早期胃癌診斷及治療的研究進(jìn)展.ppt

早期胃癌診斷及治療的研究進(jìn)展 甘肅省人民醫(yī)院普外科司若煌 前言 Introduction 背景資料 background 定義 definition 分型 typing 病理特征 pathology Background 在我國(guó) 相對(duì)身體其他系統(tǒng)而言 消化道腫瘤的發(fā)病率排在第一位 其中最高的是胃癌 全球每年胃癌發(fā)病人數(shù)約為87萬(wàn) 我國(guó)就有30多萬(wàn) 我國(guó)超過(guò)2 3胃癌以進(jìn)展期為主 占90 早期胃癌診斷率僅10 而日 韓兩國(guó)均在30 40 早期胃癌的總體復(fù)發(fā)率為1 5 13 7 5年生存率可達(dá)90 而進(jìn)展期胃癌總體復(fù)發(fā)率為50 70 雖經(jīng)手術(shù)等綜合治療 5年生存率仍僅為16 6 因此 早期胃癌的診治與預(yù)后相關(guān) Definition 早期胃癌 earlygastriccancer EGC 首先由日本學(xué)者提出并得到公認(rèn) 主要根據(jù)病變浸潤(rùn)深度 即病變位于黏膜及黏膜下層 不論其面積大小及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 病變?cè)? 10mm范圍內(nèi)為小胃癌 5mm以下為微小胃癌內(nèi)鏡 活檢確診為癌 而術(shù)后病檢未發(fā)現(xiàn)癌灶者為超微癌或 一點(diǎn)癌 以上均屬于早期胃癌 若及時(shí)診斷治療 術(shù)后年生存率可達(dá)90 以上 Typing EGC一般分為隆起型 型 淺表型 型 又可分為 a b c三個(gè)亞型 凹陷型 型 及混合型 a c c c 等 另外還有幾種特殊類型的EGC 1 淺表廣泛型 2 多發(fā)性早期胃癌 3 胃炎樣胃癌 4 中心點(diǎn)狀進(jìn)展期早期胃癌 5 微小胃癌 Pathology 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 EGC約有7 29 的病例可發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低 易被臨床醫(yī)生所忽視 但是EGC有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響預(yù)后的最主要因素之一 因而強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)中徹底廓清受累淋巴結(jié)的重要性 EGC還具有淺表性擴(kuò)散和多灶性生長(zhǎng)的特點(diǎn) 淺表性擴(kuò)散的EGC具有沿黏膜和黏膜下層向胃壁四周呈擴(kuò)延性生長(zhǎng)的傾向 早期胃癌的診斷 Diagnosis 臨床診斷影像學(xué)診斷內(nèi)鏡診斷分子生物學(xué)診斷其他診斷方法 臨床診斷 早期胃癌 患者僅有腹痛 腹脹 暖氣等非特異癥狀 易誤診為慢性胃炎 消化不良等 因此對(duì)伴有上述癥狀下列人群應(yīng)進(jìn)行細(xì)致隨訪 防止漏診 有胃癌家族史 年齡 40歲 胃癌高發(fā)地區(qū)居民 長(zhǎng)期慢性萎縮性胃炎或伴腸型上皮化生 幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性 影像學(xué)診斷 鋇餐造影螺旋CT仿真內(nèi)鏡 鋇餐造影 高質(zhì)量的低張氣鋇雙重對(duì)比造影可以清楚顯示胃粘膜精細(xì)結(jié)構(gòu) 如表面輕微隆起 凹陷和僵硬等細(xì)微改變 可以發(fā)現(xiàn)直徑1cm的早期胃癌 Wakai等的研究還發(fā)現(xiàn) 高濃度鋇餐造影較低濃度鋇餐可以降低診斷的非特異性 提高準(zhǔn)確率 螺旋CT 多層螺旋CT可快速容積掃描 避免呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影 且可增強(qiáng)雙期掃描 能反映出胃癌與正常組織間的血供差異 提高了胃癌檢出率 Chen等報(bào)道螺旋CT檢測(cè)胃癌分期準(zhǔn)確率可達(dá)76 7 對(duì)早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率與纖維內(nèi)鏡相當(dāng) 仿真內(nèi)鏡 在螺旋CT技術(shù)的基礎(chǔ)上 利用三維螺旋體層攝影技術(shù)對(duì)胃腸道進(jìn)行多維平面重建 形成仿真內(nèi)鏡圖像 在胃癌診斷的應(yīng)用方面 Kim等的研究顯示 仿真內(nèi)鏡對(duì)于術(shù)前胃癌分期更準(zhǔn)確 而且可以提高早期胃癌的檢出率 便于指導(dǎo)手術(shù)治療方案 內(nèi)鏡診斷 普通胃鏡放大內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡自體熒光內(nèi)鏡紅外線內(nèi)鏡 普通胃鏡 是臨床上胃癌診斷的首選 日本早期胃癌的內(nèi)鏡診斷率達(dá)40 60 聯(lián)合病理活檢診斷率可達(dá)97 早期胃癌內(nèi)鏡下主要分為隆起型 型 平坦型 型 凹陷型 型 和混合型 其中 型又分表面隆起型 a型 表面平坦型 b型 以及表面凹陷型 c型 3個(gè)亞型 放大內(nèi)鏡 普通內(nèi)鏡很容易忽略胃癌早期的粘膜細(xì)微變化 放大內(nèi)鏡可將圖像放大幾十倍 便于觀察貓膜細(xì)微結(jié)構(gòu) 以判斷病變的良惡性 組織學(xué)類型以及病變的深度和范圍 Otsuka等觀察74例早期胃癌 鏡下粘膜表面小凹形態(tài)結(jié)構(gòu)大致可分為 形狀規(guī)則形小凹 不規(guī)則形小凹 微結(jié)構(gòu)消失 不清 Nakayoshi等通過(guò)放大內(nèi)鏡研究早期胃癌局部微血管形態(tài) 主要表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)狀 螺旋狀和不規(guī)則形 這些特征性的表現(xiàn)均有助于早期胃癌的診斷 色素內(nèi)鏡 在內(nèi)鏡檢查時(shí)用色素將胃內(nèi)粘膜染色 病變組織與正常粘膜形成明顯對(duì)比 正常粘膜一般不染色 而癌細(xì)胞及核易于染色 可以清楚顯示微小癌灶 提高癌前病變 早期胃癌診斷率 常用染色劑有亞甲藍(lán) 靛胭脂等 亞甲藍(lán)染色后 腸化 不典型增生處多淡染 癌變粘膜被染成深藍(lán)色而正常粘膜 潰瘍 糜爛邊緣等炎性病變并不著色 因此能有效地發(fā)現(xiàn)早期胃癌的部位 臨床檢查時(shí)將放大內(nèi)鏡與粘膜染色結(jié)合使用 更能提高對(duì)癌前病變及早期胃癌的診斷 超聲內(nèi)鏡 對(duì)于癌組織尚未突破胃粘膜表面的早期病變 超聲內(nèi)鏡檢查既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察胃粘膜形態(tài)進(jìn)行組織活檢 又可超聲掃描觀察胃壁全層及鄰近臟器的超聲影像 對(duì)于癌變的浸潤(rùn)深度 鄰近臟器的侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更為準(zhǔn)確 自體熒光內(nèi)鏡 腫瘤組織與正常組織的熒光光譜存在差異 自體熒光內(nèi)鏡下 正常粘膜表面呈亮綠色熒光 而不典型增生和癌變粘膜呈紅色或紫色 Uedo等報(bào)道自體熒光內(nèi)鏡檢查對(duì)早期胃癌診斷的敏感性很高 但Ohkawa等研究認(rèn)為其特異性較低 某些非癌性病變也具有癌灶的熒光特點(diǎn) 缺乏臨床應(yīng)用價(jià)值 但自體熒光內(nèi)鏡的高敏感性對(duì)發(fā)現(xiàn)早期胃癌 指導(dǎo)活檢仍很重要 紅外線內(nèi)鏡 靜脈注射靛氰綠 利用紅外線可穿透組織檢測(cè)靛氰綠的聚集情況進(jìn)行診斷 Mataki等研究顯示紅外線內(nèi)鏡可區(qū)別粘膜癌 粘膜下癌和進(jìn)展期癌 可以顯示胃粘膜下的血管情況 為是否行早期胃粘膜下切除提供依據(jù) 分子生物學(xué)診斷 腫瘤標(biāo)記物幽門(mén)螺桿菌單克隆抗體基因診斷端粒酶微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 腫瘤標(biāo)記物 癌胚抗原 甲胎蛋白 CA19 9等腫瘤標(biāo)記物在胃癌患者中均有不同程度表達(dá) 但特異性差 當(dāng)血液或胃液中腫瘤標(biāo)記物呈陽(yáng)性 則多已為進(jìn)展期 因此 這些腫瘤標(biāo)記物無(wú)助于早期胃癌的診斷 Ishikawa等對(duì)125例早期胃癌研究發(fā)現(xiàn) 乙酞半乳糖胺轉(zhuǎn)移酶3 GalNac T3 在高分化癌的表達(dá)率為78 在低分化癌僅8 在粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌的表達(dá)率分別為26 和48 提示GalNac T3與胃癌的早期浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移有關(guān) 可能成為新的早期胃癌標(biāo)記物 幽門(mén)螺桿菌 流行病學(xué)調(diào)查顯示 胃癌發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌密切相關(guān) 世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)早已將幽門(mén)螺桿菌定為 類致癌因子 研究顯示幽門(mén)螺桿菌感染 釋放空泡毒素vacA引起萎縮性胃炎伴腸上皮化生 長(zhǎng)期作用會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生異型性增生和癌變 因此 幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性有助于及早發(fā)現(xiàn)胃粘膜的癌前病變和早期胃癌 單克隆抗體 胃癌相關(guān)抗原MG7是由第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病研究室制成的一系列胃癌單抗 最早利用免疫 PCR原理 制成單抗MG7 DNA嵌合體 使單抗MG7對(duì)于胃癌診斷敏感性大大提高 到目前為止 尚未發(fā)現(xiàn)其他特異性很高的單克隆抗體能夠用于胃癌尤其是早期胃癌的診斷 這也是今后胃癌分子生物學(xué)研究所要重點(diǎn)突破的方面 基因診斷 現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與早期胃癌發(fā)生相關(guān)的基因有ras c myc p53 APC PTEN p16 ras基因參與對(duì)細(xì)胞增殖的調(diào)控 其活化編碼的p21蛋白 為細(xì)胞生長(zhǎng)傳遞促有絲分裂信號(hào) 導(dǎo)致細(xì)胞惡性增殖 c myc基因調(diào)節(jié)細(xì)胞的有絲分裂 研究證實(shí)在胃癌的癌前病變是c myc基因表達(dá)從腸化生上皮 非典型增生到胃癌呈遞增的趨勢(shì) p53基因是研究最廣泛的抑癌基因 p53突變率依正常 腸化生 不典型增生及癌變的順序遞增 p16基因?yàn)榧?xì)胞周期負(fù)調(diào)控基因 抑制細(xì)胞增殖 p16基因的甲基化 突變與胃癌密切相關(guān) 端粒酶 人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶 hTERT 是端粒酶活性的限制成分 與端粒酶活性密切相關(guān) 在胃癌早期診斷的研究中 端粒酶的作用近年受到重視 Hu等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)胃癌早期hTERTmRNA即有表達(dá) 說(shuō)明在胃粘膜癌變的早期hTERT的表達(dá)是重要環(huán)節(jié) 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 microsateliteinstability MSI 最初是在直腸癌中觀察到 隨后在包括胃癌的多種腫瘤中發(fā)現(xiàn) Yamada等對(duì)MSI頻率高的原發(fā)性胃癌MBD4 MED1基因框架移位突變的測(cè)定結(jié)果顯示 29 的胃癌中發(fā)現(xiàn)MBD4 MED1基因框架移位突變 從而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展 Rugge等的研究也顯示 在意大利北部胃癌高發(fā)人群中 早期的非侵襲性胃癌可檢測(cè)到MSI現(xiàn)象 提示MSI與胃癌發(fā)生的早期階段密切相關(guān) 其他診斷方法 超微量胃液系列篩查法新鮮胃粘膜細(xì)胞篩查法 超微量胃液系列篩查法 采用無(wú)創(chuàng)胃液采集器 采集2 5毫升空腹胃液 測(cè)定隱血 pH值 游離酸 總酸及亞硝酸鹽等5項(xiàng)指標(biāo) 用分層距離判別分析法判定對(duì)象患胃癌的危險(xiǎn)狀態(tài) 經(jīng)臨床觀察證實(shí) 胃癌正確判斷率為87 這種方法痛苦小 費(fèi)用低 簡(jiǎn)便易行 實(shí)用性強(qiáng) 新鮮胃粘膜細(xì)胞篩查法 采用磁定位新鮮胃粘膜細(xì)胞采集裝置定位采集胃竇 胃體 賁門(mén)及食管粘膜新鮮完整細(xì)胞作檢查 該法靈敏度為90 45 特異性為94 51 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79 19 正確指數(shù)為85 早期胃癌的治療 Treatment 在80年代中 后期 人們對(duì)早期胃癌的治療主要采取與進(jìn)展期胃癌相同的方法 即標(biāo)準(zhǔn)的D2根治手術(shù) 隨后出現(xiàn)的內(nèi)鏡下胃粘膜切除 腹腔鏡切除及激光燒灼切除等局限性手術(shù)被認(rèn)為可明顯改善選擇性早期胃癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量 但究竟采取哪種手術(shù)方式較適合 目前尚無(wú)統(tǒng)一的看法 早期胃癌的治療 Treatment 傳統(tǒng)外科治療內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù) 傳統(tǒng)外科治療 外科根治手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方法 主要有D1根治術(shù) D2根治術(shù) D3根治術(shù)或根治性全胃切除術(shù) 外科縮小手術(shù)所謂局限性手術(shù) 是針對(duì)胃癌D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)而言 主要縮小胃切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍 保留迷走神經(jīng)和大網(wǎng)膜 網(wǎng)膜囊 局限性手術(shù) 一 主要方法有 1 節(jié)段性胃切除術(shù) 適于直徑約為2cm 癌灶邊緣距離幽門(mén) 3cm者的黏膜內(nèi)癌 尚可進(jìn)行第3 4 7 8a 9組淋巴結(jié)清除術(shù) 2 遠(yuǎn)側(cè)胃大部分切除術(shù) 3 保留幽門(mén)的胃切除術(shù) 方法是距幽門(mén)上2cm處的幽門(mén)竇部切斷胃壁 再將遠(yuǎn) 近端殘胃吻合 4 近側(cè)胃部分切除術(shù) 適于第5 6組淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的胃上部早期胃癌 局限性手術(shù) 二 5 保留迷走神經(jīng)的胃切除術(shù) 主要保留肝支 腹腔支 腹腔神經(jīng)叢 幽門(mén)支 以保留膽囊的收縮功能 減少術(shù)后膽石癥和肝功能障礙 防止術(shù)后腹瀉 消化吸收障礙及幽門(mén)功能 6 保留大網(wǎng)膜 網(wǎng)膜囊的胃切除術(shù) 早期胃癌遠(yuǎn)離漿膜 無(wú)癌細(xì)胞腹腔擴(kuò)散 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少 大部分EGC可保留或不完全切除大網(wǎng)膜與網(wǎng)膜囊 早期胃癌的內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) EMR 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) ESD 內(nèi)鏡激光治療內(nèi)鏡微波治療內(nèi)鏡藥物治療 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) EMR 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) EMR 近幾年發(fā)展較快 以日本為代表 技術(shù)逐漸成熟 利用高頻電流的內(nèi)鏡息肉摘除術(shù) 適應(yīng)于帶蒂的隆起型病變 主要的手術(shù)有如下幾種 如 內(nèi)鏡下雙套圈息肉摘除術(shù) 借助雙內(nèi)鏡的內(nèi)鏡切除術(shù) 深鑿活檢法 用吸引帽的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)及應(yīng)用結(jié)扎裝置的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)等 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) ESD 1983年平尾雅紀(jì)曾用針形刀切開(kāi)胃黏膜 1996年細(xì)川浩一和小野裕之首創(chuàng)頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀 ITknife 可以全切除90 以上的直徑大于2cm的病變 在應(yīng)用IT刀后提高了全切除的成功率 數(shù)據(jù)顯示無(wú)論直徑大于2cm還是小于2cm 成功率都提高了 對(duì)困難部位切除的成功率也有提高 內(nèi)鏡下其它治療方法 激光治療 激光照射后使組織水腫 血管擴(kuò)張 繼之凝固 膠原纖維收縮 組織皺縮 EGC組織表面產(chǎn)生碳化 蒸發(fā) 氣化而被清除 微波治療 是將微波治療頭通過(guò)內(nèi)鏡活檢鉗通道插入與病灶接觸進(jìn)行多次點(diǎn)灼 使病灶部位氣化或呈白色凝固 藥物治療 是將一些腫瘤治療藥物通過(guò)內(nèi)鏡注射到病灶局部 起到局部治療的作用 早期胃癌的腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)腹腔鏡胃部分切除術(shù)腹腔鏡胃癌根治術(shù) 腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù) 一 當(dāng)癌灶因大小或位置不宜采用EMR時(shí) 可采用腹腔鏡胃內(nèi)黏膜癌灶切除術(shù)或楔形切除術(shù)等 腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù) laparoscopicintragastricsurgery LIGS 即所有的穿刺套管均直接穿入胃腔內(nèi)進(jìn)行黏膜或黏膜下病灶切除 LIGS可切除除胃前壁以外任何部位的病灶 腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù) 二 腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù) 三 LIGS手術(shù)適應(yīng)證包括 直徑 2 5cm的隆起型EGC 直徑 1 5cm的無(wú)潰瘍形成的凹陷型EGC 腫瘤位于胃后壁 胃?jìng)?cè)壁 賁門(mén)區(qū)或幽門(mén)區(qū)的黏膜癌 腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù) 四 LIGS的優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小 病人術(shù)后恢復(fù)快 與EMR相比 其切除范圍明顯增加 因切除范圍較大 故可以進(jìn)行細(xì)致的病理學(xué)檢查 胃功能得到最大限度的保留 腹腔鏡胃部分切除術(shù) 一 胃部分切除的目的在于保留胃的功能 主要是保留幽門(mén)和支配胃的迷走神經(jīng)的功能 因此術(shù)后沒(méi)有常規(guī)胃大部切除所常見(jiàn)的并發(fā)癥 當(dāng)然 由于保留了幽門(mén)和迷走神經(jīng) 勢(shì)必會(huì)影響淋巴清掃 因此選擇病例時(shí)須謹(jǐn)慎 否則會(huì)造成EGC術(shù)后復(fù)發(fā)的可能 腹腔鏡胃部分切除術(shù) 二 保留胃功能手術(shù)的胃切除范圍包括 胃楔形切除術(shù) 胃橫斷切除術(shù) 保留幽門(mén)的胃部分切除術(shù) 保留幽門(mén)的胃部分切除術(shù) pyloruspreservinggastrectomy PPG 不但保留了幽門(mén) 還保留迷走神經(jīng)的肝支 幽門(mén)支和腹腔支 在距離幽門(mén)至少1 5cm處橫斷胃 切除胃的遠(yuǎn)端部分 切緣距離腫瘤邊緣至少3cm 行與Billroth 式相似的胃 胃吻合重建消化道 不清掃幽門(mén)上和賁門(mén)右淋巴結(jié) 可以清掃胃左動(dòng)脈 肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈干旁淋巴結(jié) 注意保留胃的前后Latarjet神經(jīng) 腹腔鏡胃部分切除術(shù) 三 A胃楔形切除 B胃橫斷切除 C保留幽門(mén)的胃部分切除 腹腔鏡胃部分切除術(shù) 四 PPG和保留迷走神經(jīng)的適應(yīng)證 術(shù)前診斷為黏膜癌 位于胃遠(yuǎn)側(cè)1 3 直徑 2 0cm的隆起型癌和直徑 1 0cm的隆起 淺表或凹陷型癌 位于胃中1 3 直徑 4 0cm的隆起型癌和直徑 2 0cm的隆起 淺表或凹陷型癌 腹腔鏡胃部分切除術(shù) 五 Isozaki等的研究表明 與傳統(tǒng)的D2胃癌根治術(shù)相比 PPG不僅可以預(yù)防傾倒綜合征 還可以較好地維持體重 胃排空形態(tài)和膽囊收縮形態(tài) 近來(lái) Uyama等報(bào)道腹腔鏡下EGC的PPG和保留迷走神經(jīng)手術(shù) 術(shù)前通過(guò)胃鏡在腫瘤周?chē)つは伦⑸?9mTC標(biāo)記的染料 術(shù)中尋找胃癌前哨淋巴結(jié) 以此指引淋巴結(jié)清掃范圍 達(dá)到微創(chuàng)和腫瘤根治的雙重目的 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 一 與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相比 腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn) 術(shù)中創(chuàng)傷小 出血量少 術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間早 術(shù)后拔胃管 進(jìn)食時(shí)間早 住院時(shí)間短 切口感染和肺部并發(fā)癥少 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 二 按腹腔鏡技術(shù)分類 腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以分為腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù) laparoscopicassistedgastrectomy 手輔助腹腔鏡下胃癌手術(shù) handassistedlaparoscopicgastrectomy 和完全腹腔鏡下胃癌手術(shù) totallylaparoscopicgastrectomy 等3種 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 三 腹腔鏡胃癌根治術(shù)適合于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC 凡術(shù)前診斷為黏膜內(nèi)癌而癌灶中有潰瘍者 可疑黏膜內(nèi)癌浸潤(rùn)到黏膜