冠脈介入術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥的預(yù)防ppt課件.ppt

主講內(nèi)容 PCI的定義及分類(lèi) PCI術(shù)后的護(hù)理 PCI術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理 PCI定義 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 percutaneoustransluminalcoronaryintervention PCI 是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械 解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻 重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù) PCI的常見(jiàn)方法 1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 2 冠脈內(nèi)支架術(shù) STENT 3 切割球囊技術(shù) CBA 4 冠脈內(nèi)旋切旋磨術(shù)5 冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù) 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在以上這些方法中以前兩種最為常見(jiàn) 所以下面主要介紹這兩種方法 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 通過(guò)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等方法將導(dǎo)管 導(dǎo)絲 球囊沿動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈相應(yīng)的狹窄部位 進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘 消除冠脈狹窄 隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累 球囊性能的日漸精良 PTCA的成功率也不斷增加 即便如此 普通球囊擴(kuò)張的機(jī)理是利用球囊的高壓擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)膜 中膜不規(guī)則的撕裂 故PTCA仍有其自身的限制性 球囊擴(kuò)張并不能總是使血管病變處充分?jǐn)U張 血管內(nèi)徑充分增大 血管的彈性回縮 擴(kuò)張?zhí)幯鼙诘乃毫?夾層和急性閉塞等 所以單純PTCA術(shù)后的再狹窄率仍有30 35 冠脈內(nèi)支架術(shù) STENT 冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開(kāi)的 多孔不銹鋼的 或其他金屬如鈷合金 起支撐作用的管狀物 它附著在球囊的表面 由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放 它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮 負(fù)性重構(gòu)所引起的再狹窄 使術(shù)后再狹窄率明顯降低 約13 18 但由于其加重了局部?jī)?nèi)膜增生 支架內(nèi)亞急性血栓形成等并發(fā)癥仍然困擾著心臟科的醫(yī)師們 隨著冠脈介入治療的進(jìn)展 抗血小板藥物 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑 和抗凝藥 肝素 的應(yīng)用 使血栓的發(fā)生率明顯下降 低于0 5 而藥物涂層支架 雷帕霉素 紫杉醇等 的出現(xiàn) 使支架術(shù)后的再狹窄率再次降低到10 以?xún)?nèi) 給人們以極大的鼓舞 冠脈介入術(shù)后護(hù)理 1 行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 48小時(shí) 密切觀察血壓 心率 心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化 最初2小時(shí)內(nèi) 每隔15分鐘測(cè)血壓 脈搏 心率一次 以后改為每2小時(shí)記錄一次 如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理 必要時(shí)描記心電圖 PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈的急性閉塞 病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死 2 術(shù)后病人需臥床休息 冠脈造影術(shù)后臥床24小時(shí) 行PTCA術(shù)后根據(jù)情況臥床48h 股保留血管鞘4 6h 拔除鞘管后加壓包扎24h 沙袋加壓止血6 8h 穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h 3 觀察局部傷口有無(wú)滲血 紅腫 疼痛等 用記號(hào)筆做好標(biāo)記 以利于觀察出血及血腫的大小范圍有無(wú)改變 保持傷口 敷料干燥 污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 留置血管鞘時(shí) 應(yīng)注意鞘管周?chē)袩o(wú)滲血 若滲血明顯時(shí) 應(yīng)拔出鞘管 4 術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者 應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無(wú)出血傾向 并隨時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間 將凝血時(shí)間調(diào)整或保持在大于正常對(duì)照比值的1 5 2 5倍范圍內(nèi) 觀察有無(wú)血尿 大便顏色 血壓 意識(shí) 瞳孔等的改變 盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥 早期爭(zhēng)取有效的治療措施 5 冠脈造影 PCI術(shù)后 尤其是留置血管鞘的病人 應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 因出現(xiàn)血栓首先為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 皮膚顏色及溫度的變化 如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)下消失 皮膚蒼白 發(fā)涼或肢體腫脹時(shí) 多為肢體動(dòng)脈栓塞 應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 并應(yīng)用溶栓 抗凝等治療 6 因術(shù)中應(yīng)用碘類(lèi)造影劑 體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng) 會(huì)對(duì)腎臟有損害 故在術(shù)后予補(bǔ)液1000 1500毫升 加速造影劑代謝 7 做好心理護(hù)理 幫助患者消除焦慮 恐懼心理 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 對(duì)精神過(guò)度緊張者 還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑8 做好生活護(hù)理 滿(mǎn)足患者的需要 為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜 舒適 整潔的休養(yǎng)環(huán)境 9 飲食應(yīng)以清淡 易消化 營(yíng)養(yǎng)豐富 低脂低鹽飲食 進(jìn)食不可過(guò)飽 少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)10 術(shù)后24h 48h可活動(dòng) 應(yīng)先在床上坐起 無(wú)頭暈 目眩等不適時(shí) 待體力恢復(fù)后可在病房?jī)?nèi)活動(dòng)11 做好病人的出院指導(dǎo) 戒煙限酒 按時(shí)服藥 硫酸氫氯波格雷服用一年 阿司匹林終生服用 PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 1 穿刺部位出血 滲血2 穿刺部位血腫形成3 血管迷走神經(jīng)反射4 胸痛5 尿潴溜6 靜脈栓塞7 動(dòng)靜脈瘺8 造影劑引起的腎功能損害 PCI術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 一 穿刺部位出血 滲血 因術(shù)中應(yīng)用肝素 更換體位不當(dāng) 患者過(guò)早活動(dòng)穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時(shí)間不當(dāng)而引起 另外 腹壓過(guò)高 便秘 尿潴留 長(zhǎng)時(shí)間劇烈咳嗽均導(dǎo)致出血 血腫并發(fā)癥的發(fā)生 股動(dòng)脈穿刺者術(shù)后在穿刺局部采用繃帶 8 字固定法 加壓包扎24h 穿刺側(cè)肢體制動(dòng) 且保持伸直位 絕對(duì)臥床 在制動(dòng)時(shí)間內(nèi)用寬繃帶將術(shù)側(cè)肢體固定于床尾 避免患者不自主活動(dòng)而引起出血等 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)后應(yīng)用壓迫器 出血發(fā)生率較低 術(shù)后囑患者多飲水 進(jìn)食清淡易消化 低鹽低脂低膽固醇的飲食 保持大小便通暢 指導(dǎo)患者咳嗽 大小便時(shí)用手壓迫穿刺點(diǎn) 以防止穿刺點(diǎn)大出血 同時(shí)密切觀察生命體征及穿刺處敷料有無(wú)滲血 大腿內(nèi)側(cè)有無(wú)血跡 穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng) 皮膚色溫等 二 穿刺部位血腫形成 密切觀察病情變化除嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血 指端血液循環(huán)外 還要注意整個(gè)右上肢的情況 尤其是病人主訴術(shù)側(cè)上肢疼痛或不適時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察 若發(fā)現(xiàn)局部腫脹 皮下淤血等異常情況時(shí) 要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 并嚴(yán)密觀察局部腫脹 皮下淤血程度 使用記號(hào)筆標(biāo)志其范圍 并使用皮尺沿標(biāo)記處測(cè)量周長(zhǎng) 發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血征時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理 穿刺部位血腫形成 體位 平臥位時(shí)枕頭墊高45 90 若坐位讓病人自行抬高患者或用繃帶懸吊 保證患肢高于心臟水平 并根據(jù)病人的主觀感受 每1 2h放平患者5min 10min 更換體位時(shí) 動(dòng)作輕柔 硫酸鎂濕敷可以促進(jìn)局部血腫消退 還具有抗感染 擴(kuò)張血管平滑肌 改善微循環(huán)作用 從而達(dá)到抗感染 止痛 消腫的目的 術(shù)后手腕部的活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動(dòng)4 6小時(shí) 但手指要多活動(dòng) 對(duì)于術(shù)側(cè)肢體有血腫的患者3d內(nèi)避免在術(shù)側(cè)上肢輸液 測(cè)血壓等加重肢體壓力的操作 1周內(nèi)勿搓揉穿刺點(diǎn) 保持清潔 干燥 對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者 術(shù)后觀察敷料有無(wú)血液外滲 觸摸大腿根部周?chē)案贡谟袩o(wú)發(fā)硬 局部皮膚有無(wú)淤血斑 大腿根部直徑與對(duì)側(cè)相比有無(wú)增粗 對(duì)于局部小血腫 無(wú)需特殊處理 一般可自行吸收 血腫較大而無(wú)血管雜音者 重新加壓包扎24 48h 沙袋壓迫8h 護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察穿刺部位情況 發(fā)現(xiàn)血腫后及早處理 防止發(fā)展為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤 告訴患者積極加壓包扎處理后 血腫會(huì)逐漸吸收 不會(huì)影響日后活動(dòng) 緩解患者焦慮 緊張情緒 應(yīng)當(dāng)注意患者的不安情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮和兒茶酚胺升高 引起全身血管收縮 血壓升高 有導(dǎo)致瘤體破裂的危險(xiǎn) 因此心理護(hù)理極其重要 們 三 血管迷走神經(jīng)反射 由于股動(dòng)脈收到刺激 疼痛或尿潴留 通過(guò)迷走神經(jīng)反射將沖動(dòng)傳到血管運(yùn)動(dòng)中樞 抑制交感和副交感神經(jīng) 導(dǎo)致心率減慢 血管擴(kuò)張 血壓下降 表現(xiàn)為 面色蒼白 出冷汗 心悸 血壓下降甚至測(cè)不到 并可出現(xiàn)惡心 嘔吐等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn) 術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo) 減輕或者消除患者的緊張 焦慮和恐懼心理 當(dāng)患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時(shí)應(yīng)緊急處理 對(duì)心率緩慢者 可靜脈推注阿托品0 5 1mg以提升心率 對(duì)抗迷走神經(jīng)作用 若血壓低者 90 50mmHg 則可先給多巴胺2mg靜推 1 2分鐘內(nèi)可重復(fù)使用 直至血壓升至90 60mmHg時(shí)并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止 同時(shí)給予快速補(bǔ)液 并抬高雙下肢增加回心血量 必要時(shí)須多巴胺5 10ug kg min持續(xù)泵入 股動(dòng)脈穿刺拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)常規(guī)備阿托品 多巴胺 拔管及按壓的過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者心率 血壓的變化 四 胸痛 一種由于交感神經(jīng)引起的心率加快而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的胸痛 另一種是由于擴(kuò)張后的血管出現(xiàn)急性閉塞而引起的心肌缺血 缺氧甚至壞死 術(shù)后患者行心電監(jiān)護(hù)24h 嚴(yán)密觀察生命體征及心率 心律的變化 經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸痛 胸悶 心悸等不適 術(shù)后常規(guī)描記心電圖 有胸痛 胸悶發(fā)作時(shí)及時(shí)描記心電圖 注意患者心電圖有無(wú)ST段的壓低或抬高 以便隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程度 確定有無(wú)急性閉塞發(fā)生 必要時(shí)行急診冠脈造影或溶栓術(shù) 術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝藥物 五 尿潴溜 因術(shù)后臥床 患肢制動(dòng) 過(guò)分緊張 且不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予膀胱區(qū)按摩 腹部熱敷 聽(tīng)流水聲 心理輔導(dǎo) 減少探視人員和利用開(kāi)塞露刺激排便反射性促進(jìn)膀胱逼尿肌的收縮 利用腹壓排出尿液等方法誘導(dǎo)患者排尿 以上方法無(wú)效者 可在無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)解決尿潴留做好術(shù)前宣教 解除患者思想負(fù)擔(dān)和訓(xùn)練床上排便非常重要 六 靜脈栓塞 靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成 與患者血脂 血液黏度異常 使血液處于高凝狀態(tài) 穿刺局部壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 過(guò)緊 患肢制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和高齡等因素有關(guān) 術(shù)后注意合理的抗凝 抗血小板聚集治療 必要時(shí)采用溶栓 改善微循環(huán)等治療 或安置下腔靜脈濾器 監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間 在抗凝治療期間注意觀察有無(wú)穿刺部位出血 牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn) 觀察大 小便顏色 血壓 意識(shí) 瞳孔等的改變 盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象 及時(shí)配合醫(yī)生采取有效的治療措施 定時(shí)給予術(shù)側(cè)肢體按摩 鼓勵(lì)患者術(shù)側(cè)肢體做屈 伸等 七 動(dòng) 靜脈瘺 動(dòng) 靜脈瘺 多因?yàn)槎啻涡醒艽┐?并先后穿到靜脈和動(dòng)脈 同時(shí)因術(shù)中出現(xiàn)較大的穿刺部位血腫 但體內(nèi)仍肝素化 動(dòng) 靜脈之間通過(guò)穿刺針損傷的途徑形成通道 即動(dòng) 靜脈瘺 行超聲多譜勒檢查可得以證實(shí) 另外 也可由于患者局部動(dòng)靜脈走向變異 動(dòng)脈和靜脈在上下平行時(shí) 尤其是靜脈在上動(dòng)脈在下 穿刺針貫通靜脈后達(dá)動(dòng)脈 并置入血管鞘 拔鞘后形成動(dòng) 靜脈瘺 這種動(dòng) 靜脈瘺往往靠局部壓迫和加壓包扎不能治愈 需外科手術(shù)治療 動(dòng)靜脈瘺局部聽(tīng)診可聞及明顯的雜音 行超聲及多譜勒檢查可確診 術(shù)后三天內(nèi)要每天對(duì)穿刺部位進(jìn)行聽(tīng)診 聽(tīng)到明顯的連續(xù)性雜音要考慮到該并發(fā)癥的可能 八 造影劑引起毒副作用 1 過(guò)敏反應(yīng)主要為造影劑過(guò)敏反應(yīng) 約占1 臨床表現(xiàn)常有輕度的感覺(jué)異常 皮疹 紅斑 蕁麻疹 瘙癢等 嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管痙攣 全身血管擴(kuò)張而出現(xiàn)過(guò)敏性休克 應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史及家族過(guò)敏史 這對(duì)造影劑過(guò)敏往往有預(yù)測(cè)價(jià)值 可應(yīng)用激素 地塞米松5 10mg或氫化可的松50 100mg 靜脈注射 抗組胺藥 非那根25mg肌肉注射 能使再過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率降低 對(duì)哮喘和喉頭水腫患者 皮下注射腎上腺素 靜脈給予氨茶堿 嚴(yán)重喉頭痙攣 水腫者 應(yīng)緊急氣管切開(kāi) 2 造影劑對(duì)腎功能的損害 部分術(shù)后有輕度尿素氮 肌苷增高 其主要原因是造影劑用量大所致 術(shù)中造影劑的用量應(yīng) 400ml 由于現(xiàn)在國(guó)內(nèi)一般均使用非離子型造影劑 滲透壓僅為血漿滲透壓的2 3倍 故一般不會(huì)引起嚴(yán)重的腎功能損害 術(shù)前要化驗(yàn)患者的尿素氮 肌苷 若嚴(yán)重的腎功能損害 原則上則不宜進(jìn)行手術(shù) 術(shù)后要記錄24小時(shí)尿量 補(bǔ)液量