三級甲等綜合醫(yī)院自評報告書.doc

三級甲等綜合醫(yī)院自評報告書 同志們： 一八九六年，在我們腳下的這塊土地上，西醫(yī)被首次引進，為樂山的民眾帶來了福音。一九一一年，在這里建起了樂山的首家醫(yī)院，近百年來，先輩們，還有我們，“仁愛濟世，精誠行醫(yī)”，在這家醫(yī)院救治了無數的病患者，在樂山百姓中逐漸形成了良好的口碑。近年來，通過你們的努力，醫(yī)院管理、技術水平、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、教學科研等各方面有了長足的進步，已經基本達到了最新的三級甲等醫(yī)院的標準要求。但是，我們還沒有正式拿到三級甲等醫(yī)院的牌牌！我們還不是區(qū)域內名正言順的最高等級醫(yī)院的員工！同志們，我們就甘于這樣嗎？不! 我知道，你們不會甘于這樣！全院員工都不會甘于這樣！在醫(yī)院第六屆四次職代會上職工代表們已經提出了強烈的要求，要求全院職工齊心協力，在今年通過省衛(wèi)生廳的三級甲等醫(yī)院評審驗收。醫(yī)院辦公會研究后決定：從今天起正式啟動創(chuàng)三甲評審驗收沖刺階段的工作。 一、為什么要創(chuàng)建三甲醫(yī)院？ 經過上百年洗禮，無數先輩的辛勞，我院已經發(fā)展成為樂山市最大的綜合性公立醫(yī)院，事實上全面承擔起了樂山市境內及周邊地區(qū)急、危、重、疑難病人的救治任務。隨著我國經濟的發(fā)展、醫(yī)療保障制度的建立與完善，人民群眾的健康意識、健康需求日益增加。樂山市現有350多萬人口，隨著人類疾病譜的變化和人口老齡化，樂山區(qū)域內慢性病、老年病及各種急、危、重癥病人呈逐年上升趨勢，就醫(yī)人群、就醫(yī)需求，尤其對優(yōu)質醫(yī)療資源的需求明顯增加。國家下一步將設立區(qū)域性醫(yī)學中心，在政策和投入等多方面重點支持。目前，四川省衛(wèi)生廳、樂山市衛(wèi)生局已將我院作為政府主管的三級甲等綜合醫(yī)院納入了省、市醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域規(guī)劃。我們必須要通過三級甲等醫(yī)院評審驗收。才能名正言順地作為樂山市醫(yī)療、教學、科研的中心。 因此，通過三級甲等醫(yī)院評審驗收是樂山市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要！是著力滿足樂山民眾日益增長的健康需求的需要！ 我院在第一評審周期內的1990年、1999年通過了“二甲”、“三乙”醫(yī)院評審，2004年通過了“三乙” 醫(yī)院復審。2005年以來，衛(wèi)生部在全國深入開展醫(yī)院管理年活動。2008年，四川省衛(wèi)生廳公布了新的醫(yī)院等級評審標準，啟動了新一輪醫(yī)院分級管理評審。我院對照新標準，各科室、各部門重點開展了以下九方面的工作: 一是全面建設醫(yī)院文化，構建和諧醫(yī)院；二是嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理；三是合理設置醫(yī)院組織機構，完善“科學、民主、法治”的決策機制；四是充分發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，認真開展全面全員質量管理活動，繼續(xù)實行綜合目標長效管理；五是加強細節(jié)管理，認真落實“2008年中國患者安全十大目標”， 保證醫(yī)療安全；六是統(tǒng)籌協調，推進學科建設和醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展；七是加強財務管理和信息管理，改善基礎保障設施，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境；八是認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作；九是開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。 經過以上工作，推進了醫(yī)院的科學化、標準化、規(guī)范化建設與管理,促進了醫(yī)療質量與安全的持續(xù)改進。職工整體素質、醫(yī)院整體技術實力和社會滿意度以及和諧氛圍都達到了歷史最好水平；完成的門診量和出院病人量也屢創(chuàng)新高。 事實證明，三甲醫(yī)院的創(chuàng)建，會帶來醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展。因此，是醫(yī)院發(fā)展的需要。 二、要搞好三甲創(chuàng)建，有幾點具體要求 1、建立工作責任制。創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立的創(chuàng)建領導小組，負責創(chuàng)建工作的領導、組織及實施工作。創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，制定醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排及要求，負責創(chuàng)建三甲醫(yī)院的日常工作。 2、按計劃實施。各職能部門、各科室要根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，制定創(chuàng)建工作計劃和月工作安排，組織學習四川省綜合醫(yī)院評審新標準，查找不足，認真改進，要把創(chuàng)建工作與學科建設結合起來，與提高醫(yī)療護理質量、保證醫(yī)療安全結合起來，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。 3、發(fā)揮專業(yè)組的作用。全院分為管理、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技五個專業(yè)組，每組由一名院領導牽頭負責，按照四川省綜合醫(yī)院評審新標準、2004年三乙醫(yī)院復審省衛(wèi)生廳專家組意見，做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。 4、加強督查考核。醫(yī)院已經將創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作納入了綜合目標管理，并加大了考核獎懲力度。要堅持醫(yī)院、職能科室大科支部科室的三級考核管理。各職能科室要按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月檢查考核。創(chuàng)建工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將創(chuàng)建表現作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。對工作懈怠、不負責任、損害團隊，影響全院創(chuàng)建工作的人要予以嚴厲懲處。 5、保證政令暢通和工作落實。創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的原則，各級干部要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。各級黨組織和黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。 6、做細、做實、做好各項工作。根據四川省綜合醫(yī)院評審新標準，醫(yī)療質量、醫(yī)療安全是核心，法律法規(guī)執(zhí)行、基礎質量、環(huán)節(jié)質量、服務質量、病案質量、三基三嚴、技術水平、醫(yī)院感染及輸血管理、持續(xù)改進是考評重點，各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續(xù)抓實抓好。 7、杜絕出現一票否決和倒扣分的情況。新標準規(guī)定，評審前三年，醫(yī)院有一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發(fā)生以上情況。 8、團結一心，全面達標。創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建三甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識,統(tǒng)一行動，嚴格按照新評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要認真踐行醫(yī)院宗旨，發(fā)揚醫(yī)院精神，立足本職，加強自律，從我做起，從細節(jié)做起，認真學習新標準，找出差距，用實際行動彌補差距，團結一心，以良好的精神面貌、優(yōu)質的