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俯臥位通氣及護理 2017 03 25呂成偉 ARDS 定義 是指肺內(nèi) 外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷 通透性增強為基礎(chǔ) 以肺水腫 透明膜形成和肺不張為主的病理變化 以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合癥 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)突發(fā)性 進行性呼吸窘迫 呼吸頻率增快 氣促 紫紺 常伴有煩躁 焦慮表情 出汗等 ARDS的病理生理 肺泡水腫肺 容積明顯縮小肺不張 肺順應(yīng)性明顯降低通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流 仰臥位通氣時 背側(cè)不張的肺組織更多而血流灌注則在背側(cè)肺組織占優(yōu)勢 因此背側(cè)肺組織只有灌注而無通氣死腔樣通氣 胸側(cè)部分肺泡過度通氣 血流灌注不足 不同體位時的呼吸生理 跨肺壓 Ptp 肺泡壓 PA 胸膜腔內(nèi)壓 Ppl 直立位 Ppl按重力作用自上而下負(fù)值逐漸減小 跨肺壓隨之逐漸減小 因此肺泡直徑亦逐漸減小 仰臥位 肺通氣主要集中在胸腹側(cè) 俯臥位 不同區(qū)域的通氣較仰臥位時均勻 肺通氣主要集中在背側(cè) 俯臥位通氣可改善氧合 1976年P(guān)iehl予5例ARDS病人施行俯臥位通氣 顯著地改善了病人的氧合狀況 Chatte報道32例急性呼吸衰竭病人 仰臥位 轉(zhuǎn)俯位1h 4h及復(fù)轉(zhuǎn)為仰位1h時的PaO2 FiO2值分別為103 28 158 62 159 59和128 52 早期俯臥位通氣可顯著減少嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者死亡率 多中心 前瞻 隨機對照 466例嚴(yán)重ARDS患者 俯臥位通氣至少16小時或左仰臥位通氣 結(jié)果 237例入俯臥位通氣組 229例入仰臥位通氣組 28天死亡率分別16 0 32 8 90天死亡率分別23 6 和41 0 P 0 001 并發(fā)癥無明顯差異 TheNewEnglandJournalofMedicine June6 2013 俯臥位通氣改善氧合的機制 通氣血流比改善 分流減少血流更多分布于通氣較好的區(qū)域通氣更多分布于血流較好的區(qū)域兩者都存在改善通氣的過程 胸膜腔壓力梯度 跨肺壓促進分泌物的排出減少心臟 腹部對肺的壓迫 促進重力依賴區(qū)肺復(fù)張CritCareClin27 2011 511 523 俯臥位通氣的應(yīng)用指征 中重度ARDSPaO2 FiO2 150mmHg FiO2 60 和PEEP 5cmH2O尤其是PaO2 FIO2 100mmHg的ARDS患者輕度ARDS不推薦應(yīng)用俯臥位通氣 俯臥位通氣應(yīng)用時機 中重度ARDS早期應(yīng)用符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)后12 24小時內(nèi)開始 俯臥位通氣方法 病人 物品準(zhǔn)備位置于分工 第一人位于呼吸機床頭 負(fù)責(zé)呼吸機管道的妥善固定 頭部安置和發(fā)出口令 第二人位于床頭左側(cè) 負(fù)責(zé)監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線 保留胃管 第三人位于左側(cè)床尾 負(fù)責(zé)保留導(dǎo)尿 股靜脈置管 輸液管道 第四人位于右側(cè)床頭 負(fù)責(zé)頸內(nèi)靜脈置管 該側(cè)的胸腔閉式引流或腹腔引流第五人位于右側(cè)床尾 負(fù)責(zé)骨牽引等 人員分配情況根據(jù)患者的病情及身上的管路情況確定 3 操作步驟 第一人發(fā)出口令 其余四人同時將患者托起 先移向床的一側(cè) 然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥 再將患者雙肩部 胸部 髂骨 膝部 小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料 并使患者的腹部不接觸到床墊 敷料需要1 2小時更換 4 翻身后處理 把頭部墊高20 30 左右 頭下墊軟枕 也可墊馬蹄形枕 使顏面部懸空 可避免氣管插管的受壓 患者的雙手可平行置于身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè) 將心電電極及導(dǎo)線安置于背部 放置位置與仰臥位時一致 俯臥位通氣前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好軟墊或枕頭 充分吸凈口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物通氣前停止鼻飼約30min 夾閉胃管 防止誤吸 檢查并固定中心靜脈管或外周靜脈置管 必要時更換胸腹部傷口敷料 氣管插管固定帶或氣管切開口的敷料 評估病人的鎮(zhèn)靜指數(shù) 可予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)靜劑 穩(wěn)定10min 分離心電圖導(dǎo)線和電極 決定好翻身的方向 夾閉引流管 將所有的管道置于床的對側(cè)避免呼吸機管路 深靜脈置管 監(jiān)護線 胃管 尿管脫落 有經(jīng)驗的團隊協(xié)作 5分鐘內(nèi)完成 經(jīng)常改變患者俯臥位的姿勢 防壓瘡 俯臥位通氣時間 通氣時間 俯臥位病人通氣持續(xù)時間取決于病人耐受程度 生命體征變化及氧和指標(biāo) 最短0 5h 最長3h 平均1 5h 2h 8h變換為仰臥位 每天兩次或三次 通氣過程中護理人員因守護在病人床前 以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理 俯臥位通氣后觀察指標(biāo) 有效指標(biāo)PaO2或SpO2改善無法耐受俯臥位SpO2下降HR上升心律失常 俯臥位通氣治療效果與以下因素相關(guān) 肺部受傷面積胸廓順應(yīng)性的好壞ARDS的誘因肺部的形狀 三角錐狀體 肺纖維化 俯臥位通氣的并發(fā)癥 意外脫管暫時缺氧 低血壓壓瘡 前額 眼 面頰 鼻及下頜 雙側(cè)耳廓 雙側(cè)肩部 雙側(cè)髂前上棘 雙肘關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾面部水腫鎮(zhèn)靜劑的用量增加 俯臥位通氣禁忌癥 絕對禁忌癥脊柱不穩(wěn)定未檢測的顱內(nèi)壓升高相對禁忌癥開放性腹損傷多發(fā)創(chuàng)傷伴不