第八章 縱隔疾病ppt課件.ppt

1 第八章縱隔疾病 第一節(jié)縱隔炎癥第二節(jié)縱隔氣腫第三節(jié)縱隔血腫第四節(jié)縱隔腫瘤與囊腫及腫瘤樣病變 2 復習 縱隔X線解剖 縱隔 九分區(qū)法側位片上分為前 中 后及上 中 下九個區(qū)前縱隔系胸骨之后 心 升主動脈和氣管之前的狹長三角區(qū)中縱隔相當于心 主動脈弓 氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域食管前壁為中 后縱隔的分界線 食管以后和胸椎旁區(qū)為后縱隔自胸骨柄 體交界處至第4胸椎下緣連一水平線 其上為上縱隔 肺門下緣水平線以下為下縱隔 3 4 第一節(jié)縱隔炎癥 病因病理 一 急性縱隔炎病因縱隔空腔臟器破裂感染鄰近炎癥 咽后壁膿腫 向下擴散或外傷血源性分類感染可為化膿性或結核性急性期 慢性肉芽腫性和硬化性縱隔炎及縱隔膿腫 5 縱隔炎癥 臨床表現(xiàn) 急性期明顯胸骨后疼痛放射到頸部 高熱和寒戰(zhàn)慢性期多數(shù)癥狀不明顯 部分因肉芽腫壓迫或粘連產(chǎn)生癥狀 引起上腔靜脈阻塞 吞咽困難 氣管支氣管受壓 氣管食管瘺和肺靜脈受壓阻塞 6 縱隔炎癥 影像學表現(xiàn) 急性期 縱隔增寬變直 輪廓較模糊CT和MRI見縱隔內器官 氣管 主動脈 邊緣模糊和積液 脂肪組織CT值增高積液在MRI上T1低信號 T2高信號食管穿孔可合并氣腫 或并發(fā)液氣胸或氣胸 碘油或有機碘造影 可見造影劑通過破裂孔外溢 7 縱隔炎癥 影像學表現(xiàn) 炎癥局限化后形成膿腫 軟組織腫塊向縱隔一側凸出膿腫內遲早會出現(xiàn)氣泡 膿腔和液平CT上局限性積液 內部密度接近于水 邊緣高密度 增強有強化 8 食管破裂 9 食管破裂 10 發(fā)熱一天 11 12 13 第一節(jié)縱隔炎癥 二 慢性縱隔炎 chronicmediastinitis 一 肉芽腫性縱隔炎 結核 霉菌 結節(jié)病引起 縱隔增寬 出現(xiàn)腫塊 右 左 或腫塊不明顯 表現(xiàn)為上腔靜脈狹窄或梗阻 食管狹窄等 二 硬化性縱隔炎 縱隔纖維化 原因不明 常合并其它部位纖維化 前中縱隔上中部好發(fā) 塊狀 扁平狀 引起周圍血管狹窄 14 第一節(jié)縱隔炎癥 三 縱隔膿腫 mediastinalabscess 原因 臨床表現(xiàn)與急性縱隔炎相同 縱隔內形成膿腫影像學表現(xiàn) 縱隔增寬 出現(xiàn)膿腔及液氣平面 15 第二節(jié)縱隔氣腫 病因病理自發(fā)性 外傷性食管或氣管破裂 胸部術后 氣管切開術后自發(fā)性縱隔氣腫最常見 多繼發(fā)于間質性肺氣腫臨床表現(xiàn)突然的胸骨后疼痛 放射到兩肩和兩臂 疼痛隨呼吸或吞咽動作而加重縱隔積氣可壓迫靜脈阻礙回流 氣體可進入頸部和胸壁 出現(xiàn)皮下氣腫 16 縱隔氣腫 影像學表現(xiàn) 縱隔兩側邊緣可見與其平行的線條陰影 該線條影內側見有透亮的氣體陰影 上縱隔更明顯側位胸骨后增寬透亮區(qū) 縱隔胸膜推移向后呈線條狀陰影 升主動脈前緣輪廓清楚 17 縱隔氣腫 影像學表現(xiàn) 嬰兒縱隔內大量氣體可使胸腺顯示并向上移向下擴散至心臟與膈之間 使兩側橫膈與縱隔呈連續(xù)狀充氣 稱為 膈連續(xù)征 左膈上及食管旁氣體陰影 是食管損傷或自發(fā)性破裂較為特征性的表現(xiàn)CT和MRI可以顯示少量氣腫 比胸部平片更準確可靠 縱隔邊緣處有帶狀含氣區(qū)鑒別診斷需與伴有氣液平面的縱隔膿腫鑒別 18 氣管撕裂 縱隔氣腫 皮下氣腫 19 氣管撕裂 縱隔氣腫 皮下氣腫 20 21 22 23 24 第三節(jié)縱隔血腫 病因病理常見于外傷 少數(shù)見于主動脈瘤破裂 咽后壁和頸部出血向下擴散進入縱隔以及胸部術后縱隔出血臨床表現(xiàn)少量出血一般沒有癥狀外傷可出現(xiàn)胸骨后疼痛并放射到背部 25 縱隔血腫 影像學表現(xiàn) 大量出血縱隔向兩側均勻增寬 少量出血無異常影像表現(xiàn)局限性血腫為縱隔一側或兩側凸出的軟組織腫塊影 也可壓迫氣管或食管彌漫性出血CT表現(xiàn)為縱隔增寬 呈斑片狀或點狀密度增高影 限局性血腫密度均勻 邊緣清楚 CT值與主動脈相近 26 縱隔血腫 影像學表現(xiàn) MRI 顯示血腫的上下關系和范圍MRI信號強度與出血時間密切相關急性期 出血1 3天 T1低信號 T2稍低信號亞急性期 出血3 14天 T1加權和T2加權高信號慢性期 出血14天后 T1和T2均呈高信號 周邊低信號鑒別診斷需與縱隔膿腫或縱隔腫瘤鑒別 結合病史和臨床表現(xiàn)鑒別不難 27 縱隔血腫 28 縱隔血腫 29 縱隔血腫 30 第四節(jié)縱隔腫瘤與囊腫及腫瘤樣病變 縱隔腫瘤與肺內腫瘤區(qū)別透視切線位片與縱隔胸膜夾角CT MRI掃描 31 縱隔腫瘤的定位診斷 前六位 神經(jīng)源性腫瘤 惡性淋巴瘤 胸腺瘤 畸胎瘤 胸內甲狀腺腫 支氣管囊腫腫塊在縱隔內位置 大致組織來源腫瘤與周圍器官關系 生物學行為腫瘤為囊性 實性 密度 形態(tài)和輪廓 32 縱隔腫瘤 臨床與病理 無癥狀 胸骨后不適 隱痛鄰近組織壓迫 侵及癥狀腫瘤破裂內分泌癥狀 33 1 胸骨后甲狀腺腫 多為結節(jié)性甲狀腺腫少數(shù)為腺瘤偶為腺癌壓迫癥狀或無癥狀 34 胸骨后甲狀腺腫影像表現(xiàn) X線表現(xiàn)常位于前縱隔上部胸腔入口處 與頸部軟組織腫塊相連向一側增寬 右側多見氣管受壓 移位和變形 多為后移位及側移位食道吞鋇常示與氣管一致的移位主動脈弓可向左下方移位 35 胸骨后甲狀腺腫影像表現(xiàn) CT表現(xiàn)前上縱隔高密度腫塊腫塊邊界清楚 有點狀或不規(guī)則鈣化或局限性低密度囊變區(qū)增強檢查有明顯強化 相鄰血管常受壓向外側移位連續(xù)層面觀察 顯示縱隔內腫塊與頸部甲狀腺腫相連 且密度一致CT多平面重建技術顯示清楚 36 胸骨后甲狀腺腫影像表現(xiàn) MRI表現(xiàn)前上縱隔腫塊 結節(jié)狀邊緣 T1略低于甲狀腺 T2為高信號 囊變顯示清晰冠狀面及矢狀面易于顯示胸骨后腫塊與頸部甲狀腺的連續(xù)性行Gd DATP增強檢查 胸骨后腫塊明顯強化MRI顯示鈣化不及CT明確 表現(xiàn)為無信號區(qū) 37 胸骨后甲狀腺腫 38 胸骨后甲狀腺腫 39 MPR重建 40 胸骨后甲狀腺腫 41 胸骨后甲狀腺腫 42 胸骨后甲狀腺腫 43 胸內甲狀腺腫 44 胸內甲狀腺腫 45 胸骨后甲狀腺腫診斷與鑒別診斷 前上縱隔偶為后上縱隔腫塊 與頸部甲狀腺相連CT和MRI檢查顯示兩者密度與信號一致 可有鈣化且有明顯造影強化是確診胸內甲狀腺腫的依據(jù)需與其他前縱隔腫瘤如胸腺瘤 畸胎類腫瘤鑒別 46 2 胸腺瘤 病因病理占前縱隔腫瘤50 成年人多見病理上可分為上皮細胞型 淋巴細胞型和混合型有良性和侵犯性之分臨床表現(xiàn) 約10 的重癥肌無力有胸腺瘤 1 3胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀 47 胸腺瘤影像學表現(xiàn) X線表現(xiàn) 多位于前縱隔中部偏上 少數(shù)達膈肌之上向一側或雙側突出 邊緣清楚 有分葉或弧形 斑狀鈣化側位主要位于胸骨角之后惡性可突破包膜 邊緣毛糙 胸膜反應 48 前上縱隔腫瘤 49 胸腺瘤影像學表現(xiàn) CT表現(xiàn) 前縱隔類圓形腫物 良性與周圍脂肪間隙清楚 惡性者間隙消失 產(chǎn)生心包及胸腔積液 胸膜結節(jié)瘤內可有弧形或斑狀鈣化 部分可發(fā)生囊變 特別是放療后的胸腺瘤增強掃描中等均勻強化 囊性壞死區(qū)無強化 50 51 惡性胸腺瘤 52 惡性胸腺瘤 53 惡性胸腺瘤CT增強掃描 54 惡性胸腺瘤CT增強掃描 55 胸腺瘤影像學表現(xiàn) MRI表現(xiàn) T1WI中等略低信號 T2WI中等略高信號囊變區(qū)T1低信號 T2高信號 MRI不能顯示腫瘤內的鈣化MRI增強 腫瘤明顯強化 囊變 壞死區(qū)無強化惡性胸腺瘤MRI表現(xiàn)與CT相似 形態(tài)不規(guī)則 縱隔脂肪和鄰近結構廣泛浸潤 56 惡性胸腺瘤MRI T1WI T2WI 57 惡性胸腺瘤MRI 58 請判斷良惡性 惡性 良性 59 3 畸胎類腫瘤 臨床與病理原始生殖細胞起源 多種細胞成分囊性 實性兩種囊性 外胚層衍生物 毛發(fā) 皮脂 多良性實性 三胚層 脂肪 毛發(fā) 牙齒 骨骼 腺體等 分良 惡性 60 畸胎瘤影像表現(xiàn) X線表現(xiàn)前縱隔中部 偶見后縱隔 側位在胸骨體后方縱隔向一側增寬 邊緣光滑 整齊 偶有分葉密度可不均勻 囊性者密度低而均勻腫瘤中發(fā)現(xiàn)骨骼 牙齒或鈣化則為特異性征象透視對鑒別囊性或實體性有幫助 61 畸胎瘤影像表現(xiàn) CT表現(xiàn)邊緣光滑厚壁囊性腫塊 鈣化 脂肪惡性分葉實質性腫塊 邊緣不規(guī)則 少有脂肪鈣化 中心壞死 與周圍結構脂肪間隙消失增強掃描顯示清晰 62 畸胎瘤影像表現(xiàn) MRI表現(xiàn)前縱隔內腫塊 偶見縱隔其他部位由于內含脂肪 鈣化 囊性等多種成分而呈混雜信號MRI對腫塊內鈣化確定不及CT 易顯示腫塊與相鄰低信號血管結構的關系 63 畸胎瘤 64 65 皮樣囊腫 66 67 68 69 71 72 73 74 中縱隔腫瘤4 惡性淋巴瘤 病因病理發(fā)生于淋巴結或結外淋巴組織的全身性惡性腫瘤縱隔內的病變大都與周身淋巴結病變同時發(fā)現(xiàn) 也可先發(fā)生于縱隔霍奇金病 Hodgkindisease 和非霍奇金淋巴瘤男性多見 好發(fā)于青壯年 75 惡性淋巴瘤 臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和淺表淋巴結腫大縱隔臟器受壓癥狀如呼吸困難等病程短 發(fā)展快和癥狀重 76 惡性淋巴瘤影像表現(xiàn) X線表現(xiàn)縱隔向兩側增寬 但一側可更明顯 邊緣清楚 呈波浪狀或呈分葉狀腫瘤常致氣管受壓 變窄 側位上氣管前 后密度高 邊緣多欠清晰 也可顯示腫塊向肺內浸潤 侵及胸膜 心包 產(chǎn)生積液通常無鈣化 但霍奇金病放射治療后可出現(xiàn)鈣化 77 惡性淋巴瘤影像表現(xiàn) CT表現(xiàn)縱隔多組淋巴結增大 相鄰淋巴結可融合成塊 邊緣分葉 壓迫侵犯周圍血管 增大淋巴結內可有壞死性低密度區(qū)增強檢查 低密度區(qū)無強化而更為明確心包和胸膜受累 出現(xiàn)胸腔 心包腔積液 肺間質浸潤 78 惡性淋巴瘤影像表現(xiàn) MRI表現(xiàn)縱隔內多組淋巴結增大 中縱隔受累明顯 同時累及前或 和后縱隔淋巴結增大淋巴結常融合成塊 邊緣分葉狀T1淋巴結或融合腫塊呈均勻中等偏低信號 T2為中等偏高信號增強檢查 腫瘤強化類似其他腫瘤 難以鑒別 79 淋巴瘤 80 淋巴瘤 81 淋巴瘤 82 淋巴瘤 83 淋巴瘤 淋巴瘤 85 淋巴瘤診斷常規(guī)胸片檢查 縱隔向兩側增寬 邊緣呈波浪狀或分葉狀CT和MRI顯示縱隔多組淋巴結增大或融合成較大分葉狀腫塊 內有壞死區(qū) 應考慮縱隔淋巴瘤 86 淋巴瘤鑒別診斷 與縱隔淋巴結轉移和結節(jié)病鑒別融合成團塊的淋巴瘤需與其他縱隔惡性腫瘤如惡性畸胎瘤 惡性胸腺瘤等鑒別縱隔淋巴結轉移雖可有多組淋巴結增大但其原發(fā)瘤常在胸部結節(jié)病常并有肺部改變 鑒別困難時 可行細針活檢穿刺 87 中縱隔腫瘤5 縱隔支氣管囊腫 病因病理一種先天性疾病 其形成與肺芽的發(fā)育障礙有關發(fā)病多在青年或幼年期 男性發(fā)病率高于女性臨床表現(xiàn)臨床上病人無癥狀 如囊腫較大壓迫可有呼吸困難等癥狀 88 縱隔支氣管囊腫影像學表現(xiàn) X線表現(xiàn)囊腫呈圓形或卵圓形腫塊 多位于中縱隔的上 中部 好發(fā)于氣管兩旁或氣管分叉處密度均勻一致 邊緣光滑 整齊囊腫張力低 貼附于氣管部分可變扁 張力高時 氣管可受壓 偶爾與氣管相通 出現(xiàn)氣液平面透視下 隨胸腔壓力變化可變形 89 縱隔支氣管囊腫影像學表現(xiàn) CT表現(xiàn)囊腫常位于隆突下區(qū)并延伸至縱隔右側 也可位于氣管旁或升主動脈周圍呈單房囊性腫塊 CT值0 20HU 囊腫內含較多蛋白 CT值可達30 40HU 邊緣光滑 與周圍結構分界清楚增強檢查 病變沒有強化 90 縱隔支氣管囊腫影像學表現(xiàn) MRI表現(xiàn)病變通常鄰近氣管 邊界清楚 邊緣光滑囊內粘蛋白含量高 呈均勻T1 T2高信號中縱隔氣管周圍 特別是右側氣管旁囊性腫塊 無強化 臨床無癥狀 有助診斷支氣管囊腫鑒別診斷需與其他縱隔囊性腫物如食管囊腫鑒別 91 92 93 94 95 96 97 98 后縱隔腫瘤6 神經(jīng)源性腫瘤 病因病理縱隔最常見腫瘤 起源于肋間神經(jīng)內側段和椎旁交感神經(jīng)鏈絕大多數(shù)在后縱隔脊柱旁溝 少數(shù)可部分發(fā)生在椎間孔內 使腫瘤呈啞鈴狀生長良性占多數(shù) 包括神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細胞神經(jīng)瘤 節(jié)神經(jīng)母細胞瘤和嗜鉻細胞瘤 能分泌腎上腺素 臨床上呈波動較大的高血壓 99 神經(jīng)源性腫瘤 臨床表現(xiàn)腫瘤好發(fā)于青 中年 兒童多見于節(jié)細胞神經(jīng)瘤和節(jié)神經(jīng)母細胞瘤多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤 除縱隔外 可見于其他神經(jīng) 同時伴有多發(fā)皮膚結節(jié) 紫斑及骨改變 稱為神經(jīng)纖維瘤病 100 神經(jīng)源性腫瘤影像學表現(xiàn) X線表現(xiàn)后上縱隔向一側突出 圓形或橢圓形 邊緣光滑 整齊 時有分葉 多位于脊柱旁 側位與脊柱重疊腫瘤附近的骨改變 包括椎體壓迫 侵蝕 肋間隙增寬 肋骨壓迫 侵蝕及椎間孔擴大 對神經(jīng)源性腫瘤的確定有價值 101 神經(jīng)源性腫瘤影像學表現(xiàn) CT表現(xiàn)后縱隔脊柱旁腫塊 密度均勻 略低于肌肉邊緣光滑 惡性欠清晰 鈣化少見腫塊內發(fā)生囊變或脂類較豐富時密度減低相鄰椎間孔擴大 骨質壓迫性改變 鄰近骨質不規(guī)則破壞則提示為惡性腫瘤胸膜下結節(jié)和胸腔積液是惡性腫瘤另一表現(xiàn) 102 神經(jīng)源性腫瘤影像學表現(xiàn) MRI表現(xiàn)椎旁腫塊 類圓 卵圓或分葉狀 部分腫瘤可突入椎管內而呈啞鈴狀表現(xiàn) 相鄰椎體可有壓迫性改變 椎間孔可擴大T1低信號和T2高信號 若內有囊變 則囊變區(qū)為更長T1和T2信號增強掃描 腫瘤實體部分明顯強化 103 神經(jīng)源性腫瘤診斷 后縱隔椎旁軟組織密度或信號腫塊 邊緣光滑 圓形或分葉