心內(nèi)科醫(yī)生可能誤診的病例.doc

第一例：反復(fù)胸痛的患者 臨床資料：患者，女，3 8歲。主訴：反復(fù)胸痛3年。現(xiàn)病史：患者3年前始，無明顯誘因反復(fù)胸痛，伴胸悶、心悸、疲乏、頭暈，每次發(fā)作數(shù)秒10分鐘不等。 多次EKG檢查正常，X線胸片、血脂、血糖、T3級T4均正常。曾按心臟病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)癥等治療，效果欠佳。近來發(fā)作逐漸頻繁，多則每天34次 且伴恐懼感、出冷汗。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史：無特殊。查體：心肺未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。輔檢：發(fā)作時及發(fā)作間歇期心電圖正常。超聲心動圖及頭顱CT正常。請問：如果您是接診醫(yī)生，考慮哪些原因？看完之后毫無頭緒，只能常規(guī)的分析獻(xiàn)丑一下?；蛟S起到拋磚引玉吧，就當(dāng)作支持小衛(wèi)。發(fā)病年齡，38歲女性,器質(zhì)性疾病可能性不是很大？胸痛部位：沒有描述明確，是筆誤，還是患者本身就是無法明確定位，泛指心前區(qū)或左側(cè)胸部呢？胸痛性質(zhì)：也沒有明確描述，應(yīng)該沒有狡榨或壓榨感，燒灼感，瀕死感,針刺樣，撕裂樣疼痛，而是一種悶痛，伴有胸悶、心悸、疲乏、頭暈。持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，每次發(fā)作數(shù)秒10分鐘不等；不支持炎癥、腫瘤、梗死、栓塞所致的。影響的因素：按心臟病，肋間神經(jīng)炎，神經(jīng)癥處理均欠佳。而誘發(fā)或加重因素沒有明確。查體、輔助檢查均沒有異常，特別是發(fā)作時及發(fā)作間歇期心電圖以及超聲心動均正常,沒有ST段移位改變！而結(jié)合常見的胸痛原因：血管性疾病，肺病，胃腸病，骨骼及其他疾病，還有就是近來發(fā)作逐漸頻繁，多則每天34次，且伴恐懼感、出冷汗；提示疾病進(jìn)展，器質(zhì)性疾病可能性大，還是傾向心絞痛，于是馬上想到X綜合征，心肌橋病，但是沒有碰過，只能靜待大家分析。病例提供存在癥狀描述不是非常詳細(xì)，正如樓上所說胸痛的部位、性質(zhì)以及治療等方面都沒有描述的很清楚，試著分析一下，獻(xiàn)丑啦！1、神經(jīng)官能癥：首當(dāng)其沖還是考慮神經(jīng)官能癥，患者每次發(fā)作胸痛，伴有疲乏、頭暈、出冷汗等癥狀，心電圖及其檢查未見異常，考慮可能性極大或有此方面的影響，不知其原先治療如何，詳細(xì)詢問，可考慮藥物配合心理輔導(dǎo)治療；2、胃食管反流?。罕静】蓛H表現(xiàn)為胸痛，酷似心絞痛，考慮患者年輕女性，心電圖無異常，胸痛時伴有交感興奮癥狀，須予考慮，可予行電子胃鏡檢查進(jìn)一步除外，同時除外其他食管病變等。3、冠心?。簭幕颊甙Y狀描述酷似冠心病，但患者心電圖檢查正常，沒有高血壓、高血脂、高血糖、家族史等冠心病危險因素，不是很支持，但不能除外X綜合征可能，可予進(jìn)一步行冠脈造影、平板運(yùn)動檢查等；4、肺栓塞：反復(fù)發(fā)生的小面積的肺栓塞，由于其可自行溶解，故胸片、心電圖可無明顯肺栓塞表現(xiàn)，可進(jìn)一步檢查有無發(fā)生栓塞的誘因等，如下肢靜脈彩超等；5、其他進(jìn)一步體檢看有無胸部肋骨壓痛的等除外肋軟骨炎等；詢問胸痛發(fā)作與月經(jīng)的關(guān)系，有無子宮內(nèi)膜異位癥；除外膽道疾病導(dǎo)致膽心綜合征等；從本患者癥狀及提供情況分析，考慮還是神經(jīng)官能癥及胃食管反流病可能性大，進(jìn)一步相關(guān)檢查除外，見笑啦，靜待大家分析及結(jié)果公布。胸痛是內(nèi)科常見病，可引起胸痛的原因主要有：心絞痛/心肌梗死、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、重度體循環(huán)動脈高血壓、重度右心室高壓、主動脈瓣返流、貧血、主動脈夾層、心包炎、二尖瓣脫垂、食道痙攣、返流、破裂、消化道潰瘍、精神因素、胸廓出口綜合征、頸椎或胸椎病變、肋軟骨炎、帶狀皰疹、肺栓塞、肺炎、胸膜炎等?；颊撸心昱?，以反復(fù)陣發(fā)性胸痛入院。資料較少，其能引起胸痛的原因較多。作為一位心內(nèi)科的專業(yè)醫(yī)生，對于一個反復(fù)胸部疼痛的病人首先、也是習(xí)慣考慮的是冠心病-心絞痛或心肌梗死。但該患者為中年女性，無明顯的冠心病的危險因素，多次查心電圖均正常（相信包括癥狀發(fā)作時及無癥狀時的心電圖）。故個人考慮心絞痛、心肌梗死的可能性不大。帶狀皰疹？有明顯的體表改變，且發(fā)作多為持續(xù)性單側(cè)胸痛。主動脈夾層？該患者血壓未提示異常改變，且持續(xù)時間較短，可自行緩解，考慮可能性不大。肺系疾病如肺栓塞？患者以陣發(fā)性胸痛入院，無明顯的呼吸困難，而且持續(xù)時間較長，胸片未見異常，故考慮肺栓塞可能性不大。作為女性病患，最為常見的情志方面的改變，也就是我們通常所說的神經(jīng)官能癥。但在未排除該患者器質(zhì)性改變的情況下，不宜貿(mào)然下此結(jié)論。經(jīng)期綜合征？該患者癥狀的發(fā)作是否和經(jīng)期有關(guān)？但該患者發(fā)作以陣發(fā)性為主，持續(xù)最多為10分鐘，似乎不大符合。消化道的疾病如返流性食道炎？常合并消化道癥狀。該患者似乎未提及。似乎迷霧重重。但感覺該患者的診斷要點，也就是解開謎底的鑰匙在于該患者發(fā)作時合并有恐懼感及出冷汗的特點。這讓我想起了前不久我的一個病人：那是個老年的女性病患，表現(xiàn)同樣為陣發(fā)性右側(cè)胸部疼痛，發(fā)作時合并類似出冷汗、焦慮的癥狀。當(dāng)時考慮為胸膜炎，后查體該患者疼痛部位較為固定，請外科會診后考慮為肋軟骨炎。該病例是否如此？不得而知。思維拓展一下。這個病例讓我想起好多年前在中國醫(yī)學(xué)論壇報上登載的新蘇格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章。里面提到有一個胸痛的例子，后來診斷為胸椎病變。患者為一38歲女性，出胸痛外未見其他客觀檢查陽性表現(xiàn)，近來發(fā)頻繁。是應(yīng)該有發(fā)作部位、性質(zhì)、引發(fā)方式、緩解方式及體重等一般情況。首先，有沒有可能是胸壁的毛病，炎癥、外傷、乳腺的疾病、肋軟骨炎、胸壁結(jié)核等等，還有愛美的女性塑身的行頭、胸罩穿戴引起的各種不適，查體就可能發(fā)現(xiàn)。其次，就是里頭了，首先是心臟和大血管，按樓主的意思是不是不是心血管的疾?。恳驗槟贻p女性，應(yīng)該是危險因素不多，但要除外梗阻性心肌病，二尖瓣脫垂，大血管疾病等等；食管疾病也是要考慮的，反流性食管炎、賁門失弛緩癥（可能有多大，功能性疾病女性多，呵呵）、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管、食管腫瘤、各種食管炎、憩室等等；氣管-肺-胸膜疾病，發(fā)作性發(fā)作得病支氣管哮喘常見，還不知那個時發(fā)作性的；縱膈疾病，腫瘤、炎癥等等。做CT吧。最后，當(dāng)然是全身性疾病了，骨質(zhì)疏松，骨轉(zhuǎn)移瘤，由內(nèi)分泌功能的腫瘤（分泌啥激素引起的），結(jié)締組織病，血液病等等。1：從病史來看，本來首先考慮的是冠心病，心絞痛的診斷，不過心電圖多次正常，各項指標(biāo)均正常，而且看到各位的發(fā)言，估計可能性不大。2：如果不是冠心病，那么會不會是心臟官能癥呢？我認(rèn)識的官能癥為心前區(qū)疼痛，或者胸悶，可以有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，自我感覺不能排除。3：肋間神經(jīng)炎：疼痛比較固定，刺痛多見，但是也可以出現(xiàn)胸悶心慌的表現(xiàn)。消炎鎮(zhèn)痛藥物治療有效。4：樓上幾位談過的反流性食管炎，我想說的是胃炎有時候可以表現(xiàn)類似癥狀，如果我接診，還是要考慮上消化道的情況。行胃鏡檢查排除。5：胸膜炎的診斷我不認(rèn)為成立。胸膜炎可以出現(xiàn)胸痛，但疼痛較為劇烈，而且應(yīng)該伴有呼吸異常。繼續(xù)猜，還要考慮：1 嗜鉻細(xì)胞瘤，可出現(xiàn)發(fā)作性胸痛、心悸、出汗血壓升高，發(fā)作間期正常，偶有心衰、休克，活動或按壓腎上腺可出現(xiàn)癥狀（異位的可沒有），查腹部CT、MRI、B超,血、尿兒茶酚胺二羥苯丙醇，尿VNA,腎上腺靜脈插管采血查血漿兒茶酚胺。2 強(qiáng)直性脊柱炎，見過幾例以胸痛為主要癥狀的強(qiáng)直性脊柱炎，胸廓活動實驗陽性，查HLA-B27,拍骶髂關(guān)節(jié)片子看看。3 樓主的講座里頭的馬方綜合癥，引起的亞急性/慢性主動脈夾層、主動脈瘤，還是CT、MRI等等。部分主動脈瘤浸蝕胸骨可出現(xiàn)胸痛。4 二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂能除外不？6 滑動性食管裂孔疝，年輕人不太像呀。胸椎及椎管內(nèi)疾病，壓迫脊神經(jīng)出現(xiàn)癥狀。7 膈下病變，膿腫，肝臟??？胸廓入口綜合癥，肩周炎，書上講的劍突綜合癥，胸骨柄綜合癥、肋骨尖綜合癥有沒有可能？硬皮病也可以引起胸痛。8 最后只能是植物神經(jīng)功能紊亂，20-40歲女性多見，癥狀多，體征少，變化快，最好不要先想它。該患者的病史特點：1、 年輕女性2、 慢性發(fā)作性胸痛、并伴有胸悶心悸疲乏頭暈、恐懼感、出冷汗等3、 體檢未見異常4、 心電圖、胸片及其他正常。1、功能性胸痛可以排除，樓主不會拿一個功能性胸痛病例來做病討論吧。2、根據(jù)發(fā)作時及發(fā)作間歇期心電圖正?？膳懦难芊矫婕膊?、胸片正?；究膳懦闻K方面疾?。ǖ慌懦v膈疾?。?、患者發(fā)作性疼痛時伴有植物神經(jīng)反應(yīng)也可排除皮膚、肌肉、骨骼方面的疾病。5、食管的疾病多與進(jìn)食有關(guān)有吞咽困難、燒心感、返酸等，該患者無上述這些癥狀且胸痛每次僅持續(xù)每次發(fā)作數(shù)秒10分鐘，不支持食管疾病6、膈下器官引起的胸痛一般不會呈發(fā)作性，也可排除。7、剩下的就是縱膈和胸椎破壞方面的疾病啦。剛到論壇報到，淺析：1、首先胸痛的機(jī)制：各種化學(xué)因素或（及）物理因素刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管與支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維，或膈神經(jīng)的感覺纖維等，均可引起胸痛。2、引起胸痛的原因：炎癥、肌肉缺氧（缺血）、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷以及腫瘤等。3、結(jié)合樓主提供的簡要資料可以歸納有以下幾個特點：慢性病程、反復(fù)發(fā)作每次發(fā)作持續(xù)時間為數(shù)秒至10幾分鐘發(fā)作以及發(fā)作間歇期心電圖均正常、超聲心動圖、X線胸片、血脂、血糖、T3級T4均正常。伴胸悶、心悸、疲乏、頭暈、恐懼感、出冷汗等多種癥狀?；颊哂?年的病程，說明引起胸痛因素持續(xù)存在，癥狀也只是近來才有加重（病史僅描述發(fā)作頻度，沒有提供客觀的病情加重的依據(jù)，這也許也是樓主故意隱瞞之一），因此本人考慮：（1）曾經(jīng)患有帶狀皰疹而遺留神經(jīng)痛，可以疼痛很多年的，而且樓主只是說按照“肋間神經(jīng)痛”處理，但是“肋間神經(jīng)痛”的病因有很多，帶狀皰疹所遺留的神經(jīng)痛對很多止痛治療無效，而且?guī)畎捳钸z留神經(jīng)痛可以引起精神癥狀，據(jù)統(tǒng)計有25%病人有失眠，20%病人精神痛苦。有的患者因為疼痛使精神和心理受到很大傷害，甚至飯不愿吃，夜不能眠。還有的患者因長期疼痛而情緒過度緊張，有的精神抑郁絕望。，因此患者到近來病情加重時伴有恐懼感、出冷汗。（可能性最大）（2）頸椎?。阂部赡?，但是頸椎病引起的胸痛應(yīng)該不是每次都是持續(xù)那樣短的時間，應(yīng)該會更長一點，不是十分支持。（3）神經(jīng)官能癥：這是一個排除性診斷，而且按照神經(jīng)官能癥處理，無好轉(zhuǎn)，有待繼續(xù)行客觀檢查排除器質(zhì)性病變。病人特點：1.青年女性，從所提供的體征及輔助檢查均正常2.發(fā)作時癥狀主要累及心、腦，涉及到的治療無效。推測：病人癥狀發(fā)作時出現(xiàn)明顯血液動力學(xué)改變或該種疾病主要影響心臟及大腦?？赡艿脑\斷：1.嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤是極為罕見的繼發(fā)性高血壓，占高血壓的0.05-0.1%。女性男性可發(fā)生于各種年齡，以青、中年多見。癥狀常呈突發(fā)性，發(fā)作難以預(yù)料。常見有頭痛、多汗、心悸（伴或不伴心動過速），尚有蒼白、惡心、震顫、無力虛脫、焦慮、上腹痛、胸痛、呼吸困難、面紅等該病人為青年女性，3年來反復(fù)出現(xiàn)的一組癥狀符合該病的表現(xiàn)，況且該病有些病人發(fā)作間歇血壓完全可以正常，因此對心臟的影響并不能由ECG和胸片加以顯示；再者樓主并未發(fā)布其血壓的有關(guān)情況，所以猜以這個病的可能性第一。2.心律失常：心律失常完全可以導(dǎo)致該組癥狀。無論最終是什么診斷，這種可能性在初診的醫(yī)生必須考慮。3.原發(fā)性醛固酮增多癥：記得曾讀到過一個病例討論是發(fā)作性疲乏、頭暈，當(dāng)然沒有胸痛，最后是該病?？傮w看該病可能性不大。4.驚恐發(fā)作：驚恐發(fā)作往往是突然發(fā)生，事先并無先兆，一般也與生活事件或精神刺激無明顯關(guān)系。典型的表現(xiàn)是患者正在進(jìn)行日?；顒尤缈磿?、寫作、進(jìn)食、開會、散步、走路、正在工作或操持家務(wù)時突然發(fā)生。當(dāng)時患者往往突然感到嚴(yán)重的心悸，似乎心臟要從口腔中溢出；胸痛，憋悶，胸前明顯的壓迫感；呼吸困難，喉頭堵塞，有窒息或瀕死感；也可以表現(xiàn)為過度換氣等。同時出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼感，似乎即將死去或即將喪失理智；患者感到十分緊張，難以忍受，而驚叫、呼救；有的患者還可以伴有非真實感，人體解體的體驗。出現(xiàn)這些軀體癥狀的同時，往往伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能過度興奮的癥狀，如頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白、手腳麻木、胃腸道不適等。這種發(fā)作歷時很短，一般為520分鐘，很少有超過1小時者，隨即自行緩解；或以打哈欠、排尿、入睡而結(jié)束發(fā)作。5.特殊類型癲癇6.頸椎病變該患者行EEG檢查，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)顳部散在陣發(fā)性波，少量波及高幅棘慢波。診斷：心絞痛性癲癇or心臟性癲癇。場外花絮：那天發(fā)帖后，我問同事，這可能是什么??？同事說，反流？我說，我們主任可能會想到的。然后，同事答：癲癇！因為，主任查房時，常有兩句話掛在嘴邊：一句是大家熟悉的，下頜到臍之間的任何不適，要想到心絞痛的可能；另一句話：任何發(fā)作性癥狀，要想到癲癇的可能。間腦癲癇是由不同病因引起的下丘腦病變導(dǎo)致的周期發(fā)作性自主神經(jīng)功能紊亂綜合癥，又稱自主神經(jīng)性癲癇、內(nèi)臟性癲癇及痙攣等位癥等。該綜合癥由Penfield(1929) Penfield(1929)首先描述，稱為間腦自主性癲癇。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性煩躁不安、發(fā)作性血壓升高、流淚、流涎、出汗、瞳孔 散大或縮小及心動過速等，象本例一樣可以出現(xiàn)胸痛。在癲癇國際分類中并未單獨分型，而將其列為單純部分性發(fā)作的一種類型，即有自主神經(jīng)癥狀的發(fā)作。病因及發(fā)病機(jī)制下丘腦毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，但血腦屏障結(jié)構(gòu)不健全，毛細(xì)血管通透性較腦的其它部位高，對缺氧、感染、中毒、外傷及顱內(nèi)壓增高均較敏感，易產(chǎn)生水腫、炎癥及出血等病變，這些均可成為間腦癲癇的病理學(xué)基礎(chǔ)。僅少數(shù)原發(fā)性間腦癲癇有家族史。繼發(fā)性間腦癲癇的病因為各種腦炎、腦瘤、寄生蟲、顱腦外傷、腦血管疾病、中毒、變性、代謝障礙及高熱等。間腦癲癇主要表現(xiàn)為下丘腦發(fā)作性功能紊亂，下丘腦是CNS整合及控制自主神經(jīng)功能的中樞，調(diào)節(jié)交感與副交感的活動，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。當(dāng)視丘部異常電興奮沿下丘腦神經(jīng)纖維環(huán)形傳播時，可出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂的各種表現(xiàn)。有人用基底電極腦電圖證實，興奮起點位于下丘腦。當(dāng)下丘腦異常放電擴(kuò)散，阻斷了中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行徑路對大腦皮質(zhì)的影響時，可產(chǎn)生意識障礙。異常放電影響到網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行徑路時，可使脊髓牽張反射增強(qiáng)，產(chǎn)生強(qiáng)直性抽搐。此外，自主神經(jīng)更高級中樞如島回、扣帶回及杏仁核等部位的病灶也可引起自主神經(jīng)發(fā)作。臨床表現(xiàn)根據(jù)自主神經(jīng)發(fā)作中最突出的癥狀是否伴發(fā)非自主神經(jīng)癥狀可分為單純型和混合型，6 個亞型。間腦癲癇病人可有以下一種或幾種癥狀，每次發(fā)作時出現(xiàn)的癥狀及順序基本相同。單純型 僅表現(xiàn)為發(fā)作性自主神經(jīng)癥狀。1 、血管運(yùn)動障礙：主要表現(xiàn)為皮膚及粘膜血管運(yùn)動功能紊亂，皮膚顯著蒼白或充血潮紅，也可由蒼白轉(zhuǎn)為充血，伴局部發(fā)熱感、頭頸部皮膚尤明顯，皮膚充血呈彌漫性發(fā)紅，亦可呈塊狀或大片狀紅斑；另一種典型的蒼白表現(xiàn)位于口鼻三角區(qū)，其余面部顯著發(fā)紅，界限分明，眼結(jié)膜及粘膜亦可充血。 2 、外分泌腺分泌異常：表