醫(yī)院病歷書寫PPT課件.ppt

1 病歷書寫規(guī)范 2 病歷定義 是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字 符號(hào) 圖表 影像 切片等資料的總稱 包括門 急 診病歷和住院病歷 3 病歷的重要性 病歷是醫(yī)院管理 醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映 也是臨床教學(xué) 科研和信息管理的基本資料 同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù) 4 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書 是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 病歷書寫中應(yīng)特別重視相關(guān)的法律問題 如落實(shí)書寫者的責(zé)任 反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán) 保證病歷內(nèi)容的真實(shí)性 完整性和連續(xù)性 隨著醫(yī)療的改革 醫(yī)患關(guān)系日趨緊張 對病歷和醫(yī)務(wù)人員的要求越來越高 5 病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本臨床基本功 病歷涉及到各級(jí)醫(yī)師 均要認(rèn)真對待 6 第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求 一 內(nèi)容真實(shí) 書寫及時(shí)1 內(nèi)容客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 完整 重點(diǎn)突出 層次分明 2 按時(shí)完成病歷書寫 門診病歷及時(shí)書寫 急診病歷接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 首次病程錄在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成 危急患者因搶救未能及時(shí)完成的 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 入院錄在24小時(shí)內(nèi)完成 7 3 記錄時(shí)間準(zhǔn)確各項(xiàng)記錄注明年 月 日 時(shí) 分 急診搶救等記錄尤其要準(zhǔn)確到時(shí) 分 采用24小時(shí)制 如2012 2 6 15 030 10一段時(shí)間要求12小時(shí)制 如 2009 12 06 82009 12 21 122009 12 21 42009 12 21 12 20 AM 00 N 45 PM 00 MN 8 二 格式規(guī)范 項(xiàng)目完整 分為傳統(tǒng)病歷和表格病歷前者系統(tǒng)而完整 對資料存儲(chǔ)和人才培訓(xùn)都是十分重要的 后者 簡便省時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理 病歷規(guī)范化 表格式病歷填寫 1 各項(xiàng)填寫詳細(xì)準(zhǔn)確 無內(nèi)容的 表示 2 度量衡單位采用國家法定計(jì)量單位 9 三 表述準(zhǔn)確 用詞恰當(dāng) 1 規(guī)范使用漢字 簡化字 異體字按 新華字典 為準(zhǔn) 不得自行杜撰 消滅錯(cuò)別字 2 病歷應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語 3 疾病診斷 手術(shù) 各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合 國際疾病分類 10 四 字跡工整 簽名清晰 1 病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水書寫 現(xiàn)均是打印 2 各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名 字跡工整 打印名并手寫簽名 3 各項(xiàng)同意書應(yīng)由病人和法定代言人簽名 11 五 審閱嚴(yán)格 修改規(guī)范 1 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 試用期醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)有本單位合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 修改要保持原記錄的清晰可辨 并注明修改時(shí)間 2 進(jìn)修醫(yī)師被認(rèn)定后方可書寫病歷 3 出現(xiàn)錯(cuò)詞錯(cuò)句時(shí)用雙橫線標(biāo)示 不得涂改 剪貼等 心悸 12 六 法律意識(shí) 尊重權(quán)利 體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán) 13 第二章 病歷書寫的種類 格式與內(nèi)容 14 第一節(jié)住院期間病歷 廣義的住院病歷包括 入院記錄 病程記錄 會(huì)診記錄 轉(zhuǎn)科記錄 出院記錄 死亡記錄 手術(shù)記錄 麻醉記錄 護(hù)理記錄等 15 一 住院病歷 一 住院病歷格式與內(nèi)容一般項(xiàng)目 包括姓名 性別 年齡 婚姻狀況 出生地 住址 民族 職業(yè) 病史敘述者 注明與患者的關(guān)系 可靠程度 入院日期 詳細(xì)到時(shí) 分 記錄時(shí)間 主訴 患者就診的最主要的原因 包括癥狀 體征及持續(xù)時(shí)間 主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出 并記錄每個(gè)癥狀持續(xù)的時(shí)間 主訴簡明扼要 16 現(xiàn)病史 住院病歷的重點(diǎn) 結(jié)合問診內(nèi)容 經(jīng)整理分析后 圍繞主訴進(jìn)行書寫 主要包括 1 起病情況 2 主要癥狀的特點(diǎn) 主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度以及加重緩解的因素 3 病情的發(fā)展和演變 4 伴隨的癥狀5 記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料 17 6 診治經(jīng)過 7 一般情況 目前的食欲 大小便 精神 體力 睡眠 體重改變等情況 注意 1 凡與現(xiàn)病史有關(guān)的病史 年代久遠(yuǎn)可在既往史簡要敘述 2 若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí) 現(xiàn)病史課分段敘述 18 3 凡涉及意外事件及法律責(zé)任的傷害事件 應(yīng)詳細(xì)客觀記錄不得主觀臆斷 4 注意層次清晰 反映疾病的發(fā)展和演變 5 現(xiàn)病史描寫內(nèi)容要與主訴保持一致 19 既往史 預(yù)防接種和傳染病史 藥物及其他過敏史 手術(shù) 外傷史及輸血史 過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧 20 系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng) 咳嗽 咳痰 呼吸困難 咯血 發(fā)熱 盜汗 與肺結(jié)核密切接觸史 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 21 個(gè)人史 出生地及居留地生活習(xí)慣及嗜好職業(yè)和工作條件冶游史 22 婚育史 月經(jīng)史初潮年齡并記錄月經(jīng)量 顏色 有無血塊 痛經(jīng) 白帶等情況 生育情況按下列順序?qū)懨?足月分娩數(shù) 早產(chǎn)數(shù) 流產(chǎn)或人流數(shù) 存活數(shù) 如3 1 1 4 并記錄計(jì)劃生育措施 經(jīng)期天數(shù) 月經(jīng)周期 末次月經(jīng)時(shí)間 或絕經(jīng)年齡 23 家族史 家族中有無同樣的疾病 及死亡原因 有無傳染性疾病 遺傳性疾病 24 體格檢查 一般狀況 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 良好 中等 不良 肥胖 神志 清楚 淡漠 模糊 昏睡 譫妄昏迷 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫 面容與表情 安靜 憂慮 煩躁 痛苦 急 慢性病容或特殊面容 檢查能否合作 25 皮膚和粘膜 顏色 溫度 濕度 彈性 有無水腫 皮疹 瘀點(diǎn) 紫癜 皮下結(jié)節(jié) 腫塊 蜘蛛痣 肝掌 潰瘍和瘢痕 毛發(fā)的生長及分布 淋巴結(jié) 全身和局部淋巴結(jié)有無腫大 部位 大小 數(shù)目 硬度 活動(dòng)度或粘連情況 局部皮膚有無紅腫 波動(dòng) 壓痛 瘺管 瘢痕等 26 頭顱 眼 耳 鼻 口腔 頸部 對稱 強(qiáng)直 有無頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征 頸動(dòng)脈異常搏動(dòng) 氣管位置 甲狀腺 大小 硬度 壓痛 結(jié)節(jié) 震顫 血管雜音 胸部 胸壁 對稱 畸形 有無局部隆起或塌陷 壓痛 呼吸 頻率 節(jié)律 深度 乳房 大小 乳頭 有無紅腫 壓痛 腫塊和分泌物 胸廓有無靜脈曲張 皮下氣腫等 27 肺部 視診呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸類型 有無肋間隙的增寬和變窄 觸診呼吸活動(dòng)度 語顫 有無胸膜摩擦感 皮下捻發(fā)感等 叩診叩診音 清音 過清音 濁音 實(shí)音 鼓音及其部位 肺下界及肺下界移動(dòng)度 聽診呼吸音 性質(zhì) 強(qiáng)弱 異常呼吸音及其部位 有無干 濕性羅音和胸膜摩擦音 語音傳導(dǎo) 增強(qiáng) 減弱 消失 等 28 心 視診心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng)或搏動(dòng)的位置 范圍 強(qiáng)度 觸診心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置 有無震顫 部位 時(shí)期 和心包摩擦感 叩診心臟左右濁音界 可用左右第2 3 4 5肋間距正中線的距離 cm 表示 需注明左鎖骨正中線距前正中線的距離 cm 聽診心率 心律 心音的強(qiáng)弱 P2和A2強(qiáng)度的比較 有無心音分裂 額外心音 雜音 部位 性質(zhì) 時(shí)期 強(qiáng)度 傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng) 體位和呼吸的關(guān)系 收縮期雜音分為6級(jí) 如 3 6級(jí)收縮期雜音 舒張期雜音分為輕 中 重三度 和心包摩擦音等 29 血管 橈動(dòng)脈 脈搏頻率 節(jié)律 規(guī)則 不規(guī)則 脈搏短絀 有無奇脈和交替脈等 搏動(dòng)強(qiáng)度 動(dòng)脈壁彈性 緊張度 周圍血管征 有無毛細(xì)血管搏動(dòng) 射槍音 水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng) 30 腹部 視診形狀 對稱 平坦 膨隆 凹陷 呼吸運(yùn)動(dòng) 胃腸蠕動(dòng)波 有無皮疹 色素 條紋 瘢痕 腹壁靜脈曲張 及其血流方向 疝和局部隆起 器官或包塊 的部位 大小 輪廓 腹部體毛 觸診腹壁緊張度 有無壓痛 反跳痛 液波震顫 腫塊 部位 大小 形狀 硬度 壓痛 移動(dòng)度 表面情況 搏動(dòng) 31 肝臟大小質(zhì)的 表面光滑 邊緣 有無結(jié)節(jié) 壓痛 移動(dòng)度 表面情況 搏動(dòng) 膽囊大小 形態(tài) 有無壓痛 Murphy征 脾臟大小 質(zhì)的 有無摩擦感腎臟 膀胱 外生殖器 檢查女性時(shí)有女醫(yī)護(hù)人員陪同 32 脊柱 活動(dòng)度 有無畸形 壓痛和叩擊痛等 四肢 有無畸形 杵狀指 趾 靜脈曲張 骨折及關(guān)節(jié)腫脹 疼痛 壓痛 積液 脫臼 強(qiáng)直 水腫 肌肉萎縮 肌張力 肢體癱瘓 記錄肌力 33 神經(jīng)反射 生理反射 淺反射 角膜反射 腹壁反射 提睪反射 深反射 肱二 三頭肌及跟 膝建反射 病理反射 巴彬斯基征 奧本漢姆征戈登征 霍夫曼征 腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直 凱爾尼格征 布魯津斯基征 34 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期 包括患者入院后24小時(shí)以內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果 如血 尿 糞常規(guī)和其他有關(guān)檢查 X線 心電圖 超聲波 肺功能 內(nèi)鏡 CT 造影等如系其他醫(yī)院檢查應(yīng)注明該院名稱和日期 35 病歷摘要 簡明扼要 高度概述病史要點(diǎn) 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果 字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜 36 診斷 診斷名稱應(yīng)確切 分清主次 順序排列 主要疾病在前 次要疾病在后 并發(fā)癥列于有關(guān)病之后 伴發(fā)病列于最后 診斷應(yīng)包括病因診斷 病理解剖部位和功能診斷 如 風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能不全 級(jí) 37 對一時(shí)難以肯定診斷的疾病 可在病名后加 如 急性腸胃炎 一時(shí)既查不清病因 也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病 可暫以某癥狀待診或待查 并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的名稱 如 發(fā)熱待查泌尿系感染 38 初步診斷 入院時(shí)的診斷一律寫 初步診斷 初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè) 簽名位于初步診斷的右下角 上級(jí)醫(yī)師簽名以斜線隔開 入院診斷入院后48小時(shí)內(nèi) 主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷 入院診斷寫在初步診斷的下方中線左側(cè) 簽名并注明日期 如住院病歷或入院記錄是主治醫(yī)師書寫 可直接寫入院診斷 而不寫初步診斷 入院診斷與初步診斷相同時(shí) 上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名 則初步診斷即被視為入院診斷 不需重復(fù)書寫入院診斷 現(xiàn)在打印式病歷已顛覆這些規(guī)定 39 修正診斷 包括入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷 入院診斷不完善或不符合 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出 修正診斷 修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè) 并注明修正日期 修正醫(yī)師簽名 住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科原診斷的修正 修正診斷不完整可寫最終診斷 40 首次病程錄 主訴現(xiàn)病史簡要查體輔助檢查初步診斷鑒別診斷處理簽名 41 病程記錄 是繼住院病歷后 經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容 患者病情的變化 重要實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見 會(huì)診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及療效 醫(yī)囑更改及理由 向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等 病程記錄除要真實(shí)及時(shí)還要分析判斷和計(jì)劃總結(jié) 注意全面系統(tǒng) 重點(diǎn)突出 病程記錄質(zhì)量可反映醫(yī)療水平的高低 42 病程記錄要準(zhǔn)確記錄書寫時(shí)間 隨 XX醫(yī)師查房單列一行 正文記錄另起一行 簽名單列一行 位于右側(cè) 危重病例隨時(shí)記錄病情變化 注明時(shí)間 對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次 對病情穩(wěn)定的慢性疾病或恢復(fù)期的患者至少5天記錄一次 手術(shù)后的患者連續(xù)記錄3天 以后視病情變化記錄 入院前3天含首次病程錄要連續(xù)3天記錄 43 交接班記錄 針對新入院和危重患者 必要時(shí)床邊交班 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診斷情況進(jìn)行的簡要總結(jié)的記錄 接班醫(yī)師應(yīng)于24小時(shí)以內(nèi)完成 交班記錄 簡要記錄患者主要病情 診治經(jīng)過 手術(shù)患者記錄術(shù)式和術(shù)中所見 擬實(shí)施的診療措施 患者存在的問題 接班記錄 應(yīng)溫習(xí)病歷和資料基礎(chǔ)上 再詢問和查體 簡明扼要 不要過多重復(fù) 44 會(huì)診記錄 會(huì)診申請 主訴 必要的病史 陽性體征 與對應(yīng)科室有意義的檢查結(jié)果 邀請會(huì)診的目的 注 急會(huì)診時(shí)間要具體到分 被邀請科室回復(fù) 簡要回顧與本科室相關(guān)病史 陽性體征 檢查結(jié)果 提出診療建議 如會(huì)診醫(yī)師不能解決 可邀請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診 簽名 急會(huì)診回復(fù)時(shí)間要在會(huì)診申請的10分鐘之內(nèi) 45 出院錄 或死亡記錄 診斷入院癥狀體征一般實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查治療經(jīng)過出院時(shí)癥狀體征出院注意事項(xiàng)及帶藥 46 門診病歷的書寫 項(xiàng)目齊全條理清晰 言簡意賅 書寫規(guī)范 及時(shí) 實(shí)事求是 杜絕各種違規(guī)檢查 治療 不開大處方 不開人情假條 做到自我保護(hù) 47 48 醫(yī)囑 短期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 時(shí)間12小時(shí)內(nèi)有效長期醫(yī)囑 長期有效至停止醫(yī)囑或出院 49 長期醫(yī)囑 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 外科護(hù)理常規(guī) 呼吸科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 特級(jí) 一 二 三級(jí)護(hù)理病?；蚧杳孕韬粑鼨C(jī)等輔助生命支持可下特級(jí)護(hù)理 口腔護(hù)理創(chuàng)口護(hù)理術(shù)后護(hù)理褥瘡護(hù)理 50 飲食 禁食 鼻飼 流質(zhì)飲食 半流質(zhì) 普食 低鹽飲食 低嘌呤飲食 低鹽低脂飲食陪護(hù) 51 生命體征監(jiān)測 測血壓BID測血壓脈搏q6h測血壓脈搏氧飽q2h保留導(dǎo)尿記錄24小時(shí)尿量記錄24小時(shí)出入量吸氧3升 分鐘 吸氧prn 心電監(jiān)護(hù) 52 病重病危口服藥 要求使用通用名 拜阿司匹林片0 1gpoqd 呋塞米片20mgpobid 尼群地平片10mgpotid 尼群地平片20mgpoq6h 門冬酸鉀鎂口服液10mlpotid 53 注射藥物 分為靜脈注射 肌肉注射 皮下注射 皮內(nèi)注射 鞘內(nèi)注射 關(guān)節(jié)腔注射等 如 青霉素80萬單位IMq12h門冬胰島素30特充14u 12u 8uIH三餐前 54 靜脈點(diǎn)滴使用 盡量做到一種液體一種藥物 配伍時(shí)注意不能發(fā)生配伍禁忌 0 9 生理鹽水500ml10 氯化鉀注射液15mlivgtt維生素B6注射液0 2gqd 55 0 9 生理鹽水100mlivgtt頭孢曲松鈉2 0gq12h左氧氟沙星注射液100mlivtggqd 56 特殊用法 吲哚美辛栓劑 栓納肛bid生理鹽水10ml糜蛋白酶4000u霧化吸入地塞米松5mgBID 57 臨時(shí)醫(yī)囑 血 尿 便常規(guī)肝腎功能 血糖 血脂 電解質(zhì) 心肌酶譜等生化檢查血型輸血前常規(guī)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 58 物理檢查 心電圖腹部B超胸部平片 PA 心臟超聲心動(dòng)圖肺CT腹部增強(qiáng)CT核磁共振血管造影 DSA 59 治療 只執(zhí)行一次 立即執(zhí)行的可以寫 st 如 硝苯地平片10mg舌下含化st安定5mgimst地塞米松5mg關(guān)節(jié)腔注射紅細(xì)胞懸液1 5uivgtt 60 請會(huì)診 請xxx科室會(huì)診轉(zhuǎn)出院 轉(zhuǎn)xxx科室明日出院 今日出院患者死亡 臨床宣布死亡 61 化驗(yàn)單的開具 患者姓名 性別 床號(hào) 住院號(hào)不能出錯(cuò)