狹窄性腱鞘炎診斷與治療進(jìn)展.doc

狹窄性腱鞘炎診斷與治療進(jìn)展蘇麗繁長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院骨科, 吉林 長(zhǎng)春 130021關(guān)鍵詞 狹窄性; 腱鞘炎; 解剖do:i 10. 3969 / .j issn. 1006 - 1959. 2011. 01. 425 文章編號(hào): 1006- 1959 ( 2011) - 01 - 0358- 02腱鞘炎常發(fā)生的部位是橈骨莖突處、屈指肌腱處、橈側(cè)伸腕肌腱處(腕關(guān)節(jié)背側(cè)及腕骨上等)、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處等。是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。腱鞘炎可發(fā)生于任何年齡, 以38 歲以上的中老年人 1 , 特別是女性患者居多, 女多于男(約6: 1) 2 , 好發(fā)于家庭婦女和手工操作者。手在活動(dòng)時(shí), 肌腱即在腱鞘內(nèi)滑動(dòng), 部分腱鞘即因這種摩擦而逐漸增厚、狹窄, 結(jié)果該肌腱運(yùn)動(dòng)就發(fā)生障礙, 局部也產(chǎn)生疼痛。這種情況稱(chēng)為腱鞘炎, 又叫狹窄性腱鞘炎。腱鞘增厚和狹窄最常見(jiàn)的部位是各指屈肌腱鞘的起端, 即相當(dāng)于遠(yuǎn)側(cè)掌紋處, 以及位于橈骨莖突處的腱鞘。發(fā)生在前述部位者, 稱(chēng)屈肌腱鞘炎,發(fā)生在后述部位者, 稱(chēng)為橈骨莖突腱鞘炎。1. 診斷患者屈指不便, 尤以早晨最為明顯, 但活動(dòng)幾下即見(jiàn)有好轉(zhuǎn); 局部有壓痛和硬結(jié); 嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生彈響, 患指屈而難伸或伸而不能屈; 在橈骨莖突處有疼痛、壓痛和局部性腫脹, 有時(shí)可觸及硬塊; 指活動(dòng)困難, 以早晨較為明顯, 偶爾有彈響。孫康等 3 按狹窄腱鞘炎的病情程度將其為! - 度。度: 患指僅表現(xiàn)為晨僵, 局部疼痛及觸痛, 無(wú)彈響及交鎖。# 度: 局部除疼痛外, 尚可捫及腱鞘的腫脹及結(jié)節(jié), 但可獨(dú)立完成伸屈功能。度: # 度癥狀進(jìn)一步加重, 局部結(jié)節(jié)增大, 出現(xiàn)頻繁的交鎖與彈響, 患指需藉以外力完成伸屈動(dòng)作。同時(shí)要明確病因, 近年有報(bào)道急性漿液性腱鞘炎 4 及真菌性腱鞘炎5 , 要針對(duì)病因治療。2. 治療2. 1 非手術(shù)治療2. 1. 1 制動(dòng), 外用扶他林乳劑, 配合局部按摩, 療效可靠。C olbou rn,J 5 等報(bào)道, 在腱鞘炎急性發(fā)作期, 單純用熱塑型夾板制動(dòng)有效率達(dá)66% 72%, 認(rèn)為限制患指活動(dòng), 可以減少進(jìn)一步勞損, 有利于減輕局部損傷性炎癥。2. 1. 2 封閉治療: 本病的治療方法為腱鞘內(nèi)注射醋酸氫化可的松或確炎舒松等類(lèi)固醇藥物 6- 7 , 每周1次為, 減少注射時(shí)疼痛, 可與1%普魯卡因或鹽酸利多卡因混合后注射。一般注射4 6 次即可愈合。對(duì)早期腱鞘炎效果甚好。有報(bào)道 8 因封閉致手指壞死的病例, 操作時(shí)一定不要損傷手指血供。1958 年H ow ard首次提倡用類(lèi)固醇藥物鞘內(nèi)注射治療狹窄性腱鞘炎,有效率67% 82%。Godey等 9- 10 設(shè)計(jì)了一種超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確注射類(lèi)固醇激素治療扳機(jī)指的方法, 大大提高了臨床治療效果, 認(rèn)為注射類(lèi)固醇激素到正確位置不僅可以提高療效, 還可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。王希等 11- 12 運(yùn)用玻璃酸鈉治療指屈肌腱腱鞘炎, 總有效率為96%, 認(rèn)為玻璃酸鈉在鞘內(nèi)增加潤(rùn)滑, 減少摩擦力, 緩沖應(yīng)力降低滑膜有通透性, 減輕肌腱和腱鞘的腫。有預(yù)防粘連及止痛作用。2. 1. 3 針灸治療: 針灸治療腱鞘炎效果很好。夏紅晨 13 運(yùn)用針灸治療腱鞘炎。張兆香等 14運(yùn)用隔姜灸治療腱鞘炎療效可靠。針?lè)ㄈ∷鶎俳?jīng)_脈標(biāo)本根結(jié), 以五輸穴和絡(luò)穴為主, 局部禁針。2. 1. 4 藥物: 夏維等15運(yùn)用中藥外敷治療腱鞘炎臨床探討, 療效好。藥物可選用舒筋活血藥物, 如紅花、三七、麝香、七厘散等, 可以用藥酒。一般藥物配合手法推拿效果更佳。中藥熏洗治療: 顏慧玫16 等報(bào)道小針刀配合中藥外洗治療拇指屈指肌腱腱鞘炎186 例。用桂枝、紫蘇葉各15 克, 麻黃、紅花各88克, 伸筋草20克, 透骨草、鮮桑枝各30 克。將上藥加水3500毫升煎煮, 開(kāi)鍋后再煎15 - 20分鐘, 然后蔣上藥液倒入盆內(nèi), 先熏后浸洗, 每次30分鐘, 1日2 次。也可將上藥裝入布袋內(nèi)入鍋內(nèi)加少量水煎煮, 開(kāi)鍋后15 分鐘, 將布袋拿出待溫和時(shí)置于患部熱敷, 藥液可用紗布蘸洗患部, 1 日3次, 每次15- 20分鐘即可。5 劑為1療程。2. 1. 5 物理治療: 蠟療法: 采用浸蠟法或蠟盤(pán)法, 20 30m in /次, 1 次/d, l0 15 次。超聲波療法: 水下法, 聲頭距離病變部位2 3 cm, 功率0. 30. 6w / cm2, 治療時(shí)間3- 5m in, 1 次/d, 8 12次為一療程。電療法: 間動(dòng)電流療法: 使用小圓電極, 選擇疏密波或間升波, 電流量以患者能耐受為宜, 每部位5 10m in, 1 次/d, 5 10次為一療程。% 超短波 17- 18或微波療法: 用微熱或溫?zé)釀┝? 治療10 20m in, 1 次/d, 10 15次為一療程。肖寧等 19 用BPM - - 1型紅外偏振光治療儀照射治療腱鞘炎?？傆行蕿?8%, 無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。2. 1. 6 近年來(lái)小針刀技術(shù)廣泛應(yīng)用于狹窄性腱鞘炎的治療, 臨床文獻(xiàn)報(bào)道也比較多 20- 23 。類(lèi)針刀的器械有: 微型針刀、鐮狀小刀、虹膜刀、改良克氏針、自制鉤刀等名目繁多。治療方法有連續(xù)扎切、連續(xù)順切、直刀挑割、彎刀挑割等方法, 其療效總體說(shuō)連續(xù)順切法療效都在95%以上, 間斷順切法能達(dá)到95%以上不多, 且后者二次以上治療率在9. 5% 18. 19%不等。相比之下挑割法療效要做優(yōu)于扎切法, 彎刀法優(yōu)于直切法。李義凱等 24 認(rèn)為臨床上許多針刀手術(shù)方法不科學(xué), 容易造成肌腱的斷裂, 神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥。經(jīng)皮松解治療TF比較簡(jiǎn)單, 操作比較方便, 但如果沒(méi)有深入了解扳機(jī)指的病理特點(diǎn)和相關(guān)的解剖特點(diǎn), 盲目治療就容易造成屈指肌腱斷裂, 術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)和周?chē)苌窠?jīng)損傷以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。章亞?wèn)|等報(bào)道 25 對(duì)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎采用自制腱鞘松解器在內(nèi)鏡直視下松解A1 滑車(chē)的方法治療, 11例患者手指屈伸受限和扳機(jī)指現(xiàn)象完全緩解, 大部分疼痛癥狀消失。無(wú)神經(jīng)損傷、切口感染或延遲愈合、手無(wú)力等并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)成功率高, 安全有效。P irkoM agu ina 26 報(bào)道超聲下經(jīng)皮松解是安全有效的方法, 可避免神經(jīng)、肌腱的損傷。2. 2 外科手術(shù)切開(kāi)治療經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)才考慮外科手術(shù)治療,所占比例較少。手術(shù)在局麻下進(jìn)行, 沿遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋做長(zhǎng)約2厘米的橫切口,也可選擇S 形切口, 切開(kāi)皮膚銳性分離, 注意牽開(kāi)兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管, 充分暴露腱鞘。此時(shí)被動(dòng)活動(dòng)病人手指, 即可見(jiàn)膨大的結(jié)節(jié)在腱鞘狹窄處上、下移動(dòng)。認(rèn)準(zhǔn)腱鞘狹窄范圍, 用小尖刀從一側(cè)切開(kāi)該處腱鞘, 再用小剪刀剪_去狹窄腱鞘的2 毫米左右, 以達(dá)到徹底解除狹窄。如僅行狹窄處切開(kāi), 有時(shí)會(huì)發(fā)生再粘連而癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)損傷相對(duì)較大, 最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是拇指橈側(cè)的皮神經(jīng)受損, 出現(xiàn)拇指橈側(cè)的麻木?，F(xiàn)在有報(bào)道小切口治療TF 27 , 要求解剖非常熟悉, 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師才考慮作小切口手術(shù)。3. 小結(jié)TF是臨床一種常見(jiàn)病, 作為臨床醫(yī)生選擇治療方法時(shí), 既要考慮療效,同時(shí)也要考慮患者的就醫(yī)成本。目前有幾個(gè)問(wèn)題需要臨床醫(yī)生探討。 封閉治療醋酸氫化可的松或確炎舒松等類(lèi)固醇藥物和利多卡因或普氏魯卡因配制比例, 一般臨床用1: 1 配治, 到底配治標(biāo)準(zhǔn)是最合適, 鞘內(nèi)注射一次量多少療效最佳, 這也是我們有待于探討的問(wèn)題。% 隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和操作技術(shù)的簡(jiǎn)單化 28- 29 , 在直視下經(jīng)皮切開(kāi)狹窄腱鞘管治療TF無(wú)疑是一種比較理想的治療方法, 將會(huì)成為未來(lái)治療TF一個(gè)發(fā)展方向30 , 但目前存在費(fèi)用過(guò)高, 不利于臨床, 尤其是基層醫(yī)院廣泛開(kāi)