急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理.ppt

急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理 中山一院神經(jīng)科 腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥 腦組織對缺血缺氧損害非常敏感 30秒 腦代謝發(fā)生改變1分鐘 神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘 腦梗死 綠色通道 科學(xué)的流程 爭分奪秒 教學(xué)目標(biāo) 熟悉適應(yīng)癥 禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容 病例1 病史 患者 男性 54歲 2008年7月10日早上8時(shí)30分坐著休息時(shí)突發(fā)不能言語 只能發(fā)簡單音 無伴頭痛 頭暈 惡心 嘔吐 無飲水嗆咳 無偏肢體乏力 無大小便失禁 不省人事 即送我院急診診治 輔助檢查 頭顱CT 右側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死實(shí)驗(yàn)室 生化 凝血功能 血常規(guī)正常診斷 急性腦梗死治療 1 家屬簽字同意靜脈溶栓2 10 712時(shí)30分予尿激酶150萬單位靜脈溶栓治療3 10 75PM收住院 血漿 抗血小板 營養(yǎng)神經(jīng) 康復(fù)治療4 12 7復(fù)查頭顱CT 左額葉低密度灶并少許滲血5 28 7出院 能簡單對答 能斷續(xù)閱讀長句 溶栓治療 溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵 抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬?超早期溶栓抗血小板聚集卒中單元 適應(yīng)癥 發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 最好3小時(shí)內(nèi) 部分病例可放寬肌力3級以下或失語 6 NIHSS 25 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TACI和PACI 神清或輕度嗜睡者 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) POCI 即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者 絕對禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形 顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常 相對禁忌癥 年齡 大于75歲有出血傾向的疾病 如 急性胰腺炎 敗血癥性脈管炎 糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎 胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史 近3個(gè)月卒中病史 嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷 過去10天有外科手術(shù) 分娩 器官活檢 軀體嚴(yán)重外傷 血管穿刺術(shù)等4 其他 正在應(yīng)用抗凝劑 血小板 100 000 cmm 并發(fā)癲癇發(fā)作 嚴(yán)重心 肺 肝 腎功能不全 惡性腫瘤等 溶栓藥物 重組組織型纖溶酶原激活物 rt PA 促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用 分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t PA的作用 尿激酶 UK 非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物 溶栓流程 溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理 一 溶栓前準(zhǔn)備 醫(yī)生 最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查 OCSP分型 生命體征 NIHSS 開驗(yàn)單 血常規(guī) 血型 凝血四項(xiàng) 生化11項(xiàng) ECG CT單 一 溶栓前準(zhǔn)備 醫(yī)生 電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查 初步談話 盡快拿到CT片 不必等報(bào)告 再次電話通知溶栓小組ECG知情同意書確定用藥 一 溶栓前準(zhǔn)備 護(hù)士 病情評估 意識 生命體征 抽血 建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者 家屬的宣教及心理護(hù)理 選擇血管 避開下肢深靜脈栓塞粗大 直或深靜脈留置針 GCS評分注意R通暢 二 溶栓用藥 1 rt PA 3小時(shí)內(nèi) 劑量 0 9mg Kg 次最高劑量不超過90mg用法 加入生理鹽水中10 劑量在1 2分鐘內(nèi)立即iv 其余90 在60分鐘iv drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管 二 溶栓用藥 2 UK 6小時(shí)內(nèi) 劑量 100萬 150萬u 次途徑 加入100mlNSiv drip時(shí)間 30分鐘內(nèi)滴完 用藥注意事項(xiàng) 用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏 避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量 用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注 加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速 三 溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理 生命體征NIHSS 意識 肌力等 出血征象血常規(guī) 凝血功能監(jiān)測頭顱CT 1 生命體征監(jiān)測 15minutes 2hours30minutes 6hours60minutesuntil24hours 2 NIHSSq1h 6hq3h 72h 3 出血征象 皮膚及粘膜 有無皮下出血牙齦出血 鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng) 胃出血 便血等泌尿系統(tǒng) 血尿顱內(nèi)出血 意識加深等 頭顱CT檢查 用藥24小時(shí)后復(fù)查 4 血常規(guī) 凝血功能監(jiān)測 溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日 5 并發(fā)癥 顱內(nèi)出血 腦實(shí)質(zhì)血腫 出血性腦梗死 全身出血再閉塞藥物過敏 皮膚黏膜出血 便血 血尿 牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 皮疹 瘙癢及過敏性休克 溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 防止損傷與出血 避免不必要的觸及病人 盡量減少肌肉 動(dòng)靜脈注射次數(shù) 藥物注射完畢局部按壓5 10分鐘 注意注射部位有無發(fā)紅 疼痛 如有應(yīng)及時(shí)處理 溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng) 24小時(shí)內(nèi)絕對臥床 避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴 如腹痛 腸系膜上靜脈栓塞 四肢局部疼痛 腫脹 周圍靜脈阻塞 做好健康宣教 健康宣教 提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3 6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓 病殘率死亡率 降低 健康宣教 腦卒中的癥狀發(fā)病及時(shí)就診預(yù)防腦血管病及早決定治療措施 病例2 病史 患者 男性 59歲 2008年9月25日下午4時(shí)30分在家與人聊天時(shí)突發(fā)不能言語 右側(cè)肢體無力 無伴頭痛 頭暈 惡心 嘔吐 無大小便失禁 不省人事 無肢體抽搐 即送我院急診診治 體查 意識清醒 右側(cè)肢體肌力0級 肌張力正常 完全運(yùn)動(dòng)性失語輔助檢查 頭顱CT 未見異常 實(shí)驗(yàn)室 生化 凝血功能 血常規(guī)正常診斷 急性腦梗死住院 1 家屬簽字同意靜脈溶栓2 25 920時(shí)05分予愛通力50ml靜脈溶栓治療3 25 921時(shí)05分收住院 22時(shí)10分 出現(xiàn)膀胱膨漲 膀胱底平臍 家屬同意后行導(dǎo)尿術(shù)4 26 9體查 病情明顯好轉(zhuǎn) 失語改善 能作簡單對答 復(fù)述 右上肢肌力4級 右下肢肌力3 級 血壓180 190 90 110mmHg5 27 9體查 對答切題 右側(cè)肢體肌力4級 6 3 10出院 右側(cè)肢體肌力4 5 級 病例3 病史 患者張展忠 男性 66歲 2008年10月8日22時(shí)30分入睡后23時(shí)醒后訴頭暈 呈天旋地轉(zhuǎn) 伴構(gòu)音不清 左側(cè)肢體無力 無頭痛 無肢體抽搐 即送我院急診診治 05年6月 07年4月 08年2月均有一次腦梗死病史 05年8月曾有 大面積心梗 治療后完全恢復(fù) 體查 意識清醒 左上肢肌力2級 左下肢肌力3級 肌張力稍低輔助檢查 頭顱CT 未見出血灶和梗死灶實(shí)驗(yàn)室 生化血鉀3 3mmol L 凝血功能 纖維蛋白原1 65g L 部分凝血活酶活化時(shí)間22 5秒 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1 16 診斷 急性腦梗死住院 1 家屬簽字同意靜脈溶栓2 9 104時(shí)予尿激酶150u靜脈溶栓治療3 9 104時(shí)10分收住NICU 8時(shí)30分 出現(xiàn)消化道出血 有惡心 嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物4 11 10體