ARDS俯臥位通氣治療.ppt

ARDS患者俯臥位通氣治療護(hù)理注意什么 東莞市第五人民醫(yī)院奉伍妹 01 ARDS概況 ARDS目前現(xiàn)況 ARDS肺部變化及特征 ARDS定義 ARDS基本病理 ARDS目前現(xiàn)況 C 1 5 4 2 3 6 ALI ARDS發(fā)病率分別在每年79 10萬(wàn)和59 10萬(wàn) 院內(nèi)死亡率38 5 美國(guó)每年死亡191 000人 嚴(yán)重感染時(shí)ALI ARDS患病率可高達(dá)25 50 大量輸血可達(dá)40 多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11 25 嚴(yán)重誤吸時(shí) 患病率可達(dá)9 26 胸部影像學(xué) X線或CT掃描示雙肺透光度下降 并且胸腔積液肺葉 肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋 肺水腫起因 ARDS定義 2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在德國(guó)柏林組建了一個(gè)專家小組 擬定了ARDS新定義 柏林定義 TheBerlinDefinitionARDS 已有的臨床傷害新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重在1周內(nèi) 氧合指數(shù) 不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭 ARDS基本病理生理改變 ARDS基本病理 呼吸窘迫難治性低氧血癥 透明膜形成 氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺不張肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性 功能殘氣量 肺泡水腫肺泡萎縮 型肺泡上皮細(xì)胞損傷 表面活性物質(zhì)缺失 肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 通透性增加 彌漫性肺損傷肺微循環(huán)障礙 ARDS肺部變化及特征 肺容積減少 SmalllungBabyLungCTScan 70 80 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū) 分布 下垂部位 dependentfield 提示 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少 20 30 ADRS肺部變化及特征 ADRS與俯臥位通氣 俯臥位通氣定義 俯臥位對(duì)ARDS呼吸病理生理的影響 ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化 俯臥位通氣原理 ARDS Gattinoni分區(qū) 俯臥位通氣常見(jiàn)的體位 俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥 俯臥位通氣定義 俯臥位通氣是利用翻身床或人工徒手操作 使患者在俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣 改善ARDS患者氧合能力 早在20世紀(jì)70年代 Phiel等就觀察到接受機(jī)械通氣處于俯臥位的病人能改善動(dòng)脈氧合 最新研究顯示 改善ARDS病人的體位可以改善氣體交換 持續(xù)俯臥位可以提高氧合2 67 9 20kpa 改善肺泡通氣 肺血流灌注 預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥 2011 2013 2010 ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化 ARDS Gattinoni分區(qū) 1 過(guò)度通氣區(qū)或 干區(qū) babylung 2 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū) 3 實(shí)變區(qū) 功能殘氣量增加 改變胸廓的順應(yīng)性 俯臥位對(duì)ARDS呼吸病理生理的影響 引流較容易 通氣血流比好轉(zhuǎn) 膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置改善 減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫 俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度 促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng) 明顯改善氧合 改變膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置 功能殘氣量 俯臥位時(shí)背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位 使局部肺組織復(fù)張 V Q失調(diào) 通氣減少或血流灌注不足 都會(huì)導(dǎo)致V Q比例不均 引致氣體交換失調(diào) 而俯臥位通氣使肺內(nèi)通氣改善 從而改善了V Q和分流Q的減少 從而改善氧合 俯臥位時(shí)墊起病人的肩部和髖部會(huì)使胸廓和腹部的運(yùn)動(dòng)改善 增加功能殘氣量 改善氧合 仰臥位時(shí)重量直接垂直壓肺向背側(cè)胸壁 使該部位的肺組織通氣 血流受限 而俯臥位時(shí)心臟重量作用于胸骨 從而改善心臟下肺單位的通氣灌注 俯臥位通氣原理 改善膈肌運(yùn)動(dòng) 功能殘氣量增加 V Q的改善和分流減少 減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫 俯臥位通氣常見(jiàn)的體位 俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥 顱腦外傷 腦水腫 腦出血 顱內(nèi)高壓 著力點(diǎn)損傷或骨折 近期腹部手術(shù) 脊柱骨折 面部骨折 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 孕婦及過(guò)度肥胖 俯臥位通氣治療的護(hù)理重點(diǎn) 全面評(píng)估及充足準(zhǔn)備是成功的關(guān)鍵 B A C D E F 重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程 重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程 續(xù)上表 重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程 續(xù)上表 血流動(dòng)力學(xué)改變 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管阻塞 壓力性損傷 俯臥位通氣治療常見(jiàn)問(wèn)題 適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人 可選擇芬太尼或瑞芬太尼 舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)幾倍 有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性 適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 注意監(jiān)測(cè) 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物 根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整輸液速度 避免鎮(zhèn)靜不足引起高血壓 心率快 穩(wěn)定血流動(dòng)力方面 關(guān)注出入液量 預(yù)防脫管方面 約束肢體 充分鎮(zhèn)靜 雙重固定導(dǎo)管 合理擺放導(dǎo)管 2012 2011 2013 2010 預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面 俯臥前吸痰 俯臥中吸痰 凹槽防受壓枕頭 充分引流 避免導(dǎo)管堵塞 理想的濕化效果 預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面 保護(hù)受壓部位 防止壓力性損傷 定期更換體位 防止長(zhǎng)時(shí)間受壓 選擇合適的敷料 減少受壓 俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng) 01 02 03 04 05 俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng) 德?tīng)柛?智能吸痰 PB系列 純氧2分鐘 西門子 吸引支持 避免低氧 吸痰時(shí)給氧要求 俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng) 及時(shí)處理窒息警報(bào) 當(dāng)發(fā)生 窒息 警報(bào)時(shí) 呼吸機(jī)使用的時(shí)后備通氣模式 不存在PEEP的設(shè)置功能 延遲警報(bào)的處理 對(duì)于頑固性低氧血癥的患者 是一個(gè)致