醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作管理手-XX.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(填寫示范)記 錄 科 室：_記 錄 年 度：_醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)手冊說明1. 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）的相關(guān)要求，特制定本手冊。2. 本手冊主要用于記錄本科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況等。3. 本手冊要求登記的各項(xiàng)工作均已納入質(zhì)控檢查內(nèi)容，各科室（病區(qū)）應(yīng)按要求認(rèn)真開展各項(xiàng)工作并如實(shí)及時(shí)記載。4. 醫(yī)院將對本手冊登記的各項(xiàng)工作及其記錄情況進(jìn)行定期檢查和不定期的抽查。5. 本手冊采用活頁設(shè)計(jì)，各單張按需添加。本手冊需每年換本，應(yīng)及時(shí)將舊手冊裝訂好，并設(shè)立手冊的保管和登記制度，及時(shí)領(lǐng)取或裝訂新手冊，并要求在接受醫(yī)院質(zhì)量檢查時(shí)能及時(shí)提供。6. 敬請各職能部門和業(yè)務(wù)科室及時(shí)向質(zhì)量控制科（電提出修改意見或建議，我科將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整并在適當(dāng)時(shí)機(jī)推出該手冊的修訂版。目 錄序號內(nèi) 容一科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)與名單二醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)三醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（一）科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（三）重點(diǎn)病種/重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)（四）主管部門反饋意見登記表四科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)本科室質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。2、 根據(jù)醫(yī)院工作總體要求和安排，制定本科室質(zhì)量管理計(jì)劃、年度目標(biāo)和工作制度，并組織實(shí)施和落實(shí)。3、 具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。4、 圍繞本科室病種特點(diǎn)和質(zhì)量管理上存在的問題，定期進(jìn)行分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行和圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，進(jìn)行管理與評價(jià)，制定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的意見，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和流程。5、 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求和安排，對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，督促本科室人員認(rèn)真執(zhí)行診療、技術(shù)操作規(guī)范及各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，并定期召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施，做到有計(jì)劃、有記錄、有成效。6、 根據(jù)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院質(zhì)量檢查安排，配合派人參與檢查及做好各項(xiàng)檢查的接待及準(zhǔn)備工作。7、 按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行原因分析、提出持續(xù)改進(jìn)意見。8、 對科內(nèi)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)事故進(jìn)行討論、定性并提出處理意見。9、 對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并且有案例分析說明。10、 負(fù)責(zé)檢查科室運(yùn)行病歷及歸檔病歷質(zhì)量，對職能部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋信息及時(shí)作出改進(jìn)措施?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單（具體人數(shù)科室自定，可以增減，但必須有科主任和護(hù)長）姓 名職 務(wù)職 稱責(zé)任分配張某某科主任總體部署和審核陳某某科護(hù)士長護(hù)理質(zhì)控李某某醫(yī)療副主任組織各項(xiàng)質(zhì)控活動(dòng)王某某質(zhì)控員落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)控活動(dòng)何某某協(xié)助區(qū)長完成各項(xiàng)質(zhì)控活動(dòng)科室質(zhì)量與安全管理小組人員變更情況姓 名職 務(wù)職 稱變更時(shí)間原成員現(xiàn)成員王某某楊某某區(qū)長副教授2013年3月25日醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)填寫要求本記錄內(nèi)容要求各科室在每年度第一季度內(nèi)完成，具體計(jì)劃內(nèi)容參照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”的要求和科室醫(yī)療特點(diǎn)，制定與本科室相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)。（每年度1月制定）醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)（示范） 某 科室 填寫時(shí)間 2013 年 1 月 3 日為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成（具體根據(jù)各科室的指標(biāo)）1、病床使用率99%2、平均住院日9天3、入院三日確診率90%4、入出院診斷符合率95%5、住院危重病人搶救成功率85%6、手術(shù)前后診斷符合率90%7、臨床與病理診斷符合率90%8、三基考核合格率100%（80/100分）9、門診病歷書寫合格率90%（90/100分以上）10、甲級病案率90%，無丙級病歷11、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90%12、急救儀器，藥物完好率100%13、抗菌素使用范圍60%，DDD80%,抗菌素限制使用率30天的患者，重點(diǎn)大查房，核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種討論病歷（疑難、死亡討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等6月份：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與手術(shù)討論制度：在手術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評估?；颊呤中g(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范圍。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。手術(shù)前準(zhǔn)備。臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。檢查病歷記錄情況。對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份：臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況。8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。10月份：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1. 本部分適用于科室質(zhì)量與安全管理小組對科室質(zhì)量與安全工作檢查的記錄。2. 科室質(zhì)量與安全管理小組每月必須組織1次以上自查和討論活動(dòng)。3. 科室自查與討論內(nèi)容詳見表一科室自查與討論項(xiàng)目表，科室需定期對自查內(nèi)容進(jìn)行檢查，對存在問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)效果的評價(jià)，最后將討論內(nèi)容記錄在表二科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表中。4. 表一中的項(xiàng)目主要參考三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）的相關(guān)任務(wù)，如有未列入的項(xiàng)目，科室認(rèn)為需要整改的，請自行添加。5. 科室根據(jù)自查和討論內(nèi)容的多少填寫表二科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，原則上“自查與討論項(xiàng)目”只填寫12個(gè)項(xiàng)目。6. 科室將（每月/季度/年）表三科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、表四重點(diǎn)病種監(jiān)測指標(biāo)附于每月自查與討論后，科室可根據(jù)每月/季度/年指標(biāo)情況進(jìn)行討論分析。7. 本記錄表可由科室自行補(bǔ)充續(xù)頁，但要求及時(shí)放回活頁夾中。表一 科室自查與討論項(xiàng)目表序號主要自查項(xiàng)目1臨床科室病案質(zhì)量自查病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施情況對患者病情評估制度落實(shí)情況術(shù)后患者管理相關(guān)制度落實(shí)情況科室對檢查適宜性的定期自查2術(shù)前討論制度落實(shí)情況的自查（級以上手術(shù)，級手術(shù)由科室自行討論是否需要術(shù)前討論）3手術(shù)治療計(jì)劃落實(shí)情況4知情同意書落實(shí)情況5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范落實(shí)情況（腎內(nèi)科從13年下半年開始）6手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查7醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理的自查8相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南的自查9臨床路徑與單病種質(zhì)量管理（填入臨床路徑/單病種專項(xiàng)工作手冊）10住院時(shí)間超過30天患者管理（14年1月開始）11非計(jì)劃再次手術(shù)患者管理（15年1月開始）12危急值管理（15年1月開始）13輸血與合理用血管理14平均住院日管理注：以上未注明時(shí)間均從2013年開始，自查頻次為：2013年半年一次，2014年、2015年每季度一次表二 科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表（示范）科 室科室討論時(shí)間 2013 年 4 月 13 日自查與討論項(xiàng)目住院超過30天患者的管理與評價(jià)存在問題第一季度本病區(qū)住院超過30天的患者有例，科室平均住院日天，較上年同期延長0.5天。原因分析長住院的主要原因：1、例患者為病情所需，不存在過度醫(yī)療和服務(wù)流程不合理2、例患者主要是由于預(yù)約時(shí)間和出報(bào)告時(shí)間延長、手術(shù)等候時(shí)間延長所致。3、例患者是由于非預(yù)期因素，如手術(shù)后并發(fā)癥。4、例患者是由于存在醫(yī)療糾紛。改進(jìn)措施1、術(shù)前檢查盡量在門診實(shí)施。2、通過多種手段減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如改進(jìn)手術(shù)方式、術(shù)后密切觀察病情、及時(shí)處理各種并發(fā)癥等。3、切實(shí)履行知情告知制度、有效溝通制度及各類醫(yī)療核心制度，防范醫(yī)療糾紛與差錯(cuò)的發(fā)生。持續(xù)改進(jìn)成效部分手術(shù)術(shù)前檢查在門診實(shí)施；手術(shù)并發(fā)癥減少；近期無醫(yī)療糾紛出現(xiàn)等。（可兩周后再評價(jià)，并寫上評價(jià)時(shí)間。）簽名記錄人簽名：科主任簽名： 2013 年 4 月 13 日 2013 年 4 月 13 日表三 6月 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（非手術(shù)科室）項(xiàng)目科室目標(biāo)值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%-93%平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診與出院診斷符合率95%危重病人搶救成功率80%住院時(shí)間超過30天患者的管理與評價(jià)100%法定傳染病報(bào)告率100%運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷評分標(biāo)準(zhǔn)90分（標(biāo)準(zhǔn)100分）出院病歷甲級率90%醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)不低于10件/100張床/全院/年臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）50%臨床路徑管理病種完成率70%單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率完成率100%醫(yī)院感染漏報(bào)率10%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%注：由院感、病案室、統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)控科出的數(shù)據(jù)，請到相應(yīng)科室索取表三 6月 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（手術(shù)科室）項(xiàng)目科室目標(biāo)值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%-93%平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診與出院診斷符合率95%臨床與病理診斷符合率90%非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù) 擇期手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) 危重病人搶救成功率80%住院時(shí)間超過30天患者的管理與評價(jià)100%法定傳染病報(bào)告率100%清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷評分標(biāo)準(zhǔn)90分（標(biāo)準(zhǔn)100分）出院病歷甲級率90%醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)不低于10件/100張床/全院/年I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率全院30%臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）50%臨床路徑管理病種完成率70%單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率完成率100%醫(yī)院感染漏報(bào)率10%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%注：由院感、病案室、統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)控科出的數(shù)據(jù)，請到相應(yīng)科室索取表四 重點(diǎn)病種/重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)（非手術(shù)科室可刪去重點(diǎn)手術(shù)）序號重點(diǎn)病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率15日內(nèi)再住院例數(shù)15日內(nèi)再住院率31日內(nèi)再住院例數(shù)31日內(nèi)再住院率平均住院日平均住院費(fèi)用（元）1充血性心力衰竭2腦出血和腦死亡3消化道出血4-56789序號重點(diǎn)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率平均住院日平均住院費(fèi)用1椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)2胰腺切除術(shù)3食管切除術(shù)456醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄主管部門反饋意見登記表填寫要求1. 科室需對主管部門下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通知中有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行討論、分析原因、提出改進(jìn)措施并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并將完成情況登記在表五主管部門反饋意見登記表中。2. 主管部門需定期對該登記表進(jìn)行結(jié)果追蹤并記錄。3. 本記錄表可由科室自行補(bǔ)充續(xù)頁，但要求及時(shí)放回活頁夾中。表五 主管部門反饋意見登記表（示范）以 下 內(nèi) 容 由 科 室 填 寫以下內(nèi)容由主管部門填寫檢查時(shí)間檢查部門反饋表編號檢查內(nèi)容主要存在問題是否完成整改整改完成時(shí)間科主任簽名結(jié)果追蹤檢查人簽名追蹤時(shí)間是否2013-3-21質(zhì)量控制科抗菌素2013001抗菌藥物合理應(yīng)用檢查違反分級管理規(guī)定越級使用抗菌藥物2013-3-28已整改2013年4月16日科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄填寫要求1. 科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)每月不少于1次，內(nèi)容自定。2. 各科室（病區(qū)）每年應(yīng)進(jìn)行不少于2次有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。重點(diǎn)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、藥品管理法、獻(xiàn)血法、母嬰保健法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士管理?xiàng)l例、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法等。3. 各科室（病區(qū)）每季組織不少于1次的醫(yī)院規(guī)章制度學(xué)習(xí)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度、請示報(bào)告制度、病房管理制度、院內(nèi)感染管理制度、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度、抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案等。4. 各科室（病區(qū)）必須組織新來院醫(yī)生、研究生、進(jìn)修生，在進(jìn)入本科室（病區(qū)）第一周內(nèi)學(xué)習(xí)上述醫(yī)院規(guī)章制度，并有針對性地學(xué)習(xí)我院的病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則、病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)等。5. 每次培訓(xùn)情