特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)(三級(jí)醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目完成情況).doc

其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)4.26.1為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。4.26.1.1 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。 【C】1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床科室診療需求。2.診療科目與服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與執(zhí)業(yè)許可證一致。3.使用經(jīng)核準(zhǔn)、可適用的技術(shù)。4.服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)。5.有主管部門監(jiān)管。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。1.設(shè)置特殊檢查室： 是否符合相關(guān)法規(guī)要求 是否滿足臨床科室診療需求 是否2.診療科目經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生廳核準(zhǔn)并與執(zhí)業(yè)許可證一致。 是否3.開展技術(shù)均經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn)并具有適用性。 是否4.服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)。 是否5.有職能部門監(jiān)管。 有無6.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)和履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：6 評(píng)價(jià)要素：81.資料查閱：查看醫(yī)院科室設(shè)置機(jī)構(gòu)圖。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本。查看各種特殊檢查技術(shù)目錄和審批資料。查看物價(jià)部門批準(zhǔn)的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)表單。查看職能部門監(jiān)管資料。2.抽查考核（提問）：現(xiàn)場(chǎng)抽考2名相關(guān)人員，了解崗位職責(zé)知曉情況。1、符合2、符合3、符合4、符合5、？6、符合【B】符合“C”，并1.科室要對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。2.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄問題與缺陷。1.科室每月對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行檢查：有檢查記錄 有總結(jié)分析 有無有改進(jìn)措施 有成效評(píng)價(jià) 有無2.職能部門每季度進(jìn)行監(jiān)管：有監(jiān)查記錄 有整改意見 有無有反饋記錄 有成效評(píng)價(jià) 有無評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：81.資料查閱：查看科室資料。查看職能部門記錄。【A】符合“B”，并無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。1.無違規(guī)執(zhí)業(yè)。 是否2.無超范圍執(zhí)業(yè)。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查看有關(guān)科室工作記錄、檢查報(bào)告、排班表，并核查相關(guān)人員資質(zhì)。4.26.2由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。4.26.2.1 特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。 【C】1.對(duì)特殊檢查部門的各級(jí)各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。人員數(shù)量、人員梯隊(duì)與所承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗(yàn)的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。 所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。2.特殊檢查部門出具“臨床診斷報(bào)告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。3.有主管的職能部門監(jiān)管。4.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。1.對(duì)各級(jí)各類人員有資質(zhì)與能力要求： 有無具體要求包括：特殊檢查室人員經(jīng)過本專業(yè)技能培訓(xùn)，有合法執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)醫(yī)院授權(quán) 是否 人員能完成常規(guī)操作及疑難病例處理 是否特殊檢查室負(fù)責(zé)人具有相應(yīng)資質(zhì) 是否所有人員均經(jīng)過崗前培訓(xùn) 是否2.“臨床診斷報(bào)告”簽發(fā)人員具有資質(zhì)（具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)并經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)）。 是否 3.職能部門有監(jiān)管記錄。 有無4.相關(guān)人員知曉職責(zé)和履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：4 評(píng)價(jià)要素：81.資料查閱：查看資質(zhì)與能力要求的文檔。查看特殊檢查部門人員專業(yè)資格證書、培訓(xùn)證書/材料及授權(quán)資料。查看各特殊檢查室人員配備、排班表及工作記錄，了解能否完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。查看特殊檢查室負(fù)責(zé)人職稱、培訓(xùn)證書或復(fù)印件，了解是否由有經(jīng)驗(yàn)的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)。查看相關(guān)人員崗前培訓(xùn)資料。2.抽查考核：查看2份“臨床診斷報(bào)告”，核實(shí)簽發(fā)人資質(zhì)。3.抽查考核（提問）：現(xiàn)場(chǎng)抽考2名工作人員，知曉本部門崗位職責(zé)。1、(1)達(dá)不到(2)基本達(dá)到(3) 達(dá)不到(4)符合2、符合3、？4、符合【B】符合“C”，并職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。1.職能部門每季度進(jìn)行監(jiān)管：有監(jiān)查記錄 有整改措施 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：2資料查閱：查看職能部門監(jiān)管資料。【A】符合“B”，并1.職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄2.無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)項(xiàng)目不符。1.職能部門（至少每季度）對(duì)整改情況有追蹤與成效評(píng)價(jià)。有無2.無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)。 是否3.無執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)項(xiàng)目不符。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查看職能部門追蹤與評(píng)價(jià)記錄。2.抽查考核：查看2份歸檔病歷或相關(guān)記錄或醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)檔案資料，了解有無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)項(xiàng)目不符現(xiàn)象。4.26.3由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。4.26.3.1由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果?！綜】1.有出具診療報(bào)告，解讀檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)規(guī)定。2.各種診療報(bào)告簽署和發(fā)出均由具備專業(yè)資質(zhì)（授權(quán)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。1.有出具診療報(bào)告，解讀檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)規(guī)定。 有無2.診療報(bào)告簽發(fā)人均具有本專業(yè)資質(zhì)（授權(quán)）。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查看相關(guān)材料。2.抽查考核：隨機(jī)抽查3份相關(guān)診療報(bào)告，核實(shí)簽發(fā)人員資質(zhì)，是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證件、專業(yè)資質(zhì)及授權(quán)的書證材料。1、符合2、符合【B】符合“C”，并職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行督查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。1.職能部門每季度進(jìn)行監(jiān)管：有監(jiān)管記錄 有整改意見 有反饋記錄 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：3資料查閱：查看職能部門監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并1.職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄2.無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告。1.職能部門對(duì)整改情況有追蹤與成效評(píng)價(jià)。 有無2.無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查看職能部門追蹤與評(píng)價(jià)記錄。2.抽查考核：隨機(jī)抽查5份存檔報(bào)告，了解有無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告現(xiàn)象。體 外4.26.3.2放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程?！綜】1.放射性分析程序須符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制。2.有書面質(zhì)量控制流程：背景計(jì)數(shù)；儀器校準(zhǔn)；污染排除的安全檢測(cè)；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；監(jiān)測(cè)放射區(qū)域。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。1.放射性分析程序符合臨床生物化學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 是否2.有書面質(zhì)量控制流程。 有無3.有相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄完整。 有無4.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。 是否評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：41.調(diào)查訪談：訪談放射性分析人員。2.資料查閱：查看質(zhì)量控制流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)材料。查看質(zhì)量控制流程文檔。查看相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。3.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)抽考2-3名相關(guān)人員，了解崗位職責(zé)知曉情況?！綛】符合“C”，并1.有措施保證使用放射性同位素時(shí)工作人員的安全性。2.各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)需保留記錄。1.使用放射性同位素工作人員的安全措施（物品、設(shè)施）。有無2.各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)均有記錄。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：21.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看放射性同位素室放射防護(hù)器材、個(gè)人防護(hù)用品及使用情況。2.資料查閱：查看科室相關(guān)質(zhì)量控制活動(dòng)記錄?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄1.職能部門每季度進(jìn)行監(jiān)管：有監(jiān)查記錄 有整改意見 有無有反饋記錄 有追蹤評(píng)價(jià) 有無2.數(shù)據(jù)或案例（包括專業(yè)論文）體現(xiàn)放射性分析質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)成效。 是否 評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：51.資料查閱：查看職能部門監(jiān)管資料，并結(jié)合科室質(zhì)控資料綜合評(píng)判。4.26.3.3體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。【C】1.有書面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。實(shí)驗(yàn)室須保留放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室到投藥和最后被銷毀的全程記錄。提供部門記錄的文件，注明放射性核素的標(biāo)識(shí)、收到日期、接收方法、活性、儲(chǔ)存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀的情況。給藥之前核對(duì)放射性核素種類和劑量的驗(yàn)證結(jié)果。根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物。利用放射源標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能，這些放射源與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.有書面質(zhì)量控制流程。 有無內(nèi)容包括：放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室到投藥和最后被銷毀的全程記錄。 有無提供部門記錄的文件要注明放射性核素的標(biāo)識(shí)、收到日期、接收方法、活性、儲(chǔ)存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀情況等。 是否給藥之前核對(duì)放射性核素種類和劑量驗(yàn)證結(jié)果的記錄。有無根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物。 有無與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量放射源標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能的記錄。 有無2.相關(guān)人員知曉崗位履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：71.資料查閱：查看質(zhì)量控制方法和設(shè)備性能檢查的文檔資料。2.抽查考核（提問）：隨機(jī)抽考2-3名相關(guān)人員，知曉崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.有措施保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全。2.各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)需保留記錄。1.有保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全措施。有無2.各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)均有記錄。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：21.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)放射性體內(nèi)監(jiān)測(cè)室放射防護(hù)器材、個(gè)人防護(hù)用品及使用情況。2.資料查閱：查看質(zhì)控記錄?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。1.職能部門每季度進(jìn)行監(jiān)管：有監(jiān)查記錄 有整改意見 有無有反饋記錄 有追蹤評(píng)價(jià) 有無2.數(shù)據(jù)或案例（包括專業(yè)論文）體現(xiàn)放射性分析質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)成效。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：5資料查閱：查看職能部門監(jiān)管資料，并結(jié)合科室質(zhì)控資料綜合評(píng)判。4.26.4符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。4.26.4.1 特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。 【C】1.特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定。2.符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。所有診療活動(dòng)與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢棄物處理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。3.特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗(yàn)證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。4.所有診療活動(dòng)、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求。5.有主管的職能部門監(jiān)管。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.設(shè)計(jì)及空間劃分符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定。 是否2.區(qū)域劃分及防護(hù)措施符合醫(yī)院管理感染要求。 是否嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域 是否所有診療活動(dòng)與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢棄物處理均遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。 是否3.所用設(shè)備、儀器、藥品均符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗(yàn)證合格。是否4.所有診療活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理控制要求。 是否5.各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理控制要求。 是否6.有職能部門監(jiān)管。 有無7.相關(guān)人員知曉履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：6 評(píng)價(jià)要素：91.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看各特殊檢查室室內(nèi)外環(huán)境及空間區(qū)域，設(shè)施設(shè)備及診療活動(dòng)（必要時(shí)查看有關(guān)文檔資料）。實(shí)地核查特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品等。2.調(diào)查訪談：訪談?dòng)嘘P(guān)人員，了解涉及本科室醫(yī)院感染管理控制及醫(yī)療廢物處理的要求和執(zhí)行情況。3.資料查閱：查看職能部門監(jiān)管資料。4.抽查考核（提問）：隨機(jī)抽考2-3名相關(guān)人員，知曉崗位職責(zé)。1、內(nèi)鏡室、心電圖室現(xiàn)不符合，待改造2、內(nèi)鏡室、心電圖室現(xiàn)不符合，待改造3、符合4、內(nèi)鏡室現(xiàn)不符合，待改造5、？6、符合【B】符合“C”，并1.對(duì)相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對(duì)規(guī)章制度和工作流程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。3.科室對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施落實(shí)。1.有對(duì)相關(guān)制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育的相關(guān)記錄。 有無2.職能部門及院感部門對(duì)落實(shí)環(huán)保、院感管理相關(guān)規(guī)章制度和工作流程：有監(jiān)管記錄 有改進(jìn)措施 有無3.科室對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：41.資料查閱：查看院科相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄。查看職能部門及醫(yī)院感染管理部門監(jiān)管資料。查看科室相關(guān)資料?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。1.職能部門（至少每季度）對(duì)措施落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)。有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：1資料查閱：查看職能部門追蹤與評(píng)價(jià)記錄。4.26.5開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ 120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中的要求。4.26.5.1開展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)符合GBZ 120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中的要求?！綜】1.開展診斷核醫(yī)學(xué)（包括臟器或組織影像學(xué)檢查、臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）項(xiàng)目經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。2.符合GBZ 120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中的要求。工作場(chǎng)所的分級(jí)和分區(qū)。 工作場(chǎng)所的防護(hù)要求。 放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)。放射性藥物操作的防護(hù)要求。輻射監(jiān)測(cè)。 放射性廢物處理。3.具有省級(jí)環(huán)境保護(hù)部門的環(huán)境保護(hù)檢測(cè)與合格文件。4.有主管的職能部門監(jiān)管。5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.開展診斷核醫(yī)學(xué)經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生廳核準(zhǔn)。 是否2.符合GBZ 120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：包括：工作場(chǎng)所有分級(jí)和分區(qū) 是否工作場(chǎng)所的防護(hù)符合要求 是否放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)符合要求 是否放射性藥物操作的防護(hù)符合要求 是否輻射監(jiān)測(cè)符合要求 是否放射性廢物處理符合要求 是否3.有省級(jí)環(huán)保部門出具的環(huán)境保護(hù)檢測(cè)合格文件。 有無4.職能部門有監(jiān)管記錄。 有無5.相關(guān)人員知曉履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：5 評(píng)價(jià)要素：101.資料查閱：查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證副本，了解是否核準(zhǔn)。查看檢測(cè)合格文件。查看職能部門監(jiān)管資料。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看診斷核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所并核查相關(guān)證明材料。3.抽查考核（提問）：現(xiàn)場(chǎng)抽考2-3名相關(guān)人員，知曉崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。2.主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果。1.有相關(guān)制度、規(guī)程的培訓(xùn)與教育。 有無2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任：有監(jiān)管記錄 及時(shí)反饋 是否有改進(jìn)措施 至少每季度一次 有無有監(jiān)管總結(jié) 有無評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：61.資料查閱：查看對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行的培訓(xùn)與教育記錄。查看職能部門監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄1.職能部門對(duì)措施落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：1資料查閱：查看職能部門追蹤與評(píng)價(jià)記錄。4.26.5.2 有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。【C】1.醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。2.放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡(jiǎn)明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人。3.工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備?，F(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)根據(jù)污染和危險(xiǎn)情況而定。4.在采取應(yīng)急救援措施使場(chǎng)所污染程度達(dá)到要求后，可宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。5.有主管部門監(jiān)管。6.相關(guān)人員知曉本科、室、組的履職要求。1.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。 有無責(zé)任分工明確 是否 有演練記錄 有無2.操作區(qū)：墻上展示簡(jiǎn)明的應(yīng)急救援措施指南 有無指定區(qū)域防護(hù)負(fù)責(zé)人 是否3.工作區(qū)：備有急救藥品 備有急救設(shè)備 有無現(xiàn)場(chǎng)急救根據(jù)污染和危險(xiǎn)情況而定 是否4.有采取應(yīng)急救援措施使場(chǎng)所污染程度達(dá)到要求的評(píng)估記錄、報(bào)告。 有無5.記錄宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)的時(shí)間和宣布人簽名。 是否6.主管部門有監(jiān)管記錄。 有無7.相關(guān)人員知曉履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：6 評(píng)價(jià)要素：121.資料查閱：查看醫(yī)院和科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案文檔資料。查看相關(guān)記錄。查看主管部門監(jiān)管資料。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)公示欄內(nèi)容。現(xiàn)場(chǎng)檢查急救藥品和設(shè)備。3.抽查考核（提問）：抽查考核2名醫(yī)務(wù)人員放射性操作區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)急救原則。現(xiàn)場(chǎng)抽考2-3名相關(guān)人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。2.至少每年演練一次，有記錄。3.職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。1.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與教育。 有無2.至少每年演練一次，有記錄。 是否3.職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任：有監(jiān)管記錄 有改進(jìn)措施 有無評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：41.資料查閱：查看對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)與教育記錄。查看演練記錄。查看職能部門監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄1.職能部門（至少每季度）對(duì)措施落實(shí)情況的追蹤和成效評(píng)價(jià)。有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：1資料查閱：查看職能部門追蹤與評(píng)價(jià)記錄。4.26.5.3臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求?！綜】1.有相關(guān)制度與規(guī)章、程序等，保障在臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)防護(hù)符合要求。診斷用場(chǎng)所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無關(guān)人員通過。給藥室與檢查室應(yīng)分開。如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。僅為診斷目的使用放射性核素。進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需特殊防護(hù)措施診斷用場(chǎng)所的布局符合要求。具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。2.有主管部門監(jiān)管。3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。1.有保障臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)防護(hù)的相關(guān)制度與程序。 有無內(nèi)容要求：診斷用場(chǎng)所的布局有助于工作程序 是否獨(dú)立給藥室或檢查室給藥有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備 是否候診室靠近給藥室和檢查室并有專用廁所 是否僅為診斷目的使用放射性核素 是否手術(shù)所使用場(chǎng)所處于不需特殊防護(hù)措施診斷用場(chǎng)所以外是否具有相應(yīng)防護(hù)設(shè)備 是否2.主管部門有監(jiān)管記錄。 有無3.相關(guān)人員知曉履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：91.資料查閱：查看相關(guān)制度與程序文檔。查看主管部門監(jiān)管資料。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)核查。3.抽查考核（提問）：現(xiàn)場(chǎng)抽考2-3名相關(guān)人員知道履職要求?！綛】符合“C”，并1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。2.職能部門對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷及時(shí)反饋,提出整措施，3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果。1.有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)防護(hù)的培訓(xùn)與教育。 有無2.職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任：有監(jiān)管記錄 及時(shí)反饋 是否有改進(jìn)措施 至少每季度一次 有無有監(jiān)管總結(jié) 有無評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：61.資料查閱：查看對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)與教育記錄。查看職能部門監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。1.職能部門對(duì)措施落實(shí)情況有追價(jià)的記錄。有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：1資料查閱：查看職能部門監(jiān)管資料。4.26.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.26.6.1 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理，有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)?！綜】1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有： 核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報(bào)告規(guī)范。應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。 儀器管理、使用、維修制度。 醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度。 3.有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和指標(biāo)。4.有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。1.有質(zhì)量與安全管理小組。 有無開展醫(yī)療質(zhì)量和