妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷.ppt

妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷 產(chǎn)科 張碧云2010年12月 廣東省婦幼保健院 2 分享主題 HBV概況HBV病毒攜帶者的管理HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理 廣東省婦幼保健院 3 HBV概況 1 廣東省婦幼保健院 4 據(jù)估計(jì) 全球約3 5億慢性乙肝病毒感染者 每年約75萬(wàn)例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病我國(guó)是肝病大國(guó) 人群HBsAg攜帶率為7 18 目前HBsAg攜帶者約9300萬(wàn) 乙肝防治工作任重道遠(yuǎn) HBV流行情況 廣東省婦幼保健院 5 衛(wèi)生部提出的目標(biāo) 2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率 1 總?cè)巳阂倚透窝妆砻婵乖瓟y帶率 7 2010年中央財(cái)政預(yù)防HIV 梅毒 HBV母嬰傳播專(zhuān)項(xiàng)資金 全國(guó)合計(jì)下達(dá)8 4億 支持1156個(gè)縣2010目標(biāo) 承擔(dān)預(yù)防HIV HBV 梅毒傳播人員的培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90 以上孕產(chǎn)婦三種疾病檢測(cè)率達(dá)到80 以上HIV HBV 梅毒感染孕婦所生兒童采取預(yù)防傳播干預(yù)措施的比例達(dá)90 以上 HBV流行情況 廣東省婦幼保健院 6 按肝炎病原學(xué)分型 甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 及戊型 HEV 按病理分型 急性肝炎 半年以內(nèi) 1 急性無(wú)黃疸型 2 急性黃疸型慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月 1 輕度 2 中度 3 重度重型肝炎 1 急性重型肝炎 2 亞急性重型肝炎 3 慢性重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化 病毒性肝炎的分型 廣東省婦幼保健院 7 肝炎病例命名規(guī)則 肝炎病例命名 臨床分型 如 慢性病毒性肝炎 乙型重型肝炎 中度 病原學(xué)分型 肝組織病理學(xué)結(jié)果 廣東省婦幼保健院 8 乙肝標(biāo)志物 廣東省婦幼保健院 9 說(shuō)明 HBsAg消失產(chǎn)生HBsAb 感染結(jié)束 免疫 HBeAg消失 產(chǎn)生HBeAb 傳染性下降不產(chǎn)生HBsAb 就不能清除乙肝病毒 長(zhǎng)期攜帶HBsAg 抗原與抗體 廣東省婦幼保健院 10 感染乙肝 有較大的傳染性 俗稱(chēng)大三陽(yáng) 感染乙肝 傳染性較弱 俗稱(chēng)小三陽(yáng) 和 感染過(guò)乙肝 現(xiàn)有保護(hù)性抗體 和 感染過(guò)乙肝 但未產(chǎn)生保護(hù)性抗體 感染過(guò)乙肝或打過(guò)乙肝疫苗 對(duì)乙肝有抵抗力 抗原與抗體癥狀解讀 廣東省婦幼保健院 11 HBV病毒攜帶者的管理 2 廣東省婦幼保健院 12 無(wú)任何臨床癥狀和體征 肝功能正常 HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者各項(xiàng)肝功能檢查正常 經(jīng)半年觀察無(wú)變化 HBsAg攜帶者特征 廣東省婦幼保健院 13 向好的方向發(fā)展HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb 大三陽(yáng)變?yōu)樾∪?yáng) HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性長(zhǎng)期保持不變向壞的方向發(fā)展即發(fā)展為肝病如肝炎 肝硬化或惡變 HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展 廣東省婦幼保健院 14 HBV感染與肝硬化和肝癌的相關(guān)因素病毒載量高 HBeAg持續(xù)陽(yáng)性 ALT水平高或反復(fù)波動(dòng) 嗜酒 合并HCV HDV或HIV感染等HBeAg陽(yáng)性者高于HBeAg陰性者6歲前感染 25 在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCCHbeAg陽(yáng)性者轉(zhuǎn)為非活動(dòng)性肝炎HBeAg陽(yáng)性者 5年50 10年70 將轉(zhuǎn)為非活動(dòng)型 HBV感染與肝硬化和肝癌 廣東省婦幼保健院 15 為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能 應(yīng)治療但目前尚無(wú)有效的治療方法和藥物攜帶者應(yīng)定期復(fù)查 乙肝標(biāo)志物 肝功能 肝膽脾 超及甲胎球 每年查一次 若有不適隨時(shí)檢查HBsAg攜帶者應(yīng)禁酒 HBsAg攜帶者是否應(yīng)當(dāng)治療 廣東省婦幼保健院 16 不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理除不能獻(xiàn)血及從事保育工作外 可照常工作和學(xué)習(xí)加強(qiáng)隨訪要注意個(gè)人衛(wèi)生 經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生 牙刷 剃須刀及盥洗用具與健康人分開(kāi) HBsAg攜帶者的管理 廣東省婦幼保健院 17 HBsAg攜帶者的管理 2010年2月由衛(wèi)生部 教育部和人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布的 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范入學(xué)和就業(yè)體檢項(xiàng)目維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知 要求地對(duì)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行的有關(guān)入學(xué) 就業(yè)體檢的相關(guān)政策完成廢止或修改違規(guī)進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)的 將對(duì)其責(zé)任主管及直接責(zé)任人進(jìn)行處分對(duì)泄露乙肝表面抗原攜帶者隱私的醫(yī)護(hù)人員 給予警告 責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)或吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)處罰 廣東省婦幼保健院 18 如一方HIV陽(yáng)性 應(yīng)通知未婚夫 妻 建議慎重對(duì)待結(jié)婚 如結(jié)婚 婚后需采取預(yù)防措施如一方HBsAg陽(yáng)性 對(duì)方應(yīng)接種乙肝疫苗后結(jié)婚梅毒感染者應(yīng)在青霉素治療后結(jié)婚 婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn) 廣東省婦幼保健院 19 HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害 3 廣東省婦幼保健院 20 1 妊娠合并癥發(fā)生率高孕早期發(fā)生急性肝炎 加重早孕反應(yīng)孕晚期肝炎 妊娠高血壓疾病 肝臟對(duì)醛固酮滅活 分娩時(shí) 產(chǎn)后出血 凝血因子合成 重癥肝炎 分娩時(shí)易發(fā)生DIC 致全身出血 HBV感染對(duì)孕婦的危害 廣東省婦幼保健院 21 HBV感染對(duì)孕婦的危害 2 重癥肝炎發(fā)生率升高妊娠晚期 發(fā)生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時(shí)升高3 孕產(chǎn)婦死亡率升高在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上 以凝血功能障礙所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血 消化道出血 感染等為誘因 最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合癥 廣東省婦幼保健院 22 胎兒及新生兒疾病率和死亡率高流產(chǎn) 早產(chǎn) 死胎 死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高有報(bào)道 肝功異常的產(chǎn)婦 其新生兒死亡達(dá)46 2 HBV的母兒垂直傳播 HBV感染對(duì)胎兒及新生兒的影響 廣東省婦幼保健院 23 HBV的傳播途徑及母嬰阻斷 4 廣東省婦幼保健院 24 HBV傳播三大途徑 1 2 3 廣東省婦幼保健院 25 廣東省婦幼保健院 26 握手 禮節(jié)性接吻和擁抱共餐 共用電話 共用書(shū)籍和桌椅共用衛(wèi)生間 浴池和游泳池咳漱和噴嚏 日常生活接觸不傳播乙肝 廣東省婦幼保健院 27 父親將HBV傳播給嬰兒 尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 有研究表明 父親為乙肝病毒攜帶者 其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近傳播途徑 精子途徑父 母 嬰途徑母親HBsAb陽(yáng)性前提下 HBV父嬰傳播率非常小 廣東省婦幼保健院 28 HBV的母嬰垂直傳播 1 宮內(nèi)傳播 經(jīng)胎盤(pán)或其它途徑傳播胎盤(pán)感染學(xué)說(shuō)胎盤(pán)滲漏學(xué)說(shuō)母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說(shuō) PBMC感染學(xué)說(shuō) 2 產(chǎn)時(shí)傳播 分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi) 3 產(chǎn)后傳播 母乳傳播 密切接觸 如唾液等 廣東省婦幼保健院 29 1 感染的時(shí)期 孕晚期 70 胎兒被感染 中期約 25 早期約 10 2 孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài) 孕婦HBeAg陽(yáng)性 DNA滴度高病毒變異 抗HBs不能中和突變HBV 免疫逃避3 分娩方式4 母乳喂養(yǎng)方式 影響HBV母嬰傳播的因素 廣東省婦幼保健院 30 Lin等提出 剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播張紹芳等 發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組王建設(shè)等 比較順產(chǎn) 產(chǎn)鉗 剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽(yáng)性率 結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播 分娩方式與母嬰傳播率 廣東省婦幼保健院 31 綜合分析 7篇文獻(xiàn) 剖宮產(chǎn)353人 陰道產(chǎn)組1466人 其中陽(yáng)性結(jié)果有3篇 陰性結(jié)果為4篇結(jié)果 剖宮產(chǎn)可降低乙肝病毒的母嬰垂直傳播 分娩方式與母嬰傳播率 廣東省婦幼保健院 32 支持母乳喂養(yǎng)的觀點(diǎn) 人腸粘膜中存在HBsAg抑制物 能使進(jìn)入十二指腸的HBsAg失活 所以 初乳中單純HBsAg陽(yáng)性 而HBV DNA陰性者哺乳可以起到主動(dòng)免疫作用楊曉等 乳汁HBV DNA陽(yáng)性率為42 6 母血和初乳的HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率呈高度一致性乳汁中HBV DNA是其具有傳染性最可靠指標(biāo) 初乳中HBV DNA陽(yáng)性不宜哺乳 母乳喂養(yǎng)與垂直傳播 廣東省婦幼保健院 33 小結(jié) 理論上 HBsAg 孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些有學(xué)者 乙肝病毒不經(jīng)消化道傳播 除非有破損時(shí) 在主被動(dòng)免疫前提下 HBV攜帶母親對(duì)其新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率初乳中HBV DNA陽(yáng)性不宜哺乳 母乳喂養(yǎng)與垂直傳播 廣東省婦幼保健院 34 結(jié)論 權(quán)衡利弊 自行決定是否母乳喂養(yǎng) 廣東省婦幼保健院 35 HBV的母嬰阻斷 孕前處理措施孕期處理措施新生兒聯(lián)合免疫 廣東省婦幼保健院 36 婚前或孕前接種乙肝疫苗 非乙肝人群研究 追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結(jié)果 免疫成功母親的嬰兒6個(gè)月血清抗 HBs陽(yáng)性率高達(dá)90 無(wú)一人感染HBV加強(qiáng)乙肝病毒攜帶者孕前咨詢?cè)星斑M(jìn)行HBV篩查HBV攜帶者 監(jiān)測(cè)血清病毒滴度 對(duì)HBV DNA水平較高者積極治療 暫時(shí)避孕 HBV DNA水平下降后再考慮妊娠 孕前預(yù)防措施 廣東省婦幼保健院 37 臨床上最常見(jiàn)的幾種疫苗 減毒活疫苗死疫苗基因重組疫苗 孕期應(yīng)用是安全的孕婦禁用的疫苗 水痘 風(fēng)疹 麻疹 腮腺炎 口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗 可在孕期用 孕期阻斷 能注射乙肝疫苗嗎 廣東省婦幼保健院 38 目前爭(zhēng)議非常激烈 反對(duì)的觀點(diǎn) 對(duì)效果表示懷疑成本效益低 新生兒全程及時(shí)聯(lián)合免疫對(duì)雙陽(yáng)性母親母嬰傳播的阻斷高達(dá)92 96 乙肝免疫球蛋白可能會(huì)導(dǎo)致病毒變異 變異后的病毒致病力不定 影響疫苗預(yù)防作用生物制品 存在感染血液傳播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗體 抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物 沉積腎小球基底膜上 增加腎臟的負(fù)擔(dān) 孕期阻斷 應(yīng)用乙肝免疫球蛋白 廣東省婦幼保健院 39 P 0 05 母親孕期注射HBIG對(duì)新生兒HBsAg的影響 廣東省婦幼保健院 40 目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者孕28w起口服 拉米夫定100mg q d 結(jié)果 降低孕婦血HBV DNA含量 減少宮內(nèi)感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l08gep ml3名孕婦從孕36周至分娩 隔日用拉米夫定 新生兒常規(guī)接受主被動(dòng)免疫 2例新生兒HBsAg陽(yáng)性 HBV DNA陰性 3個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰而8例高病毒血癥孕婦未應(yīng)用拉米夫定 所生新生兒HBV DNA均為陽(yáng)性爭(zhēng)議 病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播 孕期阻斷 應(yīng)用拉米夫定 廣東省婦幼保健院 41 乙肝免疫球蛋白 被動(dòng) 出生后單次 盡早 12小時(shí)內(nèi) 肌肉注射100IU也有報(bào)道在出生 1個(gè)月共注射2次乙肝疫苗 主動(dòng) 出生24小時(shí)內(nèi)注射10 g重組酵母 20 g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞 CHO 乙型肝炎疫苗1 6個(gè)月各再注射10 g效果 國(guó)內(nèi)外均對(duì)此方法的阻斷效果比較公認(rèn) 新生兒出生后 聯(lián)合免疫 廣東省婦幼保健院 42 關(guān)于新生兒聯(lián)合免疫 新生兒大腿前部外側(cè)注射 接種越早越好 產(chǎn)房在斷臍后立即注射 推薦 HBsAg 者 預(yù)防免疫也注射10 g重組酵母 20 g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞 CHO 條件不允許 也可以減少成5 g重組酵母 10 g CHO 但是免疫效果受影響 低出生體重的新生兒 理論上待WT 2 0kg再注射 但是也有研究認(rèn)為 低出生體重兒也是越早注射越好 避免在一個(gè)注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合 疫苗使用前要充分搖勻 過(guò)期不能使用 不能凍結(jié) 凍融后的疫苗及HBIG不得使用 疫苗在4 冰箱保存 HBIG在2 10 保存 常溫下不能 30分鐘 廣東省婦幼保健院 43 乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理 5 廣東省婦幼保健院 44 乙型肝炎臨床診斷分類(lèi) HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性 但血清 肝組織HBVDNA 有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗 HBs 抗 HBe 抗 HBc陽(yáng)性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 廣東省婦幼保健院 45 血清HBsAg陽(yáng)性血清HBV DNA陽(yáng)性血清抗 HBc IgM陽(yáng)性肝內(nèi)HBcAg和 或HBsAg陽(yáng)性 或HBV DNA陽(yáng)性 如何診斷現(xiàn)癥HBV感染 廣東省婦幼保健院 46 1 2 3 HBV感染的三個(gè)時(shí)期 廣東省婦幼保健院 47 反映病毒量的變化判斷疾病程度及是否需藥物治療評(píng)價(jià)抗病毒藥物療效判斷母嬰傳播幾率結(jié)果定性 只報(bào)告陽(yáng)性或陰性定量 反映病毒含量DNA陽(yáng)性者都需藥物治療嗎 主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平 升高 抗病毒治療 HBV DNA檢測(cè)的意義 廣東省婦幼保健院 48 在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行體檢 評(píng)估自身狀態(tài)檢測(cè)HBV DNA肝功能 肝功正常半年以上 懷孕較為安全肝膽脾B超 孕前注意事項(xiàng) 廣東省婦幼保健院 49 急性乙肝 積極治療 肝功恢復(fù)正常 抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰 體力完全恢復(fù) 懷孕慢性HBV感染 1 病毒攜帶者 肝功正常 可懷孕 2 慢性乙肝 肝功異常 接受正規(guī)治療 肝功恢復(fù)正常半年以上 病毒復(fù)制降低時(shí)再妊娠妊娠禁忌癥 肝硬化 伴血小板 凝血功能障礙 脾亢進(jìn)慢性乙肝伴肝外系統(tǒng) 腎病 再障 乙肝婦女妊娠的時(shí)機(jī)及禁忌癥 廣東省婦幼保健院 50 盲目相信藥物對(duì)病毒的作用 希望把乙肝的傳染性降低到零再懷孕 錯(cuò)失最佳懷孕時(shí)機(jī) 盲目相信自身承受能力 孕前不對(duì)身體全面評(píng)估 尤其是肝功能異常者 抱著試一試的心態(tài)懷孕 相當(dāng)危險(xiǎn) 兩個(gè)誤區(qū) 廣東省婦幼保健院 51 1 孕早期 積極治療 病情重者 好轉(zhuǎn)后人流2 孕中期 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 避免終止妊娠監(jiān)測(cè)肝功 HBV DNA 1次 4 6周 異常 及時(shí)處理并發(fā)癥監(jiān)護(hù) 中 晚期防治妊娠高血壓檢測(cè)孕產(chǎn)婦的凝血功能 及時(shí)糾正異常 乙型肝炎產(chǎn)科處理 廣東省婦幼保健院 52 乙型肝炎產(chǎn)科處理 3 一般處理休息營(yíng)養(yǎng) 高蛋白 低脂肪 高維生素避免肝臟損害藥物 如抗結(jié)核藥 治糖尿病藥物等4 預(yù)防感染對(duì)肝損害小的廣譜抗