電診斷學腦卒中康復應用.doc

電診斷學檢查在腦損害康復中的應用華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院康復科 郭鐵成電診斷（Electrodiagnosis，EDX） 記錄和分析神經與肌肉對外界刺激的反應（電反應） 檢測和確定神經與肌肉內各種電位的活動特點（包括插入活動、自發(fā)活動、動作電位等）電診斷醫(yī)學Electrodiagnostic medicine, EDM 綜合運用病史、體檢中獲得的資料及EDX 技術對神經肌肉疾病進行診斷和治療的一個特定的醫(yī)療領域 常用的EDX方法 肌電圖（electromyography，EMG）: 測量導致肌肉收縮的電活動（the measurement of electrical activity that brings about muscle contractions) 周圍神經傳導： MNCS、SNCS、H-REFLLEX、F-WAVE、瞬目反射、重復電刺激 誘發(fā)電位：SEP 、MEP 、BAEP 、VEP 、ERP電診斷學檢查是康復醫(yī)生必備的基本技能之一電診斷學方在康復中的應用價值 定位診斷神經肌肉疾病 提供神經病理學變化的有關信息（定性）： 感覺運動性 VS 純感覺或純運動 脫髓鞘性 VS 軸索損傷 對疾病嚴重性及預后提供判斷依據(jù) 協(xié)助判斷疾病病程 功能評定：衡量神經功能的一項相對客觀指標 療效判斷 研究診斷與鑒別診斷神經元-軸突變性的EDX特征脫髓鞘病變的特征局灶性神經損傷的特征EP應用:腦損害昏迷患者的預后判斷 昏迷患者: 康復對象之一 越來越常見、需要急性期介入 昏迷患者可能的轉歸（GOS分類） 死亡 植物狀態(tài) 蘇醒：重度/ 中度/ 輕度殘疾 為什么要預測昏迷轉歸？ PVS患者的強化治療和生命延長并不符合社會與家庭最大利益 有效預測 早期合理決定生命支持措施昏迷預后判斷的指標 (Robinson, 2004) 臨床體征: 瞳孔反應、疼痛刺激反應 GCS 生化指標 CSF ： creatine kinase BB (CKBB) isoenzyme 電診斷學指標：誘發(fā)電位 SEP BAEP EEGSEP與昏迷的蘇醒率(Robinson, 2003)昏迷結局 SEP與GOS (HIE)昏迷結局 SEP與GOS (TBI)SEP+CKBB昏迷蘇醒EP與CVD昏迷轉歸（Machado, 1996) GCS評分逐漸降低，EP波幅下降 消失SEP在臨床中的應用 對于HIE患者 SEP消失者：均致死亡或者永久昏迷(PVS)，即使繼續(xù)采用生命支持，蘇醒機會亦很小，進一步治療并無益處 CSF中CKBB顯著增高，預示結局不良。只要參考值合適,其特異性高。 48-72小時測得值對于預測PVS具有中度敏感性. 但不適合于TBI TBI 成人和青年：雙側SEP消失,預示5%蘇醒幾率,1%幾率蘇醒且功能輕于嚴重殘疾；對于生命支持與否, SEP作用較小,更多取決于臨床資料,家庭態(tài)度等 兒童：雙側SEP消失者,7%蘇醒且沒有嚴重殘疾SEP在昏迷治療臨床中的應用 SEP反應消失最具有預測價值 大多數(shù)研究使用SEP 預測不蘇醒，而不是好的方面。但 SEP 正常者較SEP 存在但異常者功能好 HIE ： SEP 異常者即使蘇醒，也多有嚴重殘疾EMG/NCS應用EMG / NCS應用 了解有無周圍神經損傷 功能評估 運動分析 了解肌肉活動情況 時機、強度、同步性、協(xié)調性 失神經 協(xié)助揭示中樞神經受損后運動障礙的機理腦卒中患者CTS (Stroke. 1999;30:414-418） 背景：腦卒中偏癱健側手過度使用CTS？ 對照組：56名65歲或以上健康者；腦卒中患者：功能手組61名，廢用手組71名 檢查指標：SNCV、MNCV；SNAP、DSL、CMAP、DML 結果： 廢用手患者有57.7%健側Tinel征陽性，功能手患者31.1%健側Tinel征陽性 EDX異常：卒中患者健側手患側手和對照組 患側手廢用者患側手有功能者 意義：健側手過度使用可導致CTSCNS病變后運動障礙分析EMG-運動分析(Chae等, Muscle Nerve 2002, 25:568)患者: 26名慢性腦卒中病人 內容: 記錄腕部等長屈,伸時的EMG活動 評定上肢運動功能(FMA, AMAT) EMG檢查發(fā)現(xiàn): CVA患者偏癱側上肢肢體肌肉的收縮 (腕部伸展和屈曲)的啟動和終止均顯著延遲 運動延遲與FMA,AMAT顯著相關 肌肉收縮的啟動和終止延遲是上肢運動受損和殘疾的原因之一EMG：腦卒中影響Winzeler-Mercay U, Mudie H. The nature of the effects of stroke on trunk flexor and extensor muscles during work and at rest. Disabil Rehabil. 2002;24(17):875-86.內容：研究腦卒中后，腹直肌與豎脊肌在維持姿勢及動態(tài)活動時功能紊亂的特性，并與正常人進行比較 方法:記錄前傾、后仰、伸手夠物和穿鞋時腹直肌與豎脊肌EMG活動，對比健患側和患者組與對照組 結果： 腹直肌多數(shù)情況下反應正常,僅在穿鞋時顯示無力, 以偏癱側為著 豎脊肌在姿勢活動以及放松時，活動均明顯高于對照，特別是患側明顯EMG：腦卒中影響 結論 腦卒中導致雙側豎脊肌在姿勢活動以及隨后的放松時，活動均明顯高于對照，特別是患側明顯 腹直肌通常表現(xiàn)正常，僅在穿鞋進行動態(tài)姿勢性支持時顯示力弱 機理 卒中后皮質對于這些肌肉的支配中斷 腹直肌活動能夠保持正常系由于有健側半球的大量支配 豎脊肌的異常反映了皮質對于其運動單位活動的影響受累較重EMG -腦卒中運動分析Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, Villa Y. Electromyographic activity of voluntarily activated trunk flexor and extensor muscles in post-stroke hemiparetic subjects. Clin Neurophysiol. 2004; 115(4): 790-6. 目的 了解腦卒中偏癱患者進行主動軀干屈伸時某些軀干肌的EMG活動 與正常人對照 研究對象：50名CVD患者，30正常人 研究內容 屈曲軀干：雙側腹直?。≧A）與外斜?。‥O）/ 豎脊肌（ES）、背闊?。↙D） 軀干伸展時的肌電活動 觀察指標 肌肉活動時機、幅度和同步性EMG -腦卒中運動分析 結果： 與健側和正常人比，患側腹直肌和背闊肌活動下降且延遲 腹外斜肌功能減退，兩側豎脊肌活動均正常 軀干屈、伸速度下降 結論： 雖然軀干肌肉有來自同側和對側的高級中樞支配，淺表腹肌和背闊肌的功能仍然受到對側腦卒中的影響 相反，作為局部軀干伸肌的腰豎脊肌，似乎仍能正常地完成身體兩側抗重力作用EMG-運動單位分析(Hara, Clin Neurophysiol,2004,115: 97) 研究對象:急/慢性腦卒中患者 方法: 通過系列F波檢查記錄S-MUAPs 計算MU數(shù)量:Mmax/S-MUAPaver 結果: 腦卒中發(fā)病9天以上者,偏癱側運動單位減少 癱瘓越嚴重, 減少越多 1年后,MU喪失與3-4月時相似 意義: 腦卒中后第2周即可表現(xiàn)有偏癱側MU喪失（與癱瘓程度相關聯(lián)） 可持續(xù)1年以上 機理: UMN損傷跨突觸變性CNS病變后運動分析腦卒中患者運動障礙分析（歲女性卒中患者自主屈伸肘時的肌電活動）痙攣評定歲女性卒中患者 分別作為原動肌和拮抗肌時肘屈肌與肘伸肌的行為21歲患者，腦外傷一年，反復屈指和伸指運動時的肌電活動情況 38歲患者,腦外傷17年,主動伸指時的肌電活動,伸指過程中有FDS的同步激活 腦卒中患者步行時的肌肉活動腦外傷：肌肉自發(fā)活動(Spaans F, Wilts G. Denervation due to lesions of the central nervous system. An EMG study in cases of cerebral contusion and cerebrovascular accidents. J Neurol Sci. 1982; 57(2-3):291-305)研究對象：10名嚴重腦挫傷患者 廣泛存在纖顫電位和正銳波：肢體近/遠端肌肉、脊旁肌 有時可見肌肉完全去神經 原因：CNS損傷所致（排除了神經叢損傷或神經根撕脫） 10 名輕度腦震蕩患者：未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位 21名CVA患者： 纖顫電位和正銳波發(fā)生于20名患者患側肢體 時間：出現(xiàn)于2-3周，然后于6個月內消失或顯著減少 MCV/SCV正常 (完全癱瘓然后再支配的肌肉除外). 結論：CNS損傷可致前角細胞功能障礙（多為暫時的）軸索變性軸索再生再支配脊髓損傷后電生理改變Kirshblum et al. Electrodiagnostic changes of the lower limbs in subjects with chronic completecervical spinal cord injury. Arch PM&R 2001,82:604-7 目的： 了解慢性完全性四肢癱患者下肢EDX改變 對象： 25名外傷性SCI患者，ASIA-A，病史1年 檢查： NCS：腓腸神經、脛神經，腓神經 EMG：股內側肌、髂腰肌、脛前肌、腓腸肌內側頭、L4脊旁肌 結果： NCS-記錄到電位反應的比例低于正常人（36-88%），Lat延長， CV、 Amp均降低 EMGSA在1塊肌肉中出現(xiàn)，92%；2塊或以上肌肉中出現(xiàn)，72% 意義：SCI后出現(xiàn)了跨突觸變性腦卒中：肌肉自發(fā)活動Johnson EW,等. Sequence of electromyographic abnormalities in stroke syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 1975;56-73 研究對象: 20名腦卒中患者 方法: EMG探查 發(fā)現(xiàn): 纖顫電位、正波可在腦卒中后7-10天出現(xiàn) 隨后，伴隨主動運動和痙攣的逐漸出現(xiàn)，自發(fā)電位逐漸消失 該現(xiàn)象首先發(fā)生于抗重力肌，然后為其拮抗肌，最后為遠端肌肉 機理：腦卒中后肌纖維喪失神經營養(yǎng)作用所致交感皮膚反應EMG：預測反射性交感營養(yǎng)不良 方法： 患者：70 名，CVD3-4 周，男/ 女40/30 ，42-80 歲， 33 出血 ，37 腦梗塞 EMG 檢查： 部位：APB 、ADM 、EDC 項目：自發(fā)電位（無、少量、重度、許多） RSDS ： 診斷標準：(1) 安靜或運動時肩痛; (2) 手、腕腫脹 ;(3) 血管舒縮變化 ;(4) 腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)壓痛 分類：(1) 確定 的RSDS, 滿足所有以上標準; (2) 疑似RSDS, 有手部表現(xiàn)但無肩部表現(xiàn); (3) 可能RSDS, 手部腫脹、掌指關節(jié)壓痛; (4) 無RSDSEMG：預測反射性交感營養(yǎng)不良 方法： 臨床評定：運動、感覺、痙攣、ROM、手部腫脹、肩痛/半脫位，等等 研究期限：6個月 結果： RSDS 發(fā)生率： EMG 檢查時，僅有5/70 有RSDS 6 個月中，15 人出現(xiàn)確定 RSDS, 9 例疑似 RSDS, 7 例可能RSDS (31 例臨床 RSDS). 結果：RSDS與臨床特征相關性肌肉自發(fā)活動與RSDS發(fā)生的相關性 結論 腦卒中后1 月內行EMG 檢查無RSDS 癥狀者，彌漫存在的自發(fā)EMG活動可作為將來出現(xiàn)臨床RSDS的良好預測指標 。 但尚需大樣本研究進一步驗證。