醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心.doc

醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(CSSD)考核細(xì)則(2011年版)一、管理水平300分1.集中管理的工作方式60分1.1醫(yī)院CSSD采取集中管理的方式。對全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。1.2醫(yī)院手術(shù)室的重復(fù)使用診療器械、器具和物品暫不能集中到CSSD處理，應(yīng)有實(shí)施集中管理的計(jì)劃和方案。手術(shù)室的清洗、消毒、滅菌的設(shè)施及質(zhì)量要求應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部2009年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.1、WS310.2、WS310.3的要求。1.3外來醫(yī)療器械均應(yīng)由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。醫(yī)院組織制定對外來醫(yī)療器械接收、清點(diǎn)等管理制度。1.4內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。1.5口腔診療器械的清洗消毒應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范。60分聽匯報(bào),現(xiàn)場查：1.醫(yī)院手術(shù)室器械、?？菩∈中g(shù)器械及全院臨床復(fù)用無菌物品集中處置的情況。2.未集中管理查:手術(shù)室、口腔科等設(shè)施及內(nèi)鏡清洗消毒等基本條件。一項(xiàng)不符合扣12分2.區(qū)域性消毒供應(yīng)工作方式20分2.1醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，應(yīng)包括清洗、消毒、包裝、滅菌及效果監(jiān)測。2.2接送雙方簽訂合作協(xié)議書，明確接送雙方承擔(dān)的責(zé)任。2.3接送雙方明確處理物品的種類、質(zhì)量要求等相關(guān)的文件資料。20分抽查:區(qū)域化管理制度；物品質(zhì)量及數(shù)量；接收發(fā)放記錄。符合2.1加10分,其余各加5分3.醫(yī)院管理職責(zé)落實(shí)60分3.1醫(yī)院CSSD管理體制。應(yīng)有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管CSSD建設(shè)和管理工作，使其在院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。10查資料：了解CSSD的管理組織和主管部門。不符合扣5-10分3.2醫(yī)院管理職責(zé)到位。3.2.1CSSD建設(shè)規(guī)劃應(yīng)與本機(jī)構(gòu)的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)，應(yīng)將工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中。3.2.2護(hù)理部、人事部根據(jù)工作量合理調(diào)配工作人員，落實(shí)崗位培訓(xùn)制度及安排CSSD工作人員參加消毒滅菌專業(yè)、醫(yī)院感染管理專業(yè)等相關(guān)的繼續(xù)教育20分查資料：CSSD規(guī)模能滿足醫(yī)院臨床需要；繼續(xù)教育的記錄；對CSSD質(zhì)一項(xiàng)不符合扣5。3.2.3護(hù)理質(zhì)量管理委員會及醫(yī)院感染管理委員會等對CSSD建設(shè)與管理給予指導(dǎo)，定期進(jìn)行檢查和評價(jià)。一、管理水平(續(xù))3.醫(yī)院管理職責(zé)落實(shí)3.2.4設(shè)備科負(fù)責(zé)購置設(shè)備的技術(shù)參數(shù)審核，建立對廠家設(shè)備安裝、檢修的質(zhì)量審核、驗(yàn)收制度，專人負(fù)責(zé)供應(yīng)室設(shè)備的維護(hù)和定期檢驗(yàn)，按相關(guān)規(guī)定對CSSD所使用的各類數(shù)字儀表，如安全閥、壓力表等進(jìn)行校驗(yàn)，壓力蒸汽滅菌器有計(jì)量部門的定期檢測記錄，并建立設(shè)備檔案。3.2.5總務(wù)部門對CSSD的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給能保證質(zhì)量，定期進(jìn)行設(shè)備、管道的維護(hù)和檢修，并做好記錄。查資料：設(shè)備部門對CSSD相關(guān)設(shè)備的維護(hù)和檢修資料；CSSD日常維護(hù)資料。3.3人員結(jié)構(gòu)合理。3.3.1醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和工人。設(shè)科主任、科護(hù)士長或護(hù)士長等負(fù)責(zé)人。根據(jù)醫(yī)院工作需要，設(shè)組長、質(zhì)控員等崗位。3.3.2CSSD負(fù)責(zé)人要具有大專或以上學(xué)歷，有良好的專業(yè)知識和技能，應(yīng)定期接受市級以上的醫(yī)院感染管理和消毒供應(yīng)專業(yè)的培訓(xùn)。3.3.3所有工作人員均要經(jīng)過相應(yīng)崗位的系統(tǒng)培訓(xùn)，工作能力符合崗位工作需要。消毒員必須接受消毒隔離知識與技能培訓(xùn)并持有效的壓力容器上崗證。工人應(yīng)接受相應(yīng)崗位知識與技能培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。3.3.4工作人員每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢，患有精神障礙等人員不宜從事CSSD的工作。15聽匯報(bào)及查資料：CSSD的組織結(jié)構(gòu)及人數(shù)；負(fù)責(zé)人接受培訓(xùn)資料；CSSD崗位培訓(xùn)資料及消毒員壓力容器操作證等；體檢資料；一項(xiàng)不符合扣5分3.4人員分層級管理和合理排班3.4.1工作區(qū)域可設(shè)組長或指定專人負(fù)責(zé)，組織及落實(shí)本區(qū)域人員崗位職責(zé)、工作流程、質(zhì)量分析與改進(jìn)等工作，應(yīng)定期對工作環(huán)節(jié)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料。3.4.2專人負(fù)責(zé)CSSD物品入庫質(zhì)量及數(shù)量核查，負(fù)責(zé)組織和落實(shí)對清洗消毒設(shè)備、醫(yī)用熱封機(jī)、干燥柜、各種滅菌器等設(shè)備的定期性能參數(shù)確認(rèn)工作，承擔(dān)CSSD成本分析與控制的責(zé)任。15分查資料和現(xiàn)場考察：各崗位工作職責(zé)制度與落實(shí)情況；抽查工作人員對職一項(xiàng)不符合扣53.4.3護(hù)士、工人崗位職權(quán)清晰，護(hù)士應(yīng)具備培訓(xùn)和指導(dǎo)工人工作的能力并履行督導(dǎo)的職責(zé)。3.4.4消毒員負(fù)責(zé)滅菌過程的全程質(zhì)量觀察與監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告組長或護(hù)士長。責(zé)掌握情況；一、管理水平(續(xù))3.醫(yī)院管理職責(zé)落實(shí)3.4.5合理排班。排班應(yīng)以滿足臨床工作要求，保證物品供應(yīng)充足及時(shí)為原則。CSSD的排班和下收下送的時(shí)間，滿足臨床需要。3.4.6建立緊急情況下的人員調(diào)配機(jī)制，確保節(jié)假日、搶救、重大醫(yī)療保障需要無菌醫(yī)療器械供應(yīng)的人力支持。有停水、停電、滅菌器出現(xiàn)故障等緊急預(yù)案，對突發(fā)意外事件有防范措施和處理指引。查班表是否符合臨床需要；查緊急預(yù)案實(shí)施情況。4.CSSD建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，保證工作質(zhì)量50分4.1應(yīng)有年度工作計(jì)劃和重點(diǎn)，至少每半年對工作質(zhì)量進(jìn)行分析與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析處理。5查資料/現(xiàn)場考查和考核工作人員掌握情況:年度工作計(jì)劃、總結(jié)；技術(shù)操作規(guī)范有無健全并符合崗位需要；區(qū)域制度與規(guī)程落實(shí)情況；消毒隔離管理情況；與相關(guān)科室聯(lián)系制度的執(zhí)行情況；器械管理制度的執(zhí)行情況。一項(xiàng)不符合扣5分4.2CSSD有明確的崗位職責(zé)。對各崗位工作范圍、職責(zé)、應(yīng)具備知識和能力等都應(yīng)有清晰的表述，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度。5分4.3清洗、包裝和滅菌等各工作環(huán)節(jié)應(yīng)有完善的技術(shù)和設(shè)備操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5分4.4健全CSSD消毒隔離制度，有效地控制污染源。5分4.5健全交接班制度。包括清洗消毒器、醫(yī)用熱封機(jī)及滅菌器等關(guān)鍵設(shè)備、水電蒸汽等特殊情況的交接班。5分4.6健全清洗、消毒質(zhì)量監(jiān)測制度，包括器械清洗消毒質(zhì)量分析記錄、清洗消毒器的物理參數(shù)與運(yùn)轉(zhuǎn)情況的監(jiān)測制度及分析。5分4.7健全器械配備、查對包裝復(fù)核制度、包裝密閉完好性及無菌物品標(biāo)識復(fù)核制度、滅菌過程及效果監(jiān)測制度，包括滅菌物品裝載、卸載操作指引及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、滅菌器操作規(guī)程。5分4.8健全職業(yè)安全防護(hù)制度：去污區(qū)工作人員接收污物時(shí)，應(yīng)執(zhí)行WS310.2標(biāo)準(zhǔn)的CSSD防護(hù)著裝要求。建立清晰的安全防護(hù)操作指引。建立職業(yè)暴露的報(bào)告和處理制度。5分4.9建全與相關(guān)科室的聯(lián)系制度。主動了解各科室使用專科無菌物品的專業(yè)特點(diǎn)，掌握專用器械、用品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點(diǎn)和處理要點(diǎn)，并配合臨床需要，對新使用的器械進(jìn)行跟進(jìn)。定期進(jìn)行滿意度調(diào)查。54.10建立器械申領(lǐng)報(bào)廢制度。做好器械使用的管理，定期進(jìn)行成本分析。5分一、管理水平5.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)10分5.1建立質(zhì)量分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工作制度。有工作質(zhì)量的實(shí)時(shí)記錄，開展全面質(zhì)量管理（PDCA）、QC小組等活動。CSSD應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作及時(shí)修訂工作質(zhì)量管理體系，建立質(zhì)量改進(jìn)專業(yè)小組，明確質(zhì)量管理指標(biāo)。10分查資料：質(zhì)量分析記錄；是否建立質(zhì)量指標(biāo)；體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；質(zhì)量追溯制度。每項(xiàng)不符合扣5分5.2建立高危風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)。根據(jù)工作效率和工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)因素，定期進(jìn)行質(zhì)量分析或根本原因分析，有改進(jìn)措施和效果反饋。5.3建立質(zhì)量追溯制度。醫(yī)院感染管理部門、護(hù)理部指導(dǎo)CSSD建立質(zhì)量追溯制度。對發(fā)生可疑醫(yī)療器械所致的醫(yī)源性感染、滅菌失敗時(shí)，應(yīng)協(xié)調(diào)CSSD和相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查分析，質(zhì)量追溯，提出改進(jìn)措施。CSSD的工作記錄有可追溯性，發(fā)現(xiàn)滅菌失敗事件，有召回不合格的滅菌物品等有效的管理措施6.建筑規(guī)范，設(shè)計(jì)合理，有利于提高工作質(zhì)量和效果35分6.1建筑位置合理，不宜建在地下室或半地下室。6查閱資料/現(xiàn)場考查：是否影響手術(shù)器械集中管理；區(qū)域布局是否合理；各工作區(qū)域管理情況；手衛(wèi)生或手消毒情況。一項(xiàng)不合格扣5分6.2CSSD與手術(shù)室宜設(shè)專用通道，以利于使用后的手術(shù)器械及時(shí)回收。6.3CSSD宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室。6.4平面布局設(shè)計(jì)符合國家醫(yī)院感染管理相關(guān)的原則以及衛(wèi)生部CSSD第一部分管理規(guī)范（WS310.1-2009）。滿足將來醫(yī)院及手術(shù)?？瓢l(fā)展需要。6.5各區(qū)域工作面積能滿足工作場所的需要。參考醫(yī)院總床位數(shù)、日均手術(shù)量、重復(fù)使用器械的工作量及周轉(zhuǎn)率等主要因素。6.6建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。6.6.1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、衛(wèi)生間、清潔敷料和帶外包裝的一次性無菌物品庫房等6.6.2工作區(qū)域內(nèi)設(shè)去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)、水處理間、蒸汽發(fā)生器放置間、壓縮空氣機(jī)放置間等。6.7去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間，檢查、包裝及滅菌區(qū)與無菌物品存放區(qū)之間各有實(shí)際屏障相隔。各區(qū)之間有各自的設(shè)備配置、工作范圍和功能?；厥盏乃形锲吩谌ノ蹍^(qū)內(nèi)進(jìn)行處理，從污到潔，做到污潔分明。6.7.1去污區(qū)是處理污染診療器械、器具和物品的區(qū)域。根據(jù)功能需要設(shè)置接收分類區(qū)、清洗區(qū)、漂洗區(qū)、傳遞窗、清洗放置污物回收車(箱)的區(qū)域等。8一、管理水平(續(xù))6.建筑規(guī)范，設(shè)計(jì)合理，有利于提高工作質(zhì)量和效果6.7.2去污區(qū)內(nèi)工作設(shè)施按處理污染物品污染程度遞減的順序放置。6.7.3去污區(qū)人員進(jìn)出通過緩沖區(qū)（間）。有清潔防護(hù)用品，緩沖區(qū)（間）和工作區(qū)域內(nèi)分別設(shè)洗手設(shè)施、采用非接觸式開關(guān)，有洗手液、手消毒和干手設(shè)備。6.7.4衛(wèi)生潔具用后及時(shí)進(jìn)行清洗消毒，要保持懸掛干燥放置。有條件可設(shè)衛(wèi)生潔具放置間或在洗車間內(nèi)設(shè)潔具放置區(qū)。6.7.5檢查、包裝及滅菌區(qū)是處理和存放清潔物品的區(qū)域，包括器械檢查/組合包裝間、敷料包裝間、裝載/卸載滅菌區(qū)、清潔物品接收窗。6.7.6使用單門壓力蒸汽滅菌器應(yīng)設(shè)獨(dú)立滅菌間，作為滅菌物品卸載周轉(zhuǎn)區(qū)域。6.7.7已消毒后不需滅菌直接使用的物品，可在清潔區(qū)域內(nèi)放置，標(biāo)識清晰，固定區(qū)域放置，并及時(shí)發(fā)放。6.7.8敷料、包布、監(jiān)測材料等材料必須去除外包裝，方可進(jìn)入包裝間，保持區(qū)域清潔。6.7.9無菌物品存放區(qū)是存放滅菌物品和去除外包裝的一次性無菌器材的區(qū)域，包括無菌物品存放間、無菌物品發(fā)放間，下送車輛暫存間。6.8蒸汽、水、電要求。6.8.1壓力蒸汽滅菌器用水應(yīng)用軟化水或純化水。符合WS310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)。入室蒸汽壓力總氣源不低于4kg/cm2,減壓后入爐汽源壓力不現(xiàn)場查：水壓、汽壓及水處理設(shè)備參數(shù)記錄數(shù)一項(xiàng)低于2.5kg/cm2，扣4分設(shè)單獨(dú)的蒸汽管路。6.8.2洗滌用水應(yīng)有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，水壓不少于1.5kg/cm2。純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率15µS/cm（25）。6.8.3建立220伏、380伏兩路供電，設(shè)立獨(dú)立的設(shè)備電源箱。6.9通風(fēng)、溫度及相對濕度的要求。6.9.1室內(nèi)通風(fēng)采光良好。工作照明、溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)符合WS310.1。在各區(qū)安裝空氣溫濕度計(jì)。未有條件設(shè)置醫(yī)用空調(diào)設(shè)備，宜設(shè)空調(diào)換風(fēng)與空氣抽濕機(jī)等設(shè)施。6.9.2環(huán)氧乙烷滅菌器，應(yīng)設(shè)獨(dú)立滅菌間，建立獨(dú)立的、符合安全要求的排風(fēng)系統(tǒng)。4現(xiàn)場查：通風(fēng)、溫度是否符合工作要求。一項(xiàng)不合格扣4分6.10建筑材料應(yīng)滿足易清潔、耐腐蝕的要求，室內(nèi)墻壁及天花板無裂隙，無顆粒性物質(zhì)脫落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必須在排水口的下部設(shè)置高水封裝置并加密封蓋。污水排放管道接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。無菌物品存放間無地漏。4分現(xiàn)場查：墻壁及天花板清潔、無霉點(diǎn)污水設(shè)施正確。一項(xiàng)不合格扣4分一、管理水平7.設(shè)備及配置滿足工作需要，做到正確維護(hù)和安全使用。50分7.1醫(yī)院CSSD建立設(shè)備的質(zhì)量管理、維護(hù)和監(jiān)測制度?；驹O(shè)備配置合理。各工作區(qū)域的設(shè)備及物品分開管理，在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)使用固定設(shè)施和設(shè)備進(jìn)行處理。7.2去污區(qū)應(yīng)配置污物回收器具、污染物品分類清洗消毒水池、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗裝置、器械放置籃、干燥設(shè)備。宜備機(jī)械清洗消毒機(jī)。應(yīng)備去污工具、各種洗滌劑、貯存物品設(shè)備。工作區(qū)與緩沖間分別設(shè)洗手設(shè)施。去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置，備防護(hù)用品，如護(hù)目鏡/面罩、隔離衣/防水圍裙、專用鞋膠手套等。35分查閱資料/現(xiàn)場查：各區(qū)設(shè)備基本配置情況；各區(qū)設(shè)備操作和維護(hù)記錄；抽考：工作人員掌握設(shè)備使用方法。一項(xiàng)不合格扣5分7.3檢查、包裝及滅菌區(qū)配置壓力蒸汽滅菌器、清潔物品裝載/卸載車、帶光源放大鏡的器械包裝臺、敷料包裝臺、敷料架（柜）、物品轉(zhuǎn)運(yùn)車等。使用醫(yī)用紙塑包裝、醫(yī)用無紡布等包裝材料時(shí)，應(yīng)備包裝材料切割機(jī)，紙塑包裝應(yīng)備醫(yī)用熱封機(jī)。有條件配置低溫氣體滅菌器和干熱滅菌器及相關(guān)設(shè)施。緩沖間設(shè)洗手設(shè)置。7.4無菌物品存放區(qū)配置物品存放架、無菌物品運(yùn)送工具等。無菌物品發(fā)放間宜設(shè)洗手設(shè)置，工作人員進(jìn)入無菌存放區(qū)前、接觸無菌物品前要洗手。5分8.耗材物品質(zhì)量管理符合國家相關(guān)規(guī)定35分8.1有專人負(fù)責(zé)物品質(zhì)量管理，應(yīng)有接收物品的登記、核查、分類和處理。物品的收、發(fā)、出入庫等記錄準(zhǔn)確完整，根據(jù)需要定期清點(diǎn)，帳物相符。7查資料：入庫登記資料/現(xiàn)場抽查/查問相關(guān)工作人員落實(shí)情況。一項(xiàng)不合格扣5分8.2清潔劑宜選擇醫(yī)用清潔劑，根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類、選擇適宜的清潔劑。清潔劑使用應(yīng)遵循說明書，準(zhǔn)確配置使用濃度、方法和更換時(shí)間。78.3清潔敷料應(yīng)放置在清潔干燥的環(huán)境，未拆外包裝可在庫房存放，拆去外包裝后應(yīng)在敷料間存放。存放時(shí)間不宜過長。78.4醫(yī)用包裝材料應(yīng)符合WS310.1、310.2標(biāo)準(zhǔn)和GB/T19633及YY/T0698.2-2009的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)用包裝無紡布YY/T0698.9-2009、YY/T0698.10-2009、醫(yī)用紙袋YY/T0698.3-2009、紙塑材料YY/T0698.5-2009等相關(guān)技術(shù)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。棉布包裝材料應(yīng)符合以下要求：為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色。應(yīng)一用一清洗，無污漬，燈光下檢查無破損。開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。8.5消毒滅菌監(jiān)測材料：應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。自制測試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范、WS310.3的有關(guān)要求。7二、技術(shù)水平500分1.及時(shí)回收，分類正確1.1及時(shí)回收污染物品。在回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品的過程中，應(yīng)保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。1.1.1根據(jù)臨床科室需要確定回收次數(shù)和時(shí)間，25分實(shí)地考察:回收方法、回收一項(xiàng)不合格5分病區(qū)一般診療用品每日回收，?？破餍怠⑹中g(shù)器械用后及時(shí)回收。1.1.2精細(xì)器械、銳器、易破損器械應(yīng)使用專用容器妥善放置。1.1.3污染器械與過期器械宜分開放置回收。1.1.4病區(qū)污染器械密閉放置，有明顯血跡的物品使用者要及時(shí)進(jìn)行初步?jīng)_洗或擦拭。1.1.5回收工具及容器正確處理,清潔干燥放置。容器安全及清潔；回收器械清點(diǎn)地點(diǎn)；手術(shù)器械回收；按器械要求放置；查回收記錄資料及分類正確；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)及防護(hù)用品使用情況。一項(xiàng)不合格扣5分1.2回收污染物品的分類清點(diǎn)應(yīng)在去污區(qū)的接收區(qū)域進(jìn)行。1.2.1接收人員認(rèn)真清點(diǎn)各科器械數(shù)量和種類，發(fā)現(xiàn)數(shù)量不符或功能缺損時(shí)，應(yīng)及時(shí)與科室聯(lián)系告知，做出相應(yīng)的處理。按科室做好器械數(shù)量的記錄。1.2.2根據(jù)器械的種類和清洗處理方法進(jìn)行合理分類，尤其注意銳器、精細(xì)器械等的分類。1.2.3根據(jù)科室?？破餍?、手術(shù)器械的特點(diǎn)進(jìn)行分類放置。1.2.4根據(jù)有無銹跡、污垢、干涸血跡、是否手工清洗、超聲清洗或需要其它輔助工具清洗的器械進(jìn)行分類放置。1.2.5機(jī)械清洗要正確分類裝載放置，必要時(shí)使用相應(yīng)的器械清洗架。252.清洗與消毒方法正確100分2.1建立器械清洗消毒的質(zhì)量管理制度，清洗消毒技術(shù)的工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)清晰,符合工作崗位需要。建立各類物品人工清洗或機(jī)械清洗工作流程和質(zhì)量要求。2.1.1硬鏡、穿刺針、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、清洗難度大或特殊的手術(shù)器械等物品清洗人員經(jīng)過專門培訓(xùn)。2.1.2空腔類器械應(yīng)使用高壓水槍/氣槍，并在水面下沖洗，防止產(chǎn)生氣溶膠。2.1.3難以刷洗的器械應(yīng)選擇超聲清洗方法。超聲清洗機(jī)的使用應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，精細(xì)器械、橡膠器械等不宜使用超聲清洗方法。30分查資料：檢查技術(shù)工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；去污區(qū)工作技術(shù)實(shí)施情況；實(shí)地抽考一項(xiàng)清洗技術(shù)；一項(xiàng)不合格扣5分2.清洗2.1.4使用清洗消毒器要根據(jù)本單位處理器械的種類，制定器械、器皿、管腔類的清洗程序水平與消毒方法正確和裝載方法。銳器、精細(xì)的器械有輔助固定裝置和專用的清洗籃框。2.1.5各類器械清洗方法的指引清晰，可操作性強(qiáng)。2.1.6配有適合的清潔劑并做到科學(xué)合理使用?，F(xiàn)場查：機(jī)械清洗消毒流程與方法的落實(shí)抽考一名工作人員不合格扣5分2.2器械干燥方法正確2.2.1干燥柜常用器械干燥時(shí)間、溫度、物品擺放方法正確。2.2.2不耐溫的器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進(jìn)行干燥,空腔器械可使用高壓氣槍吹干或95%乙醇進(jìn)行干燥處理。20分現(xiàn)場檢查：抽查手術(shù)器械干燥方法和干燥柜使用一項(xiàng)不合格扣5分2.3消毒的方法正確有效，不損傷器械。2.3.1首選濕熱消毒。消毒后繼續(xù)滅菌處理的物品，其濕熱消毒溫度應(yīng)90，時(shí)間1分鐘或溫度80，時(shí)間10分鐘等或A0600。消毒后直接使用的物品，濕熱溫度90，時(shí)間5分鐘或A03000。如呼吸機(jī)管道、濕化瓶等。如無濕熱消毒時(shí)，可選用腐蝕性小的化學(xué)消毒劑（不推薦腐蝕性大的含氯消毒劑）20分現(xiàn)場檢查：抽查消毒方法和質(zhì)量控制一項(xiàng)不合格扣5分3.落實(shí)包裝質(zhì)量管理40分3.1包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺無塵埃，工作前后應(yīng)擦試。工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。10分查資料/現(xiàn)場查：復(fù)核制度落實(shí)情況；抽考工作人員執(zhí)行情況；查閱包裝質(zhì)量控制相關(guān)記錄。一項(xiàng)不合格扣5分3.2根據(jù)本單位不同類別的器械包裝需要，建立操作手冊或多媒體操作指引，符合崗位工作需要。各類器械檢查、組合與包裝有操作指引和質(zhì)量要求。20分3.3包裝區(qū)實(shí)行二次檢查雙人復(fù)核制。第一次檢查由組裝人員負(fù)責(zé)，對器械清潔度、數(shù)量、功能、包裝擺放、備物品標(biāo)識等進(jìn)行質(zhì)量初檢。第二次檢查由包裝人員負(fù)責(zé)，對以上指標(biāo)進(jìn)行復(fù)核，正確放置標(biāo)識和密閉包裝。10分3.4實(shí)行簽名制。組裝和包裝人員分別簽名，承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任。10分4.器械檢查及保養(yǎng)符合要求。40分4.1包裝區(qū)接收清潔器械人員對器械清潔度進(jìn)行肉眼和放大鏡檢查，不合格的器械應(yīng)退回去污區(qū)重新處理。20分現(xiàn)場抽查：工作人員對器械檢查方法 一項(xiàng)不合格扣5分4.2工作人員組裝時(shí)對器械清潔度及功能進(jìn)行檢查或測試，對帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性能檢查。查器械清潔度/查制度執(zhí)行情況?？?分4.3根據(jù)器械使用的需要定期進(jìn)行潤滑，暫不使用的器械潤滑后干燥放置。20分5.包裝及封包方法正確，包裝材料達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。100分5.1工作人員應(yīng)正確掌握包裝區(qū)設(shè)備使用及基本工作流程，各類物品檢查、配備與包裝方法，各類敷料分類、折疊及包裝方法。掌握包裝材料分類及應(yīng)用，使用正確的包裝方法和有效的密閉或閉合形成無菌屏障。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。20分查資料：現(xiàn)場抽查操作規(guī)程及落實(shí)情況；查器械清潔合格率及包裝數(shù)量、功能不符合率等相關(guān)質(zhì)量控制記錄，體現(xiàn)改進(jìn)情況；抽查1-2個無菌器械包是否符合標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)不合格扣5分5.2手術(shù)器械的包裝應(yīng)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員或在護(hù)士指導(dǎo)下執(zhí)行，確保包裝質(zhì)量。10分5.3手術(shù)器械應(yīng)使用擺放在器械籃框或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝。有蓋的器皿應(yīng)開蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、醫(yī)用吸水紙等隔開。剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣。管腔類物品應(yīng)盤繞放置，保持管腔通暢。精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施。敷料與器械應(yīng)分室包裝。10分5.4器械檢查/組裝進(jìn)行初檢、包裝核查的雙人復(fù)核。5.4.1組裝者應(yīng)依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，核對器械的種類、規(guī)格和數(shù)量，檢查器械清潔度和功能，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝，正確擺放。高度危險(xiǎn)性物品滅菌包內(nèi)中心部位應(yīng)放置化學(xué)指示物。5.4.2包裝者應(yīng)復(fù)核組裝的質(zhì)量，包括器械數(shù)量、規(guī)格、包內(nèi)化學(xué)指示物和擺放方法，合格后進(jìn)行包裝。5.4.3每件待滅菌包外應(yīng)有滅菌化學(xué)指示物。滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期等，標(biāo)識應(yīng)具有追溯性。5.5.4硬質(zhì)容器應(yīng)設(shè)置安全閉鎖裝置，打開后應(yīng)可識別。40分5.6醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性，操作人員觀察記錄，每日雙人復(fù)核。發(fā)生參數(shù)不準(zhǔn)確、閉合不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析原因，必要時(shí)聯(lián)系廠家維修并做好記錄。10分5.7包裝的物品齊全，體積、重量不超標(biāo)。超大超重的滅菌包應(yīng)選擇經(jīng)過驗(yàn)證的滅菌程序，驗(yàn)證通過后方可使用此專用的滅菌程序，并追溯滅菌質(zhì)量。10分6.滅菌過程質(zhì)量管理符合要求100分6.1工作人員根據(jù)物品的性質(zhì)和類別正確選用滅菌方法。壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、等離子過氧化氫滅菌、干熱滅菌或其它低溫滅菌方式，掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，如：壓力、溫度、時(shí)間、裝載量等。質(zhì)量要求符合WS310.2中的5.8滅菌要求，記錄齊全。分25查資料及現(xiàn)場抽查工作人員操作情況。一項(xiàng)不合格扣5分6.滅菌過程質(zhì)量符合要求6.2每天滅菌前對設(shè)備運(yùn)行進(jìn)行安全檢查并雙人復(fù)核。包括壓力蒸汽滅菌器的壓力表處在“零”的位置；記錄打印裝置處于備用狀態(tài)；滅菌器柜門密封圈平整無損壞，柜門安全鎖扣靈活、安全有效；滅菌柜內(nèi)冷凝水排出口通暢，柜內(nèi)壁清潔；電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運(yùn)行條件符合設(shè)備要求。25分查資料及操作：工作維護(hù)記錄；自查質(zhì)量資料；監(jiān)測記錄資料；現(xiàn)場抽查工作人員操作情況；復(fù)核制度落實(shí)情況；一項(xiàng)不合格扣10分6.3根據(jù)本單位使用的滅菌器種類，制定相應(yīng)的操作手冊、維修手冊及應(yīng)急預(yù)案處理指引。小型滅菌器的使用和程序選擇應(yīng)符合YY0646-2008。25分6.4正確執(zhí)行待滅菌物品裝載、滅菌過程監(jiān)測及卸載工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合WS310.2標(biāo)準(zhǔn)。滅菌程序結(jié)束后，雙人共同復(fù)核滅菌過程的物理、化學(xué)監(jiān)測結(jié)果，以及生物監(jiān)測結(jié)果。25分7.無菌物品發(fā)放管理70分7.1建立無菌物品發(fā)放查對制度。無菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性，發(fā)放記錄具有可追溯性。并應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。10分現(xiàn)場考查：檢查查對制度及落實(shí)情況；發(fā)放記一項(xiàng)不合格扣5分7.2物品標(biāo)識清楚，按物品有效期前后順序擺放，在有效期內(nèi)存放。一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝后進(jìn)入無菌物品存放間內(nèi)存放。10分7.3一次性無菌物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。錄是否具有可溯性。10分7.4工作人員接觸無菌物品前應(yīng)洗手或快速手消毒。10分7.5無菌物品存放環(huán)境清潔，室溫濕度符合WS310-1標(biāo)準(zhǔn)要求。每日進(jìn)行環(huán)境清潔。10分7.6無菌物品有效期：使用棉布材料包裝的無菌物品有效期宜為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝、一次性紙塑袋包裝、硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。10分7.7運(yùn)送無菌物品的容器固定使用，使用后每天進(jìn)行清潔，干燥存放。分 10三、質(zhì)量監(jiān)測水平200分1.清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測方法正確，結(jié)果符合要求60分1.1專人負(fù)責(zé)清洗質(zhì)量監(jiān)測工作。明確清潔劑適用范圍，檢查有效期。每天觀察純化水電導(dǎo)率或定期檢查軟化水的濾芯及鹽。檢查監(jiān)測材料的有效期和衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生許可證等。20分查資料：清洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果；清洗/消毒日常監(jiān)測和定期監(jiān)測；有無監(jiān)測指標(biāo)和進(jìn)行原因分析。一項(xiàng)不合格扣10分1.2對清洗效果監(jiān)測記錄。定期對器械清潔合格率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及原因分析，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1.2.1包裝時(shí)對器械選擇目測和/或借助帶光源放大鏡檢查方法，對清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處進(jìn)行檢查。應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑等進(jìn)行日常監(jiān)測，記錄結(jié)果。1.2.2每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查35個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果，資料保存6個月。1.2.3清洗消毒器質(zhì)量的監(jiān)測記錄,資料保存6個月。1.2.4物理參數(shù)監(jiān)測：操作者對每次清洗消毒器運(yùn)行參數(shù)進(jìn)行觀察記錄并簽名。20分1.2.5每年對清洗消毒器的清洗效果進(jìn)行監(jiān)測；清洗程序發(fā)生改變、清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時(shí)，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。1.3消毒質(zhì)量管理1.3.1濕熱消毒應(yīng)監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0值。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合WS310.2標(biāo)準(zhǔn)。1.3.2化學(xué)消毒。應(yīng)根據(jù)消毒劑的種類特點(diǎn)，每次使用前監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時(shí)間，并記錄，結(jié)果應(yīng)符合該消毒劑的規(guī)定。1.3.3消毒效果監(jiān)測消毒后直接使用物品，應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，如呼吸機(jī)管道等，監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果符合GB15982的要求。每次檢測35件有代表性的物品。20分2.滅菌質(zhì)量的監(jiān)測方法正確，結(jié)果符合要求80分2.1各種滅菌器的物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法等操作方法、頻率及結(jié)果應(yīng)符合WS310.3標(biāo)準(zhǔn)。對出現(xiàn)的監(jiān)測異常及問題應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果全部合格。5分查資料：滅菌監(jiān)測過程的情況；查滅菌器BD測試雙人復(fù)核；查滅菌監(jiān)測記錄；查監(jiān)測記錄是否準(zhǔn)確；是否建立不合格滅菌物品登記制度；查濕包發(fā)生率、滅菌不合格的記錄和一項(xiàng)不合格扣5-10分2.2物理監(jiān)測：應(yīng)記錄每次滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序，主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果等，并存檔。2.2.1溫度波動范圍在達(dá)到滅菌溫度3以內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求。2.2.2應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。2.2.3物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。10分2.3化學(xué)監(jiān)測：每包待滅菌包使用包外化學(xué)監(jiān)測，不合格的滅菌物品不得發(fā)放，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用 10分2.3.1使用者應(yīng)檢查并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。2.3.2預(yù)真空壓力滅菌器每天進(jìn)行BD測試，雙人確認(rèn)結(jié)果達(dá)到合格后，滅菌器方可使用。原因分析。2.4生物監(jiān)測：監(jiān)測方法應(yīng)按照WS310.3的相關(guān)要求執(zhí)行,對壓力蒸汽滅菌器的滅