診斷和治療。而從醫(yī)院層面組織的臨床病例討論會，則不僅局限于學(xué)術(shù)討論，更是將醫(yī)療管理、科研、教學(xué)等融入其中。在病例選擇方面，我們不回避敏感問題，不僅選擇疑難、罕見病例，還會選擇既往糾紛、死亡病例。通過對特殊病例診療過程的分析，不僅提高對疾病的認(rèn)知水平和處置能力，更重要的是發(fā)現(xiàn)診療常規(guī)、工作流程、醫(yī)院管理制度等方面存在的缺陷和問題，加以探討并制定改進(jìn)方案。從2014年1月至今，像這樣的全院大規(guī)模的病例討論會，醫(yī)院已經(jīng)舉辦了7次。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為結(jié)合一個(gè)個(gè)鮮活的、發(fā)生在自己身邊的病例，通過主題演講、討論爭鳴等方式得出的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，記得更牢固，也更有利于醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。堅(jiān)決叫停各自為戰(zhàn)為什么各級醫(yī)院都在抓醫(yī)療質(zhì)量安全管理，但是患者安全系數(shù)還不如期望的那樣高？我認(rèn)為，最根本原因是管理各自為戰(zhàn)。每個(gè)科室都有自我管理的一套，科室間相互融合的少，缺少互相銜接的那一環(huán)，極易發(fā)生扯皮、不作為等現(xiàn)象。前段時(shí)間，醫(yī)院急診科連續(xù)接診兩名腹部閉合性外傷患者，但均因患者傷情不明確，出現(xiàn)了多個(gè)科室均及時(shí)會診，但患者卻沒能及時(shí)上臺手術(shù)的問題。對此，醫(yī)院經(jīng)過臨床病例討論后，院級層面作出了規(guī)定：針對腹部閉合性外傷患者，在未能明確損傷部位和手術(shù)科室時(shí)，急診給予必要檢查和處理后，由普外科收住院并進(jìn)一步觀察救治。其實(shí)，經(jīng)過8個(gè)多月的實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，最容易發(fā)生問題的地方并不是單純的技術(shù)環(huán)節(jié)，更多的是各科室、醫(yī)護(hù)等的配合問題，特別是在醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，有時(shí)醫(yī)生、科室怕?lián)?zé)任，怕麻煩。因此，醫(yī)院特別強(qiáng)調(diào)“不能簡單地推卸，要一切以患者的安全為重”。也正是在全院上下反思缺陷，轉(zhuǎn)變觀念的氛圍中，我們由點(diǎn)及面地梳理出了許多曾經(jīng)被忽視的質(zhì)量安全問題，并以制度的形式加以固化，包括完善診療規(guī)范、改進(jìn)救治流程、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估、完善機(jī)制等。建立全員參與機(jī)制在質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)上，我們對質(zhì)量管理部門進(jìn)行了梳理與調(diào)整。將原來質(zhì)量控制部和客戶服務(wù)部兩大質(zhì)量管理部門，調(diào)整為醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感控處、醫(yī)保辦、門診部5大質(zhì)量管理部門。之前的質(zhì)控部和客服部在業(yè)務(wù)上有很多交叉，且由于質(zhì)控部負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)與管理、客服部負(fù)責(zé)糾紛處理，二者易出現(xiàn)脫鉤甚至矛盾。改變后的5大部門，如有糾紛，各部門自己處理。這就在不同醫(yī)療管理區(qū)域形成了一個(gè)預(yù)防糾紛、質(zhì)量控制、解決糾紛的持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)，也有利于各部分在處理糾紛過程中找出自己的問題。在質(zhì)量