第三節(jié)--帶狀皰疹-康復(fù).docx

第三節(jié) 帶狀皰疹帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）是由水痘帶狀皰疹病毒（，）需要修改字體格式引起。原發(fā)性感染該病毒首先引起水痘，之后病毒從皮膚損害部位轉(zhuǎn)移并潛伏在顱神經(jīng)節(jié)、背根神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)軸的自主神經(jīng)節(jié)中，隨著年齡增長或機體受到某種刺激導(dǎo)致抵抗力下降時，VZV可再次被激活后出現(xiàn)。的主要臨床特征是出現(xiàn)水泡狀皮疹和皮區(qū)的疼痛，然而有些患者可并發(fā)長時間的后遺神經(jīng)痛；部分患者還可出現(xiàn)視覺、聽覺或其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致失明、耳聾、面癱和臟器功能異常，甚至死亡。除免疫功能減退和年齡外，其他影響病毒活化的因素尚未知。帶狀皰疹以群集小水皰沿神經(jīng)走向單側(cè)分布，伴明顯神經(jīng)痛為特征，多見于成人。在美國帶狀皰疹發(fā)病率為 3.2/1 0004.2/1 000人年。隨著年齡的增加，帶狀皰疹發(fā)病率升高，60 歲及以上人群發(fā)病率達 10/1 000 人年。免疫抑制，特別是血液惡性腫瘤和HIV感染能大幅度增加患者患帶狀皰疹的風(fēng)險。帶狀皰疹一般持續(xù)2-4周，是一種可治愈性疾病。一、康復(fù)評定 功能評定需要參照何成奇PPT修改平衡功能評估心功能評估肺功能評估1.疼痛評定采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)或簡式MPQ疼痛問卷量表（SF-MPQ）進行疼痛評定；每周1次。具體評定參照本套教材康復(fù)評定學(xué)。2.感覺功能評定 帶狀皰疹有皮損時，沿神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺異常（蟻行感、癢、緊束感、麻木感）。評定參照本套教材康復(fù)功能評定學(xué)。3.運動功能評定侵犯嚴(yán)重的肢體帶狀皰疹，可以影響肢體運動功能，可采用徒手肌力測定法（Manual muscle test，MMT）和關(guān)節(jié)活動度評定法（Range of motion，ROM）對相關(guān)受累肢體進行運動功能評定。4.心理功能評定 可采用漢密爾頓量表進行患者抑郁、焦慮情緒評定。具體評定參照本套教材康復(fù)功能評定學(xué)。（二）結(jié)構(gòu)評定本病好發(fā)于肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域。皮疹在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)群集丘疹、水皰，粟粒至綠豆大小，皰液清亮，嚴(yán)重時可呈血性、或壞死潰瘍。典型癥狀發(fā)生之前常有輕度全身癥狀，如低熱、全身不適、食欲不振等，在即將出現(xiàn)皮疹的部位有皮膚不適及疼痛，14日后局部皮膚發(fā)紅，隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹，12天后迅速演變成為水皰，水皰沿神經(jīng)近端發(fā)展排列呈帶狀，數(shù)天后，皰壁松弛、皰液混濁，再逐漸吸收、干痼。本病有時表現(xiàn)不典型： 頓挫型：只有神經(jīng)痛，無皮疹發(fā)生；眼部帶狀皰疹：三叉神經(jīng)眼神經(jīng)支受累、上眼瞼、額部、頭頂出現(xiàn)水皰群，炎癥重可累及角膜、眼球；耳帶狀皰疹：膝狀神經(jīng)節(jié)受累，可影響面神經(jīng)的運動和感覺纖維，導(dǎo)致面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征；播散性帶狀皰疹：帶狀皰疹中的嚴(yán)重類型， 表現(xiàn)為在帶狀皰疹的基礎(chǔ)上全身泛發(fā)的水皰，水皰通常非群集性，而是類似水痘樣呈臍凹狀散在分布，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚壞死及血皰，病毒播散至內(nèi)臟，并發(fā)腦膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等，威脅患者生命；雙側(cè)帶狀皰疹：指皮損累及雙側(cè)多神經(jīng)節(jié)段，水皰簇集分布，以胸腰段和面神經(jīng)為主。（三）活動評定 日常生活能力（ADL）的內(nèi)容大致包括運動、自理、交流、家務(wù)活動和娛樂活動五個方面。通過直接觀察患者的實際操作能力和間接詢問兩種方式進行評定。從而判斷患者的日常生活活動能力的功能障礙程度。ADL評定采用改良巴氏指數(shù)評定表。具體評定參照本套教材康復(fù)評定學(xué)第十三章。（四）參與評定 主要進行生活質(zhì)量評定、勞動力評定和職業(yè)評定?？刹捎媒】嫡{(diào)查簡表（SF-36量表）、社會生活能力評定問卷及功能評估調(diào)查表進行生活質(zhì)量及就業(yè)能力的評定。SF-36量表包括軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生等8個領(lǐng)域，來評價患者的健康功能和生活質(zhì)量。具體評定參照本套教材康復(fù)功能評定學(xué)。二、康復(fù)診斷（一）生理功能障礙 1.疼痛受累神經(jīng)所支配皮膚持續(xù)性疼痛，夜間疼痛劇烈，常影響患者日?；顒优c休息。 2.感覺異常 帶狀皰疹在皮疹出現(xiàn)前是感覺過敏，有皮損時出現(xiàn)感覺異常（蟻行感、癢、緊束感、麻木感、燒灼感）或不定時抽動及其他不適的感覺時，是一種感覺異常的頑固性慢性疼痛綜合征。3.運動功能障礙侵犯膝神經(jīng)節(jié)后根時，引起面神經(jīng)、聽神經(jīng)受累，出現(xiàn)面癱。嚴(yán)重疼痛，特別是肢體帶狀皰疹患者，可以影響肢體運動功能。但一般不產(chǎn)生肢體畸形。請參考何成奇PPT（二）心理功能障礙帶狀皰疹發(fā)于顏面部者，影響容貌和視力，持續(xù)劇烈的嚴(yán)重或頑固性疼痛，特別是多方鎮(zhèn)痛效果不好等這些不利因素對患者心理可有明顯影響，患者容易產(chǎn)生焦慮、憂郁、沮喪甚者絕望等心理改變。（三）日常生活活動受限劇烈的疼痛常常使患者失眠、食欲不振；為了防止水皰受壓，臥床休息時需采取健側(cè)臥位；皰疹發(fā)于顏面部者由于影響容貌和視力，患者不愿外出等。對患者的進食、睡眠及購物等日常生活能力產(chǎn)生影響。（四）社會參與受限個別神經(jīng)痛患者持續(xù)時間較長，會影響患者的生活質(zhì)量。一般對職業(yè)能力無明顯影響。三、康復(fù)治療康復(fù)治療目標(biāo)：早期以消炎、鎮(zhèn)痛、提高免疫力為主，緩解患者焦慮情緒，控制遺留的頑固性疼痛，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)治療原則：早期介入，綜合治療，提高免疫力，根據(jù)皰疹部位和患者：身體狀況制訂個體化治療原則?？祻?fù)治療方法：在抗病毒為主的綜合治療基礎(chǔ)上，積極進行康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、心理認(rèn)知療法、藥物干預(yù)、傳統(tǒng)療法和康復(fù)宣傳。適應(yīng)癥：適用于身體各個部位的帶狀皰疹。禁忌癥：眼球部位禁用紫外線或激光直接照射。 物理治療有消炎鎮(zhèn)痛、促進水腫吸收及皮膚干燥、增強機體免疫力、防止繼發(fā)感染的作用。1.超短波療法采用無熱量或微熱量，電極并置或?qū)χ糜谄p處或皮損對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)區(qū)，每次1015分鐘，每日1次，1015次為一療程。局部超短波治療可改善血液循環(huán)，消除神經(jīng)水腫，降低神經(jīng)興奮性，抑制交感神經(jīng)功能，促進皮損愈合，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。注意：心臟起搏器患者及惡性皮膚病變者禁用。2.微波療法直接照射法，輻射器中心對準(zhǔn)帶狀皰疹區(qū)。為減少對四周空間的輻射，輻射器距離病灶一般不超過510cm。治療劑量無熱量或微熱量，功率20W-50W之間，每次1015分鐘，每日1次，1015次為一療程。微波具有較強的穿透力，能夠有效促進病灶局部的血液循環(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)，有明顯的止痛作用,同時可以促進炎癥吸收，達到治療和預(yù)防后遺神經(jīng)痛的作用。3.中頻電療法電極并置或?qū)χ糜谔弁椿继?，選擇止痛方。每次20分鐘，每日1次或2次，710次為一療程。可改善循環(huán)，起止痛作用。注意：電極不能置放于心前區(qū)及附近。急性炎癥期、局部有金屬異物、有心臟起搏器患者禁用。4.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法病灶區(qū)用雙通道交叉法，雙向?qū)ΨQ方波，以患者尚能忍受的明顯麻刺感為度，每次2030min，每日1或2次，57次為一療程。主要作用是止痛、減少皮損，并可有效預(yù)防PHN的發(fā)生。5.超聲波療法在病灶周圍可用接觸移動法，在易破潰或已破潰處用固定法，或在患側(cè)相應(yīng)的神經(jīng)根或神經(jīng)干上進行超聲波治療，亦可止痛。一般選用0.5W/cm2或11.5W/cm2的劑量，治療時間1015分鐘，每日次，510次為一療程。6.紫外線療法照射病灶局部及相應(yīng)神經(jīng)根區(qū)，病灶區(qū)用級紅斑量，神經(jīng)根區(qū)用I、級紅斑量，每日或隔日1次，5次為一療程。紫外線有消炎、減輕疼痛、保護局部、預(yù)防感染和縮短病程等作用。注意：面部慎用，應(yīng)用時必須配戴護眼鏡。7.激光療法氦-氖激光治療功率為5mW/cm2，直接照射皮損區(qū)，每區(qū)510min，35次為一療程。半導(dǎo)體激光治療：半導(dǎo)體激光照射穿透性好，通過直接刺激神經(jīng)末稍及神經(jīng)體液系統(tǒng)，提高局部的疼痛閾，每一部位35min，810次一療程。激光治療具有消炎、鎮(zhèn)痛等生物刺激作用。注意：黑色素及黑頭發(fā)部位禁止照射，避免造成灼傷。8.磁熱療法病灶局部以患者感到溫?zé)釣橐?，每?030min，每天1或2次，57次為一療程，主要是起收斂和止痛作用。紅外線治療也可獲得相同的作用。也有緊貼皮膚治療的，具體操作參照本套教材物理治療學(xué)。9.威伐光療法 威伐光治療儀光源距離皮膚25cm，30min次，隔日1次，每周 3 次，威伐光能夠減少炎癥反應(yīng)，減輕致痛物質(zhì)對人體的刺激，從而減輕疼痛。缺少運動療法（二）作業(yè)治療 在疾病的急性期過后，開始進行作業(yè)訓(xùn)練，主要是進行維持日常生活活動能力的訓(xùn)練，包括：進食、梳洗、穿衣、修飾等，還可以使用自助具進行輔助訓(xùn)練。（三）心理治療心理治療具有改善或消除帶狀皰疹患者焦慮、恐懼、悲觀厭世心理的作用。一般采用心理支持、疏導(dǎo)的治療方法。適當(dāng)?shù)男睦碇С质菐畎捳罨颊咝睦砜祻?fù)的最重要的內(nèi)容。不管是個體的或者組織的形式，要安慰患者，講解本病的病因、疼痛特點、治療方法、大約療程等，使患者能夠正確的認(rèn)識疾病，消除思想顧慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使帶狀皰疹患者從支持系統(tǒng)中得到幫助、消除心理障礙。心理疏導(dǎo)行為治療藥物治療（四）其他治療1.藥物治療在皮膚科專家的指導(dǎo)下進行。（1）抗病毒藥物：常用抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等。通常認(rèn)為抗病毒治療的最佳時機為發(fā)疹的 48 72h 內(nèi)。阿昔洛韋常靜脈給藥。伐昔洛韋、 泛昔洛韋口服吸收較好，生物利用度高，是臨床上治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常用的口服藥物。（2）消炎鎮(zhèn)痛藥：應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛類藥物緩解患者疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)，急性期疼痛明顯的患者可盡早應(yīng)用抑制中樞興奮類的藥物如多塞平、 阿米替林等。嚴(yán)重的神經(jīng)痛，選用抗癲癇藥如普瑞巴林、 加巴噴丁等。（3）營養(yǎng)神經(jīng)類、免疫調(diào)節(jié)制劑及糖皮質(zhì)激素：目前臨床上使用的維生素B1、維生素B12及免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽等沒有效證據(jù)支持其肯定療效，無適應(yīng)癥時并不建議常規(guī)選用。急性期激素治療并不能有效預(yù)防 PHN 的發(fā)生; 但短期激素治療能緩解帶狀皰疹急性發(fā)作期的疼痛，加速皮損愈合，可作為急性期的輔助治療措施。（4）皰疹后遺神經(jīng)痛的治療：在 PHN 的治療上，目前更推薦不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合治療方案， 特別是口服制劑與 5% 利多卡因貼片的聯(lián)合使用， 如普瑞巴林和 5% 利多卡因貼片的聯(lián)合使用在對單一療法反應(yīng)較差的患者是有效的，副作用并無明顯增加?；蚴羌影蛧姸∨c阿片樣物質(zhì)或三環(huán)類抗抑郁藥的聯(lián)合。2.傳統(tǒng)方法治療（1）針灸治療：取穴合谷、曲池、足三里、三陰交，頭部配風(fēng)池，胸脅背部配太沖，腰背部配委中。針灸治療后，可配以磁熱和激光治療。（2）針刺拔罐治療：梅花針、三棱針在皰疹上或色素沉著區(qū)常規(guī)消毒后進行點刺或扣刺，可配合磁熱治療5分鐘，3天1次。治療過程中應(yīng)觀察患者面色、神情，是否有暈厥傾向等不適，有出血傾向者慎用。3.神經(jīng)阻滯療法初次為皰疹分布區(qū)內(nèi)神經(jīng)根阻滯，其后為沿神經(jīng)分布的垂直方向皰疹分布區(qū)皮內(nèi)注射，每23天注射1次，隨疼痛緩解時間的延長，注射時間間隔逐漸延長，疼痛持續(xù)緩解5天以上可停止治療。神經(jīng)阻滯治療可顯著緩解PHN，而且對預(yù)防PHN也有良好的作用，可用于疼痛劇烈的PHN患者。4.射頻毀損術(shù)治療部分患者皮損愈合后遺留頑固性疼痛，該方法必須由相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生實施。四、功能結(jié)局（一）身體功能方面1.生理功能方面 大部分帶狀皰疹患者能夠痊愈，預(yù)后很少復(fù)發(fā)。少數(shù)患者遺留重度面癱合并重度耳聾，個別后遺神經(jīng)痛伴隨患者終身。2.心理功能方面少數(shù)重度后遺神經(jīng)痛和面癱患者，終身有不同程度的焦慮、恐懼、悲觀厭世等心理障礙。（2） 日常生活方面少數(shù)重度后遺神經(jīng)痛和面癱患者ADL能力及其相關(guān)活動部分受限。（三）社會功能方面自卑心理和疼痛的影響使患者社會交往能力和社會參與能力受限，生活質(zhì)量有所下降。（一）身體功能方面包括生理功能與心理功能（二）日常生活方面（三）社會參與方面盡可能說明其影響程度五、健康教育帶狀皰疹一般發(fā)生于衰老、疲勞、外傷或者其他疾病導(dǎo)致機體免疫功能減退患者，因此在康復(fù)治療的同時，需要清楚患者是否有其他重大疾病，比如腫瘤、艾滋病等，以免延誤病情。頭面部皮疹累及眼角膜時，要重視治療控制病毒性角膜炎。帶狀皰疹具有自限性，大部分患者能夠痊愈，但發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨年齡增大而增大，個別患者后遺神經(jīng)痛可持續(xù)很長時間，少數(shù)重度面癱患者可伴隨終身。因此，在治療的同時讓患者了解有關(guān)疾病的知識，積極參與配合治療尤為重要。1.掌握自我防治方法治療同時對病人及家屬講解本病的病因、疼痛特點、治療方法、大約療程等，使患者能夠正確的認(rèn)識疾病，知道帶狀皰疹不會復(fù)發(fā)，一般不會傳染他人，消除思想顧慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。了解防治要點；藥物的治療作用和用法及副作用，皮損護理，外涂藥物的方法，疾病的誘發(fā)因素等，以便患者自我照顧；康復(fù)治療的方法和具體要求，以便方便患