神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷.doc

神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷一、顱神經(jīng)（一）顱神經(jīng)在腦干的分布：腦干由中腦、腦橋、延髓三部分組成。（圖1）1.中腦的外形：有大腦腳、腳間窩、視束，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)（II-IV）。2.腦橋的外形：有橋臂、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)（V-VIII）。3.延髓的外形：有錐體、錐體交叉、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)（IX-XII ）。 圖1腦干顱神經(jīng)分布（二）顱神經(jīng) 1. 嗅神經(jīng)：由上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜內(nèi)的嗅細(xì)胞中樞突聚集而成嗅絲（即嗅神經(jīng)）入顱進(jìn)入嗅球，傳導(dǎo)嗅覺。2視神經(jīng)1）視覺傳導(dǎo)通路在視網(wǎng)膜內(nèi)的視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞（雙極細(xì)胞為第1級神經(jīng)元，節(jié)細(xì)胞為2級神經(jīng)元）其軸突集合成視神經(jīng)入顱腔，形成視交叉延為視束視束繞大腦腳向后終止于外側(cè)膝狀體（第3級神經(jīng)元）發(fā)出纖維組成視輻射，經(jīng)內(nèi)囊腦距狀溝兩側(cè)。在視交叉中，兩眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維交叉后加入對側(cè)視束；視網(wǎng)膜顳側(cè)半的纖維不交叉，進(jìn)入同側(cè)視束。因此，左側(cè)視束內(nèi)含有來自兩眼視網(wǎng)膜左側(cè)半的纖維，右側(cè)視束含有來自兩眼視網(wǎng)膜右側(cè)半的纖維。當(dāng)視覺傳導(dǎo)通路在不同部位受損時(shí)，可引起不同的視野缺損：A：一側(cè)視神經(jīng)損傷可致該側(cè)視野全盲；B：視交叉中的交叉纖維損傷可致雙眼視野顳側(cè)半偏盲；C：一側(cè)視束以后的部位（視輻射，視區(qū)皮質(zhì)）受損，可致雙眼對側(cè)視野同向性偏盲（如右側(cè)受損則右眼視野鼻側(cè)半和左眼視野顳側(cè)半偏盲）。D：一側(cè)視交叉外側(cè)部的不交叉纖維損傷，則患側(cè)視野的鼻側(cè)半偏盲。2）瞳孔對光反射通路照射一側(cè)瞳孔，引起兩眼瞳孔縮小的反應(yīng)稱為瞳孔對光反射。照射側(cè)的反應(yīng)稱直接對光反射，未照射側(cè)的反應(yīng)稱間接對光反射。瞳孔對光反射的通路：視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉兩側(cè)視束兩側(cè)動眼神經(jīng)副核動眼神經(jīng)瞳孔括約肌收縮兩側(cè)瞳孔縮小。 A：一側(cè)視神經(jīng)受損時(shí)，照射患側(cè)瞳孔，兩側(cè)瞳孔均不縮??；但照射健側(cè)瞳孔，則兩眼對光反射均存在（即患側(cè)直接對光反射消失，間接對光反射存在）。B：一側(cè)動眼神經(jīng)受損時(shí)，由于傳出信息中斷，無論照射哪側(cè)瞳孔，患側(cè)對光反射都消失（患側(cè)直接及間接對光反射消失），但健側(cè)直接、間接對光反射存在。 圖2視神經(jīng)傳導(dǎo)通路3.動眼神經(jīng)：起于中腦動眼神經(jīng)核自腳間窩出腦經(jīng)眶上裂眶出顱支配上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌和下斜肌。動眼神經(jīng)副核發(fā)出內(nèi)臟運(yùn)動纖維進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。 動眼神經(jīng)損傷，可致提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌癱瘓；出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔斜向外下方以及瞳孔對光反射消失，瞳孔散大等癥狀。4.滑車神經(jīng)：起于中腦滑車神經(jīng)核由中腦的下丘下方出腦后，繞大腦腳外側(cè)前行經(jīng)眶上裂入眶支配上斜肌。損傷后表現(xiàn)為向外下視物困難。6. 展神經(jīng) ：起于展神經(jīng)核從延髓腦橋溝中部出腦，經(jīng)眶上裂入眶支配外直肌。展神經(jīng)損傷可引起外直肌癱瘓，產(chǎn)生內(nèi)斜視。 圖3眼外肌的分布肌肉主要作用神經(jīng)支配外直肌外轉(zhuǎn)外展神經(jīng)內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)動眼神經(jīng)上直肌上轉(zhuǎn)動眼神經(jīng)下直肌下轉(zhuǎn)動眼神經(jīng)下斜肌外上轉(zhuǎn)動眼神經(jīng)上斜肌外下轉(zhuǎn)滑車神經(jīng)5. 三叉神經(jīng)：為混合性神經(jīng)。三叉神經(jīng)運(yùn)動核組成三叉神經(jīng)由腦橋臂出腦經(jīng)卵圓孔出顱分布于咀嚼肌等。三叉神經(jīng)脊束核發(fā)出纖維三叉神經(jīng)感覺根由腦橋臂處出腦分三支（眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)）分布于面部的皮膚，眼、口腔、鼻腔、牙齒、腦膜等，傳導(dǎo)痛、溫、觸等多種感覺。7. 面神經(jīng)：運(yùn)動纖維起于面神經(jīng)核由莖乳孔出顱主要支配面?。ū砬榧。┑倪\(yùn)動。特殊內(nèi)臟感覺纖維，即味覺纖維，A中樞性面癱：即核上性損害，相當(dāng)于肢體的上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病灶對側(cè)眼裂以下面肌癱瘓-口角下垂、鼻唇溝變淺、示齒口角歪向健側(cè)、鼓腮及吹口哨不能等。但可皺眉。 B周圍性面癱：即核下性損害，相當(dāng)于肢體的下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。除眼裂以下面肌癱瘓外，還有眼裂以上面肌癱瘓（如抬額、皺眉不能、額紋消失，眼瞼閉合不全等）。 圖4面神經(jīng)的中樞性癱與周圍性癱8.聽神經(jīng)：略9.10. 舌咽神經(jīng)：迷走神經(jīng)：主要：支配莖突咽肌及咽喉肌；受損后表現(xiàn)：聲音小、構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭下垂、咽反射消失等。11.副神經(jīng)：主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌受損后表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頭不能及聳肩無力。12.舌下神經(jīng)：由舌下神經(jīng)核發(fā)出自延髓的前外側(cè)溝出腦經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱交叉后支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌。當(dāng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)通路受損而出現(xiàn)構(gòu)音、發(fā)聲及吞咽障礙時(shí)，稱之“球麻痹”。 真性球麻痹：為一側(cè)或雙側(cè)延髓病變或舌咽、迷走及舌下神經(jīng)病變所致，表現(xiàn)為聲音嘶啞、構(gòu)音不清、吞咽困難、軟腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎縮并有肌纖維震顫。假性球麻痹：為雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或皮質(zhì)腦干束損害所致，因疑核受雙皮質(zhì)側(cè)束支配，一側(cè)病變時(shí)不發(fā)生癥狀。除構(gòu)音、發(fā)聲及吞咽障礙外，與真性球麻痹不同處為咽反射存在，無舌肌萎縮及震顫，且常伴有雙側(cè)錐體束征。 圖5舌下神經(jīng)的癱瘓二、運(yùn)動傳導(dǎo)通路：（一） 錐體系：下行至脊髓的纖維束稱皮質(zhì)脊髓束；止于腦干腦神經(jīng)運(yùn)動核的纖 維束稱皮質(zhì)腦干束。 l皮質(zhì)脊髓束由中央前回和中央旁小葉下行經(jīng)內(nèi)囊大腦腳底中35腦橋基底部延髓錐體約7590的纖維交叉至對側(cè)，形成錐體交叉后于對側(cè)脊髓側(cè)索內(nèi)下行沿途發(fā)出纖維止于前角細(xì)胞支配四肢肌。一側(cè)皮質(zhì)脊髓束在錐體交叉前受損，主要引起對側(cè)肢體癱瘓。錐體交叉后受損，主要引起同側(cè)肢體癱瘓2皮質(zhì)腦干束中央前回和中央旁小葉下行經(jīng)內(nèi)囊大部分終止于雙側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動核（動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動核、面神經(jīng)運(yùn)動核支配面上部肌的細(xì)胞群、疑核和副神經(jīng)脊髓核），支配眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、胸鎖乳突肌、斜方肌和咽喉肌。只有面神經(jīng)核下部（支配面下部?。┖蜕嘞律窠?jīng)核為單側(cè)（對側(cè)）支配，其他腦神經(jīng)運(yùn)動核均接受雙側(cè)皮質(zhì)核束的纖維。一側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元受損，可產(chǎn)生對側(cè)眼裂以下的面肌和對側(cè)舌肌癱瘓，表現(xiàn)為病灶對側(cè)鼻唇溝消失，口角低垂并向病灶側(cè)偏斜，流涎，不能做鼓腮、露齒等動作，伸舌時(shí)舌尖偏向病灶對側(cè)。 一側(cè)面神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元受損，可致病灶側(cè)所有面肌癱瘓，表現(xiàn)為額橫紋消失，眼不能閉，口角下垂，鼻唇溝消失等。一側(cè)舌下神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元受損，可致病灶側(cè)全部舌肌癱瘓，表現(xiàn)為伸舌時(shí)舌尖偏向病灶側(cè)。錐體系的任何部位損傷都可引起其支配區(qū)的隨意運(yùn)動障礙一癱瘓，可分兩類：上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角細(xì)胞或/和腦神經(jīng)運(yùn)動核以上的錐體系損傷，主要表現(xiàn)為：A：肌張力增高；B：深反射亢進(jìn)；C：病理反射陽性D：肌肉無萎縮。下運(yùn)動神經(jīng)元損傷（核下癱）：系指脊髓前角細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動核以下的錐體系損傷，主要表現(xiàn)為：A：肌張力降低；B：深反射減弱或消失；C：病理反射陰性；D：肌肉萎縮。 圖6皮質(zhì)脊髓束 圖7 皮質(zhì)腦干束三、感覺傳導(dǎo)通路（一）深感覺傳導(dǎo)通路：所謂深感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動器官本身在不同狀態(tài)（運(yùn)動或靜止）時(shí)產(chǎn)生的感覺（如人在閉眼時(shí)能感知身體各部的位置）。此處主要述及軀干和四肢的本體感覺傳導(dǎo)通路。 1. 深感覺（精細(xì)觸覺同深感覺）傳導(dǎo)通路：分布于肌、腱、關(guān)節(jié)等處本體覺感受器脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（第1級神經(jīng)元）進(jìn)入脊髓后索形成薄束和楔束上行分別止于延髓的薄束核和楔束核（第2級神經(jīng)元）由此發(fā)出的纖維與交叉至對側(cè)，形成內(nèi)側(cè)丘系交叉，交叉后的纖維止于丘腦的腹后外側(cè)核（第3級神經(jīng)元）發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊中央后回。此通路若在不同部位（脊髓或腦干）損傷，則患者在閉眼時(shí)不能確定相應(yīng)部位各關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動方向以及兩點(diǎn)間的距離，閉目難立征陽性，但可視力糾正。 圖8深感覺（精細(xì)觸覺）傳導(dǎo)通路 圖9 痛、溫度覺傳導(dǎo)通路 （二）痛、溫覺傳導(dǎo)通路 本通路又稱淺感覺傳導(dǎo)通路，由3級神經(jīng)元組成。 1軀干、四肢的痛、溫覺傳導(dǎo)通路：軀干、四肢皮膚內(nèi)的感受器脊神 經(jīng)節(jié)細(xì)胞（第1級神經(jīng)元）中樞突經(jīng)后根進(jìn)入脊髓終止于第2級神經(jīng)元；發(fā)出纖維對側(cè)的外側(cè)索和前索內(nèi)上行組成脊髓丘腦側(cè)束丘腦（第3級神經(jīng)元）發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊中央后回。2頭面部的痛、溫覺傳導(dǎo)通路：頭面部皮膚及口鼻腔粘膜的有關(guān)感受器三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（第1級神經(jīng)元）經(jīng)三叉神經(jīng)根入腦橋三叉神經(jīng)脊束，止于三叉神經(jīng)脊束核（第2級神經(jīng)元）發(fā)出纖維交叉到對側(cè)組成三叉丘系止于丘腦（第3級神經(jīng)元）發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊中央后回。若三叉丘系以上受損，則導(dǎo)致對側(cè)頭面部痛、溫覺障礙；若三叉丘系以下受損，則同側(cè)頭面部痛、溫覺 和觸覺發(fā)生障礙。四、脊神經(jīng)的體表分布及與椎體關(guān)系： 圖10 脊神經(jīng)分布頸2-甲狀腺軟骨胸2-鎖骨下胸4-乳頭連線胸6-劍突胸8 -季肋部 胸10-臍部胸12、腰1-恥骨聯(lián)合上頸段：脊髓數(shù)=脊椎數(shù)下頸及上胸段：脊髓數(shù)=脊椎數(shù)+1中胸段：脊髓數(shù)=脊椎數(shù)+2下胸：脊髓數(shù)=脊椎數(shù)+3腰節(jié)：對應(yīng)胸1012骶節(jié)：對應(yīng)胸12腰1五、反射及代表的平面：1.肱二頭肌腱反射（頸5-6，肌皮神經(jīng)）2.肱三頭肌腱反射（頸6-7，橈神經(jīng)）3橈骨膜反射（頸5-8，橈神經(jīng)）4腹壁反射（上：胸7-8；中：胸9-10；下：胸11-12）。5提睪反射（腰1-2）6膝腱反射（腰2-4）：7跟腱反射（骶1-2）：六、總結(jié)： 1.皮質(zhì)： 運(yùn)動：刺激性病灶-癲癇；感覺：2.內(nèi)囊： 運(yùn)動