圍術(shù)期輸血與血液保護(hù).ppt

全世界 全世界8500萬單位RBCs 年美國1500萬單位RBCs 年 為全球18 中國近200萬單位RBCs 年 2011 需求量巨大vs血源緊張 中國 全國醫(yī)院用血量 2011年 3935噸手術(shù)科室病人用血2 32000噸全國為手術(shù)獻(xiàn)血人次200ml 人次1000萬全國直接醫(yī)療費(fèi)用70億元 1998年10月1日 獻(xiàn)血法 2000年衛(wèi)生部 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 WHO定6月14日為 世界獻(xiàn)血日 北京市近幾年臨床輸血 資料來源 北京血庫告急 中國青年報(bào)2006 1 13 全國臨床輸血不斷增加 資料來源 衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長在2010年7月第四屆全國血站站長學(xué)習(xí)班上的講話 1667年首次嘗試用哺乳動物的血輸給人1818年開始同種異體輸血1901年奧地利學(xué)者卡爾 蘭德斯坦納 KarlLandsteiner 發(fā)現(xiàn)ABO血型 1930年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎 輸血?dú)v史 輸血 7 輸血的風(fēng)險(xiǎn) 輸血反應(yīng)輸血相關(guān)傳染病輸血相關(guān)急性肺損傷 TRALI 輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷 TACO 輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié) TRIM 血液儲存相關(guān)損害 血源傳播性疾病 1 2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì) 隨著疫苗接種率提高 乙肝病毒攜帶率明顯降低仍有7 18 人口 約9300萬人 攜帶乙肝病毒 中國網(wǎng)健康 2008年4月21日 特殊人群中丙肝病毒攜帶者達(dá)70 90 的丙肝是由輸血傳播輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10 20 林夕夕 協(xié)和醫(yī)院院報(bào) 2005年第6期 ZhangFeng ChinaDaily Dec1st 2005 由于 窗口期 的存在 已導(dǎo)致多例輸血感染丙肝 艾滋病乙肝 1 2周丙肝 2 4周艾滋病 2 4周 3 9月 血源傳播性疾病 2 免疫反應(yīng) 每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植增加術(shù)后感染率 Leal NovalSR etal Chest 2001 119 1461 1468 促進(jìn)腫瘤生長及復(fù)發(fā) SpahnDR etal Anesthesiology2008 109 951 3 輸血相關(guān)性急性肺損傷 RanaR etal Transfusion 2006 46 9 1478 1483 風(fēng)險(xiǎn)增加2 18 NosottiM etal Chest 2003 124 1 102 107 輸血致腫瘤患者術(shù)后生存時間縮短 輸血 13 3 1 22 不輸血 12 5 1 20 52 71 281例患者肺癌I期術(shù)后6年生存率 BuschOR etal AnnSurg 1994 220 6 791 79 輸血導(dǎo)致腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā) 420例結(jié)腸癌患者術(shù)后4年腫瘤局部復(fù)發(fā) 危重病人輸注紅細(xì)胞后 MarikPE etal CritCareMed 2008 36 9 2667 74 死亡 感染性并發(fā)癥 急性呼吸窘迫綜合征 HebertPC etal NEnglJMed1999 340 6 409 17 838例轉(zhuǎn)入ICU病人生存率比較 7 9g dL 10 12g dL 限制性輸血 418 vs開放性輸血 420 除急性心梗和心絞痛病人 P 0 05 心外科手術(shù)病人 從1998年6月30日至2006年1月30日 2 872例病人 輸注紅細(xì)胞儲存時間 14天3 130例病人 輸注紅細(xì)胞儲存時間 15天 KochCG etal NEnglJMed 2008 358 12 1229 39 紅細(xì)胞儲存時間vs心外科手術(shù)后并發(fā)癥 RBC形態(tài) 功能變化 剛性增加 變形能力下降A(chǔ)TP含量減少 細(xì)胞膜磷脂丟失 易被破壞NO耗盡 fHB增加 導(dǎo)致血管收縮2 3 DPG下降 1周后檢測不到 導(dǎo)致Hb與O2結(jié)合能力增強(qiáng) O2難以釋放進(jìn)入組織 血液儲存 形態(tài) 結(jié)構(gòu)變化 功能下降 DzikW etal TransfusMed 2008 18 4 260 5 BarshteinG etal TransfusMedRev 201125 1 24 35 醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療流程轉(zhuǎn)變 輸血 vs不輸血 全球圍手術(shù)期輸血指征 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ASA 1980 Hb 100g L或Hct 30 10 30標(biāo)準(zhǔn) 1990 Hb 80g L或Hct 24 2006 Hb下限60g L Anesthesiology 2006 105 1 198 208 中國和英國 7 10g dl 美國 6 10g dl 國內(nèi)5個中心研究 326例出血 1L病人 分為實(shí)驗(yàn)與對照組 全世界 Hb10g dl不需輸血 多中心 大樣本臨床驗(yàn)證 規(guī)范化輸血 證明實(shí)施 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 的重要性和可行性 觀念改變 血液 補(bǔ)品血液 特殊的藥物低血容量 貧血合理血液稀釋 保證氧供 可行的措施 減少出血嚴(yán)格掌握輸血指征增加自體輸血術(shù)前儲備自體血急性等 超 容血液稀釋術(shù)中 術(shù)后血液回收 手術(shù)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素 合并癥 高血壓 血友病等 肝功能年齡病變性質(zhì)及部位手術(shù)次數(shù)急診 減少手術(shù)出血 提倡新概念精確手術(shù)無血手術(shù) 提高手術(shù)技能 直腸癌根治術(shù)過去出血量 500 1000ml目前出血量 50 100ml 普及微創(chuàng)技術(shù) 膽囊切除術(shù)過去出血量 100 400ml目前出血量 10 50ml 術(shù)前管理 1 術(shù)前評估 心肺功能 血紅蛋白 術(shù)前糾正貧血 心臟 代償貧血肺 功能 凝血 術(shù)前糾正凝血異常 知情同意書 節(jié)血技術(shù) 術(shù)前管理 2 術(shù)前預(yù)存自體血 preoperativeautologousblooddonation PABD 1860年 博萊諾德 USA歐美廣受推崇 異體血58228單位 51303例手術(shù) 自體血回輸1783例 2014年同濟(jì)醫(yī)院 血液回輸并發(fā)癥 凝血障礙血漿游離Hb增高高氯酸中毒 輸液 輸血加溫 患者保溫 思考 耶和華見證人 Jehovah sWitnesses 獨(dú)立宗教團(tuán)體 2011年 700萬人 疑難危重大手術(shù) 血庫沒有足夠的血 我們怎么辦 1 加強(qiáng)術(shù)前手術(shù)可切除性及療效評估2 提高手術(shù)技能 減少術(shù)中出血3 合理用血 減少異體輸血 1 術(shù)前加強(qiáng)手術(shù)可切除性及療效評估 血液是珍貴的醫(yī)療資源 倍加珍惜理性評價(jià)手術(shù)療效 權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益提倡綜合治療 獲得最大效價(jià)比 腫瘤手術(shù)的血液回輸 1986年AMAC AmericanMedicalAssociationCouncil 不推薦腫瘤手術(shù)病人自體血回輸 JAMA 1986 256 2378 80 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究 1 10項(xiàng)腫瘤手術(shù)病人自體血回輸研究 476例肝 前列腺 子宮癌 未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移隨訪3 10年 自體血回輸愈后好于或等于對照組回顧性研究 證據(jù)級別低 未能回答循環(huán)血中腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散問題 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究 2 HiranoT etal SurgToday 2005 35 1042 6 GrayCl etal Urology 2001 58 740 5 Catling研究50例婦科腫瘤手術(shù)病人 發(fā)現(xiàn)31例自體血收集罐中有腫瘤細(xì)胞 10 106個 Catling etal Anaesthesia 2008 63 1332 8 HansenE etal ArchSurg 1995 130 397 93 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究 3 Liu等用PCR定量檢測食管Ca手術(shù)病人外周血內(nèi)癌細(xì)胞數(shù)目 提示 術(shù)后3天內(nèi)腫瘤播散概率較大 LiuZ etal ClinCancerRes 2007 13 2992 7 循環(huán)血中腫瘤細(xì)胞僅有0 01 0 000001 概率形成腫瘤播散灶 WeissL etal CancerRev 1986 3 1 24 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究 4 Hansen等研究發(fā)現(xiàn) 使用減白細(xì)胞過濾器 可減少腫瘤細(xì)胞3 4個數(shù)量級 HansenE etal Transfusion 1999 39 608 15 50GY Gray 戈瑞 射線可以減少腫瘤細(xì)胞12個數(shù)量級 HansenE etal Transfusion 1999 39 608 15 腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究 5 資料來源 1970 2011年Medline Embase Cochrane及NHS出版物 10項(xiàng)研究 741例腫瘤手術(shù)病人 對照組1585例病人 腫瘤類型 宮頸癌 前列腺癌 肝癌 胃腸癌Meta分析結(jié)果 腫瘤手術(shù)病人血液回輸meta分析 WatersJH etal Transfusion 2012 52 10 2167 2173 WatersJH etal Transfusion 2012 52 10 2167 2173 WatersJH etal Transfusion 2012 52 10 2167 2173 1996 2007年國內(nèi)某醫(yī)院6萬余例腫瘤手術(shù)患者輸血狀況 腫瘤手術(shù) 外科手術(shù) 能否過濾腫瘤細(xì)胞 保留紅細(xì)胞 n 30 應(yīng)開展大樣本 多中心RCT 5年生存率和無瘤生存率腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移各種嚴(yán)重并發(fā)癥住院時間 輸血管理監(jiān)測指標(biāo) 循環(huán)參數(shù)呼吸參數(shù)HbSvO2 混合靜脈血氧飽和度 SvO2 的意義 臨床意義肺動脈血上腔靜脈血正常均值75 55 正常下限60 45 嚴(yán)重酸中毒50 35 多臟器衰竭40 30 死亡25 20 機(jī)體供氧 耗氧平衡 Hb SaO2 COSvO2 75 VO2 血紅蛋白的安全水平1 呼吸功能2 心功能3 全身耗氧量4 SvO2 60 等容血液稀釋理論 Hb g dl 1466SaO2 100100100CO L min 557 5DaO2973417625VO2 ml 250250250SvO2 754060 急性大失血管理原則 1 血液成分保存條件有形成分紅細(xì)胞4 粒細(xì)胞20 24 血小板常溫血漿 含凝血因子 冰凍血液的主要功能 1 運(yùn)輸2 凝血3 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4 免疫 血液成分和功能 急性大失血的管理原則 2 保證血液基本功能 運(yùn)輸血容量 紅細(xì)胞凝血維持基本凝血物質(zhì)水平內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂免疫同種異體血抑制免疫 失血比例失血量治療100 5000ml紅細(xì)胞 FFP 血小板2單位紅細(xì)胞 400ml全血中紅細(xì)胞 200ml血漿 400ml全血中血漿 2單位血小板 400ml全血中血小板 打包輸血 TransfusionPackage 注 1 一袋血小板 2 5 1011個Plt 從3000ml全血中分離 2 冷沉淀 VIII因子和纖維蛋白原 體重70kg病人 血容量5L 400ml全血提高Hb1g dl 同濟(jì)醫(yī)院麻醉科已配備 1 心肺腦復(fù)蘇和困難氣道車2 便攜式超聲3 移動實(shí)驗(yàn)室 MobileLab 凝血功能 TEG Sonoclot 血?dú)鈨?nèi)環(huán)境 模擬病例分析與處理 病例分析 70公斤 正常血容量5L 若手術(shù)出血4L 洗滌后回輸3L紅細(xì)胞 失血1L 20 可不輸血凝血因子 失血4L 80 須輸FFP輸入 4000ml 2500ml 2 750ml血漿若又出血2L 無論回輸多少紅細(xì)胞 就凝血而言共出血6L 需補(bǔ)充血小板 根據(jù)血紅蛋白評估失血量 1 術(shù)前病人Hb12g dl術(shù)中失血后輸入洗滌后紅細(xì)胞600ml輸入紅細(xì)胞懸液2單位現(xiàn)在測定HB8g dl大概失血多少 根據(jù)血紅蛋白評估失血量 2 病人術(shù)前Hb12g dl術(shù)中失血后輸入洗滌后紅細(xì)胞600ml提高Hb3g dl輸入紅細(xì)胞懸液2單位提高Hb1g dl 總計(jì)16g d