護(hù)理查房-膽總管結(jié)石.ppt

膽總管結(jié)石 2012年6月馬惠泉 膽總管結(jié)石的分類 膽總管結(jié)石的定義 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石 大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石 好發(fā)于膽總管下端 根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石 在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石 其形成與膽道感染 膽汁淤積 膽道蛔蟲密切有關(guān) 膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者 稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石 以膽固醇結(jié)石多見 病因 不可更改因素年齡增長(zhǎng) 女性 基因 家族史 可更改因素妊娠 肥胖 低纖維高熱量飲食 長(zhǎng)期禁食 藥物如 頭孢曲松 降脂藥 口服避孕藥 代謝綜合征等 病史 患者男性54歲 診斷 急性膽囊炎 于2012年6月12日以 右上腹疼痛 發(fā)熱2小時(shí) 為主訴自行步入病區(qū) 神志清 精神差 呼吸平穩(wěn) 測(cè)體溫37 0 脈搏70次 分 呼吸19次 分 血壓116 75mmHg 遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理 低脂飲食 應(yīng)用保肝類藥物治療 患者于6月15日09 40進(jìn)手術(shù)室在全麻下行膽囊切除 膽總管切開取石 膽道鏡探查 T管引流術(shù) 術(shù)閉于14 200返回ICU監(jiān)護(hù)治療 患者于6月17日14 00返回病房 神志清 精神查 呼吸平穩(wěn) 測(cè)體溫36 6 脈搏72次 分 呼吸18次 分 血壓122 73mmHg 液體順利點(diǎn)滴 腹部敷料清潔干燥 接通肝下引流管 引出血性液 接通T管 引出棕色液 接通尿管 引出清晰淡黃色尿液 受壓部位皮膚完好 遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理 禁食水 吸氧3 分 行心電監(jiān)護(hù) 補(bǔ)液內(nèi)加消炎 抑酸保護(hù)胃粘膜 補(bǔ)充電解質(zhì)類藥物治療 于18日上午遵醫(yī)囑拔除尿管及肝下引流管 現(xiàn)精神狀態(tài)良好 病史 輔助檢查 CT示 1 膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 2 膽囊形態(tài)飽滿 化驗(yàn)室檢查 總膽紅素20 9umol L 葡萄糖13 07mmol L 彩超示 1 急性膽囊炎并內(nèi)淤膽2 肝外膽管擴(kuò)張并內(nèi)強(qiáng)回聲3 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4 三尖瓣少量返流5 左心室舒張功能減低6 心動(dòng)過緩 臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕 重 危 完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無膽道感染 病人常伴消化道癥狀 如上腹部不適 呃逆 噯氣 但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管 病人會(huì)突然出現(xiàn)下述一系列癥狀 主要表現(xiàn)為 1 右上腹痛 劍突下疼痛或右上腹疼痛 呈陣發(fā)性刀割樣絞痛 或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇 疼痛向右后肩放射 伴惡心嘔吐 2 寒戰(zhàn) 高熱 于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱 體溫可達(dá)39攝氏度 40攝氏度 3 黃疸 結(jié)石堵塞膽管后 膽紅素逆流入血 病人出現(xiàn)黃疸 4 嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克 意識(shí)障礙等 本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急 癥狀嚴(yán)重 治療困難 發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部絞痛 寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存 夏科三聯(lián)征 是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn) 若是急性梗阻性化膿性膽管炎還有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn) 即雷諾氏五聯(lián)征 輔助檢查 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 核左移 可有梗阻性黃疸的檢驗(yàn)表現(xiàn) 血膽紅素定量 尤其是直接反應(yīng)膽紅素 增高且常有波動(dòng) 肝 腎功能有不同程度損害 病程長(zhǎng)者有貧血 低蛋白血癥等 尿三膽中尿膽紅素升高 2 B超檢查 提示膽總管擴(kuò)張 膽管內(nèi)有結(jié)石 首選 3 X線檢查 口服膽道造影 靜脈膽道造影 PTC 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù) ERCP 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影 電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描 4 磁共振 CT檢查 5 核素顯示 適用于黃疸病人 治療原則 1 膽總管切開取石術(shù)可見切開膽總管取石 T管引流 或經(jīng)膽道鏡取石 2 膽腸吻合術(shù)可作為膽總管空腸Roux en Y吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù) 3 綜合治療如碎石取石溶石引流相結(jié)合 中西醫(yī)治療相結(jié)合 術(shù)前我們要做哪些護(hù)理工作 飲食 病人選用低脂高蛋白 高糖飲食 術(shù)前用藥 可使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑緩解疼痛 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹痛情況 術(shù)前宣教 為病人進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教 術(shù)前我們要做哪些護(hù)理工作 1 做好衛(wèi)生整頓 術(shù)前一日理發(fā) 剪指 趾 甲 沐浴 更衣 2 指導(dǎo)患者有效呼吸及咳嗽 床上翻身及排便方法 做好術(shù)前宣教 3 評(píng)估患者的心理狀況 患者對(duì)于手術(shù)存在恐懼 焦慮心理 護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同的心理反應(yīng)做好詳細(xì)的解釋指導(dǎo)工作 消除患者緊張情緒 達(dá)到護(hù)患理解和信任 使患者處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài) 術(shù)后我們要做哪些護(hù)理工作 1 密切觀察病情變化a 監(jiān)測(cè)血壓 脈搏 呼吸及血氧飽和度變化并記錄 b 觀察尿量 記錄24小時(shí)出入量 維持體液平衡 c 觀察傷口有無滲血 各引流管引流液性質(zhì)及量的變化 d 術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)抽血監(jiān)測(cè)肝功能變化 2 基礎(chǔ)護(hù)理a 病人返回病房后麻醉未醒時(shí)予去枕平臥 頭偏向一例至麻醉完全清醒 密切觀察生命體征變化及神智的改變 神志清醒后 可床上翻身活動(dòng) 士應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢 協(xié)助翻身 保持舒適臥位 以放松全身肌肉 促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù) 防止下肢血栓的形成 b 霧化吸入2次 日 協(xié)助患者叩背排痰 防止肺部感染 c 做好晨晚間護(hù)理 鼓勵(lì)患者每日早晚刷牙 三餐后用漱口液含漱2 3分鐘 預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生 d 保持床單位清潔 干燥 無渣 有污物及時(shí)更換 術(shù)后我們要做哪些護(hù)理工作 3 維持各種引流管通暢術(shù)后引流管分別標(biāo)識(shí) 妥善固定 防止扭曲 堵塞及脫落 每1 2小時(shí)擠壓一次 避免逆行感染 觀察腹腔引流管 T管引流液的變化 一旦短時(shí)間內(nèi)流出大量鮮紅色液體 應(yīng)立即通知醫(yī)師 并更換引流袋 記錄引流液的顏色 量 性質(zhì) 3 減輕或控制疼痛a 臥床休息 b 禁食 胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等 以緩解疼痛 c 遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥 術(shù)后我們要做哪些護(hù)理工作 4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 促進(jìn)康復(fù)術(shù)后禁食 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)高蛋白 高維生素 高熱量 低脂飲食 肝功能差的病人進(jìn)適量蛋白飲食 5 皮膚護(hù)理a 提供相關(guān)知識(shí)b 保持皮膚清潔 可用溫水擦洗皮膚 減輕瘙癢 c 瘙癢劇烈者 可遵醫(yī)囑使用外用藥物或其他藥物治療 d 注意引流管周圍皮膚的護(hù)理 及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料 局部皮膚涂氧化鋅軟膏 放紙膽汁刺激和損傷皮膚 護(hù)理診斷一 疼痛 與膽絞痛有關(guān)二 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)三 生活自理能力下降 與手術(shù)后體能虛弱有關(guān)四 有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)后禁食 手術(shù)失血有關(guān)五 潛在并發(fā)癥 與有感染的危險(xiǎn) 有膽漏危險(xiǎn)術(shù)后引流管有關(guān)六 知識(shí)缺乏 與文化程度有關(guān) 一 疼痛與膽絞痛有關(guān)1 評(píng)估疼痛的部位 性質(zhì) 強(qiáng)度 持續(xù)時(shí)間和患者對(duì)疼痛的耐受力2 提供安靜舒適的休息環(huán)境 各項(xiàng)護(hù)理操作宜動(dòng)作輕3 指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法如看電視 聊天等分散注意力4 術(shù)后使用靜脈止痛泵 觀察藥物療效 二 焦慮與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)1 入院時(shí)詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境 主管醫(yī)護(hù)人員 介紹檢查 治療的目的及配合事項(xiàng)2 鼓勵(lì)家屬陪伴 向病人解釋焦慮心情對(duì)疾病的不良影響3 對(duì)病人的主訴采取感性傾聽 解釋病情和手術(shù)方式 經(jīng)過和術(shù)后事項(xiàng) 消除思想顧慮4 經(jīng)常與病人交談 將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人 增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解 樹立戰(zhàn)勝疾病信心 三 生活自理能力下降與手術(shù)后體能虛弱有關(guān)1 備常用物品至床邊 協(xié)助做好生活護(hù)理2 保持床單位整潔 保持身體清潔 保持切口敷料清潔干燥3 及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分生活自理活動(dòng)四 有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)后禁食 手術(shù)失血有關(guān)1 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體 合理安排輸液順序2 調(diào)節(jié)室溫在18 22 控制體溫減少排汗3 定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo) 五 潛在并發(fā)癥 有感染的危險(xiǎn) 有膽漏危險(xiǎn)術(shù)后引流管有關(guān)1 密切觀察生命特征和腹部體征2 保持傷口敷料的清潔干燥無污染 及時(shí)更換3 保持引流管通暢 嚴(yán)格無菌操作 每日更換 防止醫(yī)源性交叉感染 T管引流袋中中膽汁量不能過滿 及時(shí)傾倒 防止逆流4 變換體位時(shí) 保持引流袋位置低于引流口 避免傷口受壓 咳嗽或翻身時(shí)用手按壓保護(hù)傷口防止其受牽拉5 預(yù)防外源性感染 保持病室整潔 空氣清新 慎起居避風(fēng)寒6 加強(qiáng)皮膚 口腔 會(huì)陰護(hù)理 六 知識(shí)缺乏與文化程度有關(guān)1 告知T管帶回的目的及注意事項(xiàng)2 指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5忌 即忌暴飲暴食 偏酸食物 高脂飲食 煙酒 咖啡和不吃早餐 T管引流護(hù)理1 妥善固定引流管 防止導(dǎo)管扭曲 折疊 受壓 脫落等 搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔 并加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 對(duì)麻醉未醒的患者需適當(dāng)約束肢體 防止患者燥動(dòng)時(shí)將管拉出 清醒患者要反復(fù)告誡其翻身或下床活動(dòng)時(shí)要保護(hù)好T型管 引流管長(zhǎng)短要適宜 過長(zhǎng)易扭曲 有礙膽汁流出 增加膽道或吻合口壓力 容易發(fā)生膽瘺 過短則限制病人翻身活動(dòng) 致引流管脫出 造成膽瘺 更換引流袋時(shí)須小心牽拉 防止T型管移位 如有脫出 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 2 保持引流通暢平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線 站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過膽管平面 以避免膽汁逆流引起感染 指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置 避免因引流管扭曲 打折或受壓而引流不暢 檢查通暢情況 并檢查衍接處有無松脫 若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結(jié)石 為了不引起T型管的阻塞 可用生理鹽水給適當(dāng)沖洗 方法是 用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗 注意壓力不可過大 3 記錄24h引流液的量 嚴(yán)密觀察引流液的顏色 量 性狀 保持穩(wěn)定持續(xù)引流 并對(duì)引流液進(jìn)行床旁交接班 24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300 800ml 避免速度過快 過多 如膽汁分泌多 引流量過大 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 補(bǔ)充液體 以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂 如膽汁引流量明顯減少 應(yīng)擠壓引流管 檢查是否通暢 并檢查衍接處有無松脫 密切觀察有無腹痛 腹脹 腹膜炎等癥狀 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無膽道梗塞發(fā)生 4 引流袋的護(hù)理引流袋每天更換一次 更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作 接頭處嚴(yán)密消毒 預(yù)防逆行感染 5 引流3 4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部 有利于膽汁回輸有助消化 6 如果T形管引流通暢 膽汁色淡黃 清亮 無渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復(fù) 大小便正常 膽汁引流量逐漸減少 顏色呈透明黃色或黃綠色 無結(jié)石 無沉渣及絮狀物 一般術(shù)后10 14天可夾閉管道 開始每天2 3小時(shí) 無不適可逐漸延長(zhǎng)時(shí)間 直至全日夾管 在此過程要觀察病人的情況 有無體溫增高 腹痛 惡心 嘔吐及黃疸等 7 一個(gè)月左右后 行T型管造影 若造影無異物 殘石 狹窄 膽腸吻合口通暢情況下 則于造影后再引流1 2日 以及時(shí)排出造影劑 經(jīng)引流觀察無特殊反應(yīng) 可拔除T形管 8 拔管后 注意觀察患者的食欲 黃疸 腹部體征 警惕膽汁外漏的發(fā)生 拔管的指征 術(shù)后兩周拔除T型引流管 其拔管指征為 黃疸消退 無腹痛 無發(fā)熱 大小便正常 膽汁引流量逐漸減少 顏色呈透明黃色或黃綠色 無膿液 結(jié)石 無沉渣及絮狀物 可考慮拔管 拔管前先試行夾管1 2天 注意夾管時(shí)有無腹痛 發(fā)熱及黃疸的出現(xiàn) 如上述癥狀出現(xiàn) 說明膽總管下端仍有阻塞 不能拔管 應(yīng)將夾管開放繼續(xù)引流 如無上述癥狀再通過X線下行T型管膽道造影 了解膽道下端是否通暢 若膽道通暢 次日拔管 拔管后1周內(nèi) 應(yīng)警惕膽汁外漏 甚至發(fā)生腹膜炎 觀察體溫有無黃疸和腹痛發(fā)作 以及時(shí)處理 健康教育 T管留置的家庭護(hù)理指導(dǎo) 1 向病人解釋T管的重要性 避免提取重物或過度活動(dòng) 防止T管脫出 拉扯傷口 2 盡量穿寬松柔軟的衣服 避免盆浴 淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處 膽汁刺激性大 易腐蝕皮膚 每天至少換藥一次3 一旦敷料濕透時(shí)應(yīng)馬上更換 紗布剪成開口以吸收引流液4 局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦 保持置管皮膚及傷口清潔干燥5 試夾管期間 每天夾管2 3小時(shí) 無不適逐漸延長(zhǎng)時(shí)間 此期間不需每天傾倒引流液 防止膽汁引流過多導(dǎo)致水 電解質(zhì)紊亂 消化不良導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn)為面色蒼白 乏力 厭食等癥狀6 有異常或者T管脫出 突然無液體流出 及時(shí)就醫(yī) 針對(duì)膽結(jié)石發(fā)生的病因 預(yù)防膽結(jié)石 應(yīng)考慮以下幾方面因素 1 注意飲食 食物以清淡為宜 少食油膩和炸 烤食物 高脂肪食物的攝入要適量 2 保持大便暢通 大便秘結(jié)時(shí) 癥狀加重 所以保持大便暢通很重要 3 改變靜坐生活方式 經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉 適時(shí)減肥 4 要養(yǎng)性 少發(fā)火 長(zhǎng)期家庭不和睦 心情不暢的人可引發(fā)或加重此病 要做到心胸寬闊 心情舒暢 5 克服不進(jìn)早餐的不良習(xí)慣 以避免脂肪堆積 進(jìn)而導(dǎo)致膽結(jié)石 6 注意飲食衛(wèi)生 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 腸道寄生蟲病和腸道感染是我國(guó)膽囊結(jié)石的主要病因 7 定期體格檢查 一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)及時(shí)治療 如何預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生 膽總管結(jié)石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā) 是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題 對(duì)于膽結(jié)石或膽結(jié)石術(shù)后患者 一定要注意飲食清淡 盡量少吃油膩食物 至于應(yīng)該清淡到什么程度 確實(shí)沒有明確的標(biāo)準(zhǔn) 但是也不能過于清淡 過于清淡無疑對(duì)會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良 身體健康受損 其實(shí)堅(jiān)持普通飲食即可 即多吃蔬菜 少吃肥肉和動(dòng)物油 規(guī)律飲食 戒煙酒 少吃零食 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉 如果不堅(jiān)持清淡飲食 仍然吃大量油膩飲食 吸煙喝酒 容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā) 膽結(jié)石手術(shù)后 平時(shí)不需要服用藥物預(yù)防 但是必須定期檢查 可6個(gè)月至1年上腹部B超復(fù)查一次 患者自身也要注意觀察 一旦有什么不適就應(yīng)該去醫(yī)院檢查 看是什么原因 以便早發(fā)現(xiàn) 早治療 膽總管結(jié)石術(shù)后怎么防復(fù)發(fā) 健康教育 1 指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5禁忌 即禁暴飲暴食 忌食偏酸食物 忌高脂飲食 禁吸煙 飲酒及咖啡等 忌不吃早餐 2 少吃