三級(jí)甲等綜合醫(yī)院自評報(bào)告書.doc

三級(jí)甲等綜合醫(yī)院自評報(bào)告書 同志們： 一八九六年，在我們腳下的這塊土地上，西醫(yī)被首次引進(jìn)，為樂山的民眾帶來了福音。一九一一年，在這里建起了樂山的首家醫(yī)院，近百年來，先輩們，還有我們，“仁愛濟(jì)世，精誠行醫(yī)”，在這家醫(yī)院救治了無數(shù)的病患者，在樂山百姓中逐漸形成了良好的口碑。近年來，通過你們的努力，醫(yī)院管理、技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、教學(xué)科研等各方面有了長足的進(jìn)步，已經(jīng)基本達(dá)到了最新的三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)要求。但是，我們還沒有正式拿到三級(jí)甲等醫(yī)院的牌牌！我們還不是區(qū)域內(nèi)名正言順的最高等級(jí)醫(yī)院的員工！同志們，我們就甘于這樣嗎？不! 我知道，你們不會(huì)甘于這樣！全院員工都不會(huì)甘于這樣！在醫(yī)院第六屆四次職代會(huì)上職工代表們已經(jīng)提出了強(qiáng)烈的要求，要求全院職工齊心協(xié)力，在今年通過省衛(wèi)生廳的三級(jí)甲等醫(yī)院評審驗(yàn)收。醫(yī)院辦公會(huì)研究后決定：從今天起正式啟動(dòng)創(chuàng)三甲評審驗(yàn)收沖刺階段的工作。 一、為什么要?jiǎng)?chuàng)建三甲醫(yī)院？ 經(jīng)過上百年洗禮，無數(shù)先輩的辛勞，我院已經(jīng)發(fā)展成為樂山市最大的綜合性公立醫(yī)院，事實(shí)上全面承擔(dān)起了樂山市境內(nèi)及周邊地區(qū)急、危、重、疑難病人的救治任務(wù)。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療保障制度的建立與完善，人民群眾的健康意識(shí)、健康需求日益增加。樂山市現(xiàn)有350多萬人口，隨著人類疾病譜的變化和人口老齡化，樂山區(qū)域內(nèi)慢性病、老年病及各種急、危、重癥病人呈逐年上升趨勢，就醫(yī)人群、就醫(yī)需求，尤其對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求明顯增加。國家下一步將設(shè)立區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心，在政策和投入等多方面重點(diǎn)支持。目前，四川省衛(wèi)生廳、樂山市衛(wèi)生局已將我院作為政府主管的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院納入了省、市醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域規(guī)劃。我們必須要通過三級(jí)甲等醫(yī)院評審驗(yàn)收。才能名正言順地作為樂山市醫(yī)療、教學(xué)、科研的中心。 因此，通過三級(jí)甲等醫(yī)院評審驗(yàn)收是樂山市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要！是著力滿足樂山民眾日益增長的健康需求的需要！ 我院在第一評審周期內(nèi)的1990年、1999年通過了“二甲”、“三乙”醫(yī)院評審，2004年通過了“三乙” 醫(yī)院復(fù)審。2005年以來，衛(wèi)生部在全國深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)。2008年，四川省衛(wèi)生廳公布了新的醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了新一輪醫(yī)院分級(jí)管理評審。我院對照新標(biāo)準(zhǔn)，各科室、各部門重點(diǎn)開展了以下九方面的工作: 一是全面建設(shè)醫(yī)院文化，構(gòu)建和諧醫(yī)院；二是嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理；三是合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制；四是充分發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，認(rèn)真開展全面全員質(zhì)量管理活動(dòng)，繼續(xù)實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理；五是加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，認(rèn)真落實(shí)“2008年中國患者安全十大目標(biāo)”， 保證醫(yī)療安全；六是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展；七是加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和信息管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境；八是認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作；九是開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。 經(jīng)過以上工作，推進(jìn)了醫(yī)院的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)與管理,促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。職工整體素質(zhì)、醫(yī)院整體技術(shù)實(shí)力和社會(huì)滿意度以及和諧氛圍都達(dá)到了歷史最好水平；完成的門診量和出院病人量也屢創(chuàng)新高。 事實(shí)證明，三甲醫(yī)院的創(chuàng)建，會(huì)帶來醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。因此，是醫(yī)院發(fā)展的需要。 二、要搞好三甲創(chuàng)建，有幾點(diǎn)具體要求 1、建立工作責(zé)任制。創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立的創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及實(shí)施工作。創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排及要求，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的日常工作。 2、按計(jì)劃實(shí)施。各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃和月工作安排，組織學(xué)習(xí)四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，認(rèn)真改進(jìn)，要把創(chuàng)建工作與學(xué)科建設(shè)結(jié)合起來，與提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保證醫(yī)療安全結(jié)合起來，有計(jì)劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。 3、發(fā)揮專業(yè)組的作用。全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技五個(gè)專業(yè)組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)、2004年三乙醫(yī)院復(fù)審省衛(wèi)生廳專家組意見，做好各專業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作。 4、加強(qiáng)督查考核。醫(yī)院已經(jīng)將創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作納入了綜合目標(biāo)管理，并加大了考核獎(jiǎng)懲力度。要堅(jiān)持醫(yī)院、職能科室大科支部科室的三級(jí)考核管理。各職能科室要按照職能抓好、落實(shí)好各項(xiàng)工作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作成績突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將創(chuàng)建表現(xiàn)作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。對工作懈怠、不負(fù)責(zé)任、損害團(tuán)隊(duì)，影響全院創(chuàng)建工作的人要予以嚴(yán)厲懲處。 5、保證政令暢通和工作落實(shí)。創(chuàng)建工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，各級(jí)干部要在創(chuàng)建工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實(shí)。各級(jí)黨組織和黨員、共青團(tuán)員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。 6、做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作。根據(jù)四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是核心，法律法規(guī)執(zhí)行、基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、病案質(zhì)量、三基三嚴(yán)、技術(shù)水平、醫(yī)院感染及輸血管理、持續(xù)改進(jìn)是考評重點(diǎn)，各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好。 7、杜絕出現(xiàn)一票否決和倒扣分的情況。新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，評審前三年，醫(yī)院有一級(jí)醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴(yán)重社會(huì)群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報(bào)等級(jí)。對設(shè)置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各部門、各科室要嚴(yán)格管理，杜絕發(fā)生以上情況。 8、團(tuán)結(jié)一心，全面達(dá)標(biāo)。創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建三甲醫(yī)院這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí),統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照新評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案落實(shí)各項(xiàng)工作。全體職工要認(rèn)真踐行醫(yī)院宗旨，發(fā)揚(yáng)醫(yī)院精神，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，用實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)差距，團(tuán)結(jié)一心，以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的