中醫(yī)內科學課件—淋證.ppt

淋證 江油市中醫(yī)醫(yī)院內科三病區(qū) 胡春梅 1 掌握淋證的定義 臨床特征 診斷要2 點及鑒別診斷 各型證治熟悉病因病機 辨證要點 治療原則3 了解淋證的預防與調護 目的要求 一 定義淋證是指小便頻數短澀 滴瀝刺痛 欲出未盡 小腹拘急 或痛引腰腹的病證 二 歷史沿革 一 淋之名稱 始見于 內經 二 漢代張仲景在 金匱要略 五臟風寒積聚病脈證并治 中稱其為 淋秘 將其病機歸為 熱在下焦 并在 金匱要略 消渴小便不利淋病篇 中對本病的癥狀作了描述 三 隋 巢元方指出 諸淋者 由腎虛而膀胱熱故也 這種以腎虛為本 膀胱熱為標的淋證病機分析 成為多數醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機理論 四 唐代 千金要方 外臺秘要 將淋證歸納為石 氣 膏 勞 熱五淋 宋代 濟生方 又分為氣 石 血 膏 勞淋五種 三 討論范圍類似于西醫(yī)學所指的急 慢性尿路感染 泌尿道結核 尿路結石 急 慢性前列腺炎 化學性膀胱炎 乳糜尿以及尿道綜合征等病證 四 病因病機 一 病因下陰不潔 穢濁之邪從下侵入機體 上犯膀胱小腸邪熱 心經火熱 下肢丹毒等熱邪傳入膀胱多食辛熱肥甘嗜酒太過 發(fā)為淋證 2 飲食不節(jié) 1 外感濕熱 脾胃運化失常 積濕生熱 下注膀胱 3 情志失調 情志不遂 肝氣郁結 膀胱氣滯 氣化不利 4 稟賦不足或勞傷久病 稟賦不足 腎與膀胱先天畸形 多產多育 久淋 或妊娠 產后 久病 勞傷過度 房事不節(jié) 脾腎氣虛膀胱容易感受外邪而致本病 病位 腎 膀胱 與肝脾有關基本病機 濕熱蘊結下焦 腎與膀胱氣化不利病性 實證 濕熱 氣滯虛證 脾腎不足虛實夾雜 久病 熱傷陰 濕遏陽 正虛邪戀 正虛易感外邪 病機轉化 虛實轉化虛正氣不足 實邪易客實實濕熱未盡 正氣已傷虛各類型間轉化熱淋熱傷血絡血淋石淋并發(fā)血淋 熱淋 總歸 腎虛 膀胱熱 五 診斷臨床癥狀 膀胱刺激征 小便頻數 淋瀝澀痛 小腹拘急引痛 體征可有發(fā)熱 感染 小腹壓痛 膀胱炎 腰痛 腎叩擊痛 腎結石 腎盂炎 腎積液等 多見于已婚女性 每因疲勞 情志變化 不潔房事而誘發(fā) 實驗室檢查血 尿常規(guī) 尿路感染 膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長 導尿細菌定量培養(yǎng) 10 ml清潔中斷尿定量培養(yǎng) 10 ml 臨床上無尿感癥狀 則要求2次以上中段尿培養(yǎng) 結果細菌數均 10 ml 且為同一均種 才能確定為真性細菌尿 有明顯尿路刺激征婦女 尿中有較多白細胞 如中段尿含菌數 10 ml 亦可確診 5 5 5 2 六 鑒別診斷 一 淋證與癃閉的鑒別二者都有小便量少 排尿困難之癥候 但淋證尿頻而尿痛 且每日排尿總量多為正常 癃閉則無尿痛 每日排尿量少于正常 嚴重時甚至無尿 但癃閉復感濕熱 ?？刹l(fā)淋證 而淋證日久不愈 亦可發(fā)展成癃閉 二 血淋與尿血的鑒別血淋與尿血都有小便出血 尿色紅赤 甚至溺出純血等癥狀 其鑒別的要點是有無尿痛 尿血多無疼痛之感 雖亦間有輕微的脹痛或熱痛 但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍 故一般以痛者為血淋 不痛者為尿血 三 膏淋與尿濁的鑒別膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似 但后者在排尿時無疼痛滯澀感 可資鑒別 即若 臨證指南醫(yī)案 淋濁 所言 大凡痛則為淋 不痛為濁 淋證的證侯特征 小便頻數 急迫 短澀 刺痛 淋瀝不盡 小腹拘急 痛引腰腹 七 辨證論治 一 辨六淋 熱淋 尿時灼熱刺痛 血淋 溺血而痛氣淋 少腹脹滿較明顯 小便艱澀疼痛 尿有余瀝 石淋 小便排出砂石為主癥 尿時中斷 尿線變細 或伴腎絞痛征 勞淋 病程長 小便淋瀝不已 遇勞即發(fā) 膏淋 小便如米泔水或滑膩如脂膏 二 辨淋證虛實 從病程 癥狀 脈象等方面辨別 實證系濕熱蘊結 膀胱氣化不利所致 病程較短 主要表現為小便澀痛不利 苔黃舌紅 脈實數 虛證系脾腎兩虛 膀胱氣化無權 病程長 主要表現為小便頻急 痛澀不甚 苔薄舌淡 脈細軟 三 虛實轉化過程中 辨標本虛實之主次及六淋相互兼見在淋證虛實轉化過程中 每多虛實夾雜 故必須分清標本虛實的主次 如由實轉虛的初期多為實多虛少 以后漸為虛多實少 虛證兼感新邪 一般多為本虛標實證 但亦可暫時出現以標實為主者 各種淋證除自身的虛實轉化外 六淋往往互見 如 石 膏 血淋可兼見熱淋癥狀 熱 石 膏淋可伴血淋 勞淋因復感 疲勞 情志而發(fā)作時 可見血淋 熱淋 氣淋 實 證候 諸淋日久皆可見勞淋 氣淋特征 二 治療要點1 治分虛實 治療原則 實則清利 虛則補益具體方法 實 清熱利濕 清熱涼血 通淋排石 利氣疏導虛 健脾益氣 益腎補虛 益氣養(yǎng)陰治療注意 清利勿太過 以防傷陰損氣補不宜過膩 以防濕熱留戀 2 急則治標 緩則治本治當先標后本或標本兼顧 虛實夾雜時 治標治本應有側重 一般標急者 先予治標 標證緩解轉予治本 若標邪不著 則標本兼顧治療 八 分證論治熱淋癥狀 共癥 熱淋特征 濕熱舌脈小便短數 灼熱刺痛 溺色黃赤 少腹拘急脹痛 腰痛拒按 寒熱起伏 口苦 嘔惡 便秘 舌苔黃膩 脈滑數或濡數辨證要點 濕熱蘊結下焦 膀胱氣化失司 治法 清熱利濕通淋方藥 八正散加減 1 若舌苔厚膩者 可加蒼術 黃柏 以加強其清化濕熱的作用 2 若兼心煩 口舌生瘡糜爛者 可合導赤散 以清心火 利濕熱 3 若寒熱口苦嘔惡者 合小柴胡湯和解少陽 4 傷陰者 加白茅根 生地 麥冬 知母等養(yǎng)陰清熱 5 熱毒熾盛 入營入血 用黃連解毒湯合五味消毒飲 6 酌加草藥 貓須草 白花蛇舌草 半枝蓮 半邊蓮等清熱利濕之品 石淋癥狀 共癥 石淋特征尿中時夾砂石 排尿艱澀 尿時疼痛 或排尿時突然中斷 尿線變細 或腎絞痛 尿中帶血 舌質紅 苔黃薄 脈弦 久病氣虛 神疲乏力 面色少華陰虛 五心煩熱 腰酸隱痛辨證要點 濕熱蘊積 煎熬尿液 煉為砂石 梗阻尿路 治法 清熱利濕 通淋排石方藥 石葦散加減 加金錢草 海金砂 雞內金排石消堅加行氣補氣藥有助于推動砂石的排出加大黃 枳殼促進蠕動 有助排石腎絞痛加芍藥 甘草緩急止痛加臺烏 木香行氣止痛加田七 琥魄末去瘀止痛尿血加小薊 生地 藕節(jié) 葉下珠涼血止血病久氣血兩虛合八珍湯 氣淋實證癥狀 共癥 氣滯之實證小便澀滯 淋瀝不盡 少腹?jié)M痛 情志不舒 苔薄白 脈沉弦 辨證要點 情志怫郁 氣機郁結 膀胱氣化不利治療 利氣疏導方藥 沉香散加減 若肝郁氣滯癥狀重 胸脅脹滿 可加香附 郁金 青皮 烏藥等 日久氣滯血瘀 加紅花 赤勺 牛膝活血行瘀平時可用合歡花 素馨花 茉莉花 玫瑰花 佛手花等泡茶 虛證癥狀 共癥 氣淋虛癥特征 脾虛證候少腹墜脹 尿有余瀝 氣短聲低 面色晃白 納少神疲 腹脹便溏 舌淡脈虛細辨證要點 中氣不足 氣虛下陷 不能攝納治法 補中益氣升提方藥 補中益氣湯加減 可選牛大力 千斤拔 雞血藤 首烏 寄生等補氣血健腰腎而不膩之品氣血兩虛兼腎虧 用八珍湯倍茯苓加杜仲 杞子 牛膝 以益氣養(yǎng)血 脾腎雙補 血淋 實證癥狀 共癥 血淋特征 實熱癥狀小便澀痛 尿色紅赤 如洗肉水 或有血塊 腰腹疼痛心煩 苔黃 脈數辨證要點 濕熱下注膀胱 熱盛傷絡 迫血妄行治法 清熱通淋 涼血止血方藥 小薊飲子加減 可加車前草 旱蓮草 白茅根 珍珠草 玉米須 薺菜等清熱利尿涼血止血 血多痛甚 加三七粉 琥珀粉以化瘀通淋止血 虛癥癥狀 共癥 血淋特征 陰虛癥狀尿血 尿道澀痛不明顯 腰膝酸軟 心煩失眠 口干咽燥 舌紅干脈細數辨證要點 病延日久 耗傷腎陰 陰虛火旺 灼傷絡脈治法 滋陰清熱 補虛止血方藥 知柏地黃丸加減 可加阿膠 旱蓮草 女貞子 生地 西洋參 膏淋實證癥狀 共癥 膏淋特征 濕熱實證癥狀小便混濁如米泔水 尿道澀熱疼痛 舌紅苔黃膩 脈濡數辨證要點 濕熱下注 阻滯脈絡 脂液不循常道治法 清熱利濕 分清泌濁方藥 程氏萆解分清飲加減 少腹脹 尿澀不暢 加烏藥 青皮 枳殼 延胡夾血者 加小薊 藕節(jié) 茅根 薺菜 虛癥癥狀 共癥 膏淋特征 脾腎虛癥狀反復發(fā)作 淋出如脂 澀痛不顯 形瘦神疲 頭昏 乏力 腰膝酸軟 舌淡 苔膩 脈細弱無力 辨證要點 腎虛下元不固 不能制約脂液 脂液下泄治法 補虛固澀 健脾補腎固澀 方藥 膏淋湯加減 頭昏 乏力為主 加黃芪 白術 升麻補氣升清煩熱口干 脈細數 加知母 黃柏 龜板脾腎兩虛 中氣下陷 腎失固澀 合補中益氣湯 勞淋癥狀 共癥 勞淋特征 脾腎虛癥候小便不甚赤澀 但淋瀝不已 時作時止 遇勞即發(fā) 神疲乏力 腰膝酸軟 舌淡脈細弱 辨證要點 脾腎兩虛 濕熱留戀治法 健脾益腎方藥 無比山藥丸加減 脾虛下陷 加補中益氣湯腎陰虛 加知柏地黃丸腎陽虛 加右歸丸 心勞淋 小便滯澀 小腹微脹 心悸氣短 失眠多夢 口干咽燥 舌尖紅 苔薄白 脈細數乃由思慮勞心過度 心營暗耗 虛火上炎 不能下交于腎治宜 益氣陰 清心火方用 清心蓮子飲 伴血尿合導赤散 九 預防與調攝增強體質 注意衛(wèi)生十 回顧與展望尿路感染的防治常用清熱利濕通淋藥 黃柏 淡竹葉 澤瀉 車前 滑石 苡米 木通 萆薢 土茯苓 燈心草 通草 瞿麥 扁蓄 豬苓 通草 石葦 金錢草 玉米須 豬籠草 貓須草 木棉花等 淋證病例1男性 42歲 海南島人 1998年9月7日入院主訴 尿痛 尿頻 血尿 劇烈腰腹疼痛二天 現病史 前二天烈日下勞動 大量汗出后 小便量偏少 尿色黃赤 繼而出現腰腹劇烈疼痛 放射至下肢 伴嘔吐 疼痛持續(xù)不解 并見尿色紅赤如洗肉水 尿意頻頻 尿時刺痛 尿線變細 尿意難盡 口苦口干 煩躁 舌紅苔黃厚粗糙 脈弦數 體查 心肺未發(fā)現異常 腹軟 臍左側腹輸尿管中段壓痛 少腹輕度壓痛 無浮腫 理化檢查 全程肉眼血尿 尿液鏡檢RBC WBC 蛋白 血常規(guī) WBC1 2x10 中性球88 B超 左腎輕度積液 左輸尿管積液 左腎 輸尿管多發(fā)性結石 9 淋證病例2女 19歲 1994年4月12日入院 主訴 小便頻數 灼熱刺痛伴腰痛5天 現病史 患者1994年4月6日因白帶量多 前陰瘙癢 用溫水沖洗 次日出現小便頻數 灼熱刺痛 伴腰痛 來我院內科門診 尿常規(guī)示白細胞 HP 紅細胞 HP 蛋白 中段尿培養(yǎng)見腐生性葡萄球菌 菌落計數215000個菌落 ml 按 泌尿系感染 予氟哌酸0 2克 每日三次 中藥八正散加減內服5天 癥狀有所好轉 為進一步治療 要求入院 現癥見 小便頻數短赤 灼熱刺痛 痛連少腹 按之亦痛 腰痛拒按 口干口苦 大便干結 胃納正常 寐安 無發(fā)熱惡寒 舌淡紅 苔黃膩 脈濡數 八 小結定義 淋證是以小便頻急 淋瀝不盡 尿道澀痛小腹拘急 痛引腰腹為主要臨床表現的病證病因病機 濕熱蘊結下焦 腎與膀胱氣化不利 病位 腎與膀胱分類 熱淋 血淋 石淋 氣淋 膏淋 勞淋六種癥狀 共癥 特殊癥狀治療 虛 培補脾腎實 清熱利濕通淋 附 尿濁 病名含義 小便混濁 白如泔漿 排尿無痛 病因病機 濕熱蘊結下焦 清濁不分脾虛中氣下陷 腎虛固攝無權 精微脂液下流辨證治