2型糖尿病的治療.ppt

2型糖尿病的治療 1 糖尿病發(fā)病率調(diào)查 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示 雖然近幾年中國(guó)群眾健康意識(shí)有所增強(qiáng) 但糖尿病患者人數(shù)快速增加這一趨勢(shì)未得到根本性改變 2 概述 糖尿病 DiabetesMellitus DM 是一種在遺傳和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用下 由于胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足 引起漸進(jìn)性糖 脂肪 蛋白質(zhì) 水和電解質(zhì)代謝紊亂的疾病 以高血糖為主要標(biāo)志 臨床表現(xiàn) 三多一少 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L OGTT或隨機(jī)血糖 11 1mmol L空腹血糖受損 IFG 空腹血糖 6 1 7 0mmol L OGTT 7 8mmol L糖耐量降低 IGT 空腹血糖 7 0mmol L OGTT7 8 11 1mmol L 4 糖尿病分型 1型5 細(xì)胞破壞2型90 胰島素抵抗伴胰島素分泌不足特異型2 3 繼發(fā)性妊娠期2 妊娠中發(fā)生 5 糖尿病的危害 急性并發(fā)癥 1 糖尿病酮癥酸中毒 2 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 3 乳酸酸中毒慢性并發(fā)癥 1 血管并發(fā)癥 2 糖尿病腦血管病 3 糖尿病眼病 4 糖尿病足 5 糖尿病腎病 6 糖尿病骨關(guān)節(jié)病 6 糖尿病的治療 飲食治療控制目標(biāo) 運(yùn)動(dòng)治療 空腹血糖4 4 6 1mmol L藥物治療 餐后血糖4 4 8 0mmol L口服降糖藥 HbA1c 6 5 胰島素血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育 7 口服降糖藥 促胰島素分泌劑 磺酰脲類 格列本脲 格列齊特 格列美脲 非磺酰脲類 瑞格列奈 那格列奈雙胍類 二甲雙胍 苯乙雙胍增加胰島素敏感性 噻唑烷二酮類 羅格列酮 吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖醛糖還原酶抑制劑 依帕司他新型降血糖藥物 依克那肽 西他列汀 8 促胰島素分泌劑 磺酰脲類第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲第二代 格列本脲 格列齊特 格列喹酮第三代 格列美脲作用機(jī)制 刺激胰島 細(xì)胞釋放胰島素 對(duì)正常人與胰島功能尚存的糖尿病患者具有降糖作用 至少存在30 正常 細(xì)胞是產(chǎn)生作用的必要條件 9 格列本脲 臨床應(yīng)用 適用于輕 中度2型糖尿病藥動(dòng)學(xué) 口服吸收快 2 8 1 5 小時(shí)達(dá)血藥濃度峰 蛋白結(jié)合率高達(dá)95 經(jīng)肝 腎排泄各約50 不良反應(yīng) 1 低血糖 進(jìn)食 飲糖水大多可緩解2 胃腸道反應(yīng) 食欲減退 惡心 嘔吐 口腔金屬味3 肝臟 少見黃疸 肝功異常4 血液系統(tǒng) 白細(xì)胞減少 粒細(xì)胞缺乏5 其他 過(guò)敏 關(guān)節(jié)痛禁忌癥 1型糖尿病 伴有酮癥酸中毒 昏迷 感染等應(yīng)激情況 嚴(yán)重肝 腎疾病 白細(xì)胞減少者 孕婦 哺乳期婦女 過(guò)敏 10 格列本脲 用藥說(shuō)明 1 從小劑量開始 根據(jù)需要逐漸增量 2 餐前服藥效果較好 為減少胃腸道反應(yīng) 可進(jìn)餐時(shí)服藥 3 使用本藥同時(shí)應(yīng)控制飲食 肥胖患者應(yīng)限制每日攝入熱量及脂肪比例 4 單用該藥一段時(shí)間后 若療效降低 可聯(lián)合其他降糖藥 5 用藥期間定期檢測(cè)血糖 復(fù)查肝腎功 血常規(guī) 6 水楊酸類 雙香豆素類 青霉素類可與之競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白 使游離性藥物濃度上升而引起低血糖反應(yīng) 11 格列齊特 臨床應(yīng)用 用于輕 中度2型糖尿病藥動(dòng)學(xué) 口服吸收較快 與格列本脲相比 降糖作用較弱 作用時(shí)間較短 低血糖發(fā)生率少而輕 主要經(jīng)肝臟代謝失活 腎排泄率較格列本脲低 可用于輕 中度腎功能不全患者 不良反應(yīng) 低血糖 胃腸道反應(yīng) 肝臟 血液系統(tǒng) 其他禁忌癥 同格列本脲 12 格列美脲 1 三代磺酰脲類降血糖藥 適用于2型糖尿病 2 具有升高血漿胰島素水平 起效快 作用時(shí)間長(zhǎng) 劑量小 耐受性好 每日服藥一次 依從性好 3 服藥時(shí)應(yīng)整片吞服 不宜嚼碎服用 4 低血糖發(fā)生率低 報(bào)道約2 可見胃腸道 肝臟 血液系統(tǒng)等不良反應(yīng)5 定期檢查血糖 肝腎功 血常規(guī) 13 磺酰脲類 14 瑞格列奈 作用機(jī)制 通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌降低血糖 但其作用的前提是必須有葡萄糖存在 故僅在進(jìn)餐時(shí)才刺激胰島素分泌 改善血糖水平 空腹時(shí)不會(huì)對(duì) 細(xì)胞產(chǎn)生刺激及導(dǎo)致低血糖發(fā)生 藥動(dòng)學(xué) 起效快 作用時(shí)間短 空腹或進(jìn)食時(shí)均吸收良好 30 60分鐘達(dá)血藥峰濃度 作用持續(xù)時(shí)間不到4小時(shí) 稱為 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 經(jīng)肝臟代謝失活 大部分經(jīng)膽汁隨糞便排泄 小部分隨尿液排泄 臨床應(yīng)用 2型糖尿病 尤適用于餐后血糖升高患者及糖耐量異常患者 對(duì)輕度腎功能不全患者可謹(jǐn)慎使用 15 瑞格列奈 不良反應(yīng) 1 低血糖 一般較輕微 發(fā)生率低于磺酰脲類 與二甲雙胍合用 發(fā)生率增加 2 胃腸道反應(yīng) 3 過(guò)敏反應(yīng) 4 眼 少數(shù)患者治療開始時(shí)發(fā)生視覺(jué)異常禁忌癥 1型糖尿病 酮癥酸中毒 嚴(yán)重肝腎功不全 12歲以下兒童 孕婦 哺乳期婦女 過(guò)敏患者 75歲以上患者慎用用藥原則 進(jìn)餐服藥 不進(jìn)餐不服藥 16 雙胍類 增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生及糖原分解抑制腸道葡萄糖的吸收特點(diǎn) 改善糖代謝 降低體重 不影響血胰島素水平 對(duì)正常人無(wú)降糖作用 17 二甲雙胍 適用于肥胖的2型糖尿病病人 兒童糖尿病很少與血漿蛋白結(jié)合 在肝內(nèi)不代謝 以原型隨尿液排泄可與各類口服降糖藥及胰島素合用不良反應(yīng) 常見胃腸道反應(yīng) 進(jìn)餐時(shí)服用或餐中服用 可減少 罕見乳酸性酸中毒 表現(xiàn)為嘔吐 腹痛 過(guò)度換氣 精神障礙禁忌癥 2型糖尿病伴酮癥酸中毒 嚴(yán)重感染 外傷及臨床低血壓和缺氧者 肝 腎功能不全 酗酒者 接受血管內(nèi)注射碘化造影前48小時(shí) 維生素B12 葉酸缺乏者定期檢查血糖 肝腎功 18 噻唑烷二酮類 代表藥物 吡格列酮 羅格列酮作用機(jī)制 通過(guò)激活脂肪 骨骼肌和肝臟等胰島素作用組織中的過(guò)氧化物酶體增殖因子激活劑的 受體 PPAR 調(diào)節(jié)胰島素的應(yīng)答基因 控制葡萄糖的生成 轉(zhuǎn)運(yùn)和利用 可改善胰島素抵抗 作用的發(fā)揮需要胰島素的存在 臨床應(yīng)用 2DM 老年糖尿病 伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯時(shí)尤為適用 單獨(dú)或與促胰島素分泌劑 雙胍類 胰島素合用均可增效 19 吡格列酮 藥動(dòng)學(xué) 血漿蛋白結(jié)合率大于99 老年人與年輕人血藥濃度無(wú)明顯差異 肝功能不全者 血藥峰濃度平均降低約45 不良反應(yīng)1 肝功能損害 用藥前檢查肝功 以后定期復(fù)查2 心血管系統(tǒng) 可導(dǎo)致血容量增加 引起輕 中度水腫3 體重增加4 低血糖 較少引起低血糖 與其他降糖藥合用可出現(xiàn)低血糖5 其他 已有報(bào)道該藥的長(zhǎng)期使用有增加膀胱癌的可能禁忌癥 1型糖尿病或酮癥酸中毒 肝功能不全 心力衰竭或有心力衰竭史 嚴(yán)重腎功能障礙 嚴(yán)重感染 創(chuàng)傷 20 葡萄糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制 在小腸上皮刷狀緣競(jìng)爭(zhēng)性抑制 葡萄糖苷酶 從而抑制寡糖分解為單糖 減少淀粉 糊精和雙糖在小腸中吸收 控制餐后血糖升高 代表藥物 阿卡波糖 伏格列波糖臨床應(yīng)用 2型糖尿病 與胰島素合用于1型糖尿病 糖耐量降低患者及餐后明顯高血糖患者 不良反應(yīng) 1 胃腸道反應(yīng) 胃脹 腹脹 腹瀉等2 少見乏力 頭痛 眩暈 低血糖禁忌癥 有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者 嚴(yán)重疝 腸梗阻和腸潰瘍患者 酮癥酸中毒 18歲以下患者 孕婦 哺乳期婦女 21 阿卡波糖 給藥說(shuō)明糖尿病患者在感染 創(chuàng)傷 外科手術(shù)等應(yīng)急時(shí)需要使用胰島素 應(yīng)餐前整片吞服 或在剛進(jìn)食時(shí)與食物一起嚼服從小劑量開始 服藥過(guò)程中若腹脹較嚴(yán)重 可先減量 若發(fā)生低血糖 應(yīng)靜脈給予葡萄糖糾正 進(jìn)食或口服糖水效果差 在服用該藥過(guò)量時(shí) 在隨后的4 6小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)食碳水化合物 22 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥原則 1 盡量聯(lián)用降糖機(jī)制不同的藥物2 單一降糖藥血糖控制不佳時(shí)盡早聯(lián)用3 聯(lián)合用藥種類不宜過(guò)多 一般聯(lián)用兩種 必要時(shí)聯(lián)用3種4 考慮到經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 避免將價(jià)格昂貴的降糖藥聯(lián)合使用常見的聯(lián)用方案 1 磺酰脲類 雙胍類2 磺酰脲類 葡萄糖苷酶抑制劑3 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑4 磺酰脲類 噻唑烷二酮類5 非磺酰脲類 雙胍類 23 飲食治療 控制總熱量 建立合理的飲食結(jié)構(gòu) 維持正常體重 限制糖 水果 甜食 酒及鹽的攝入量 減少高脂肪及高膽固醇食物