妊娠合并血小板減少的產(chǎn)婦.doc

妊娠合并血小板減少的產(chǎn)婦，常因凝血機能障礙易在分娩過程中引起大出血及新生兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，因而其麻醉處理一直是被關(guān)注的話題，如何既能保障產(chǎn)婦及新生兒的安全，又能有效減輕麻醉醫(yī)師的風(fēng)險有著十分重要的意義。下面筆者將重點陳述針對此類患者術(shù)前評估、術(shù)中和術(shù)后麻醉管理等方面的一些個人意見，以期與大家共同學(xué)習(xí)進步。 一、術(shù)前評估 （一）妊娠對凝血功能的影響 1. 在妊娠期間，由于子宮胎盤接觸面持續(xù)存在，因此除PLT、凝血因子、外，凝血因子、及均增加，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)。 2 . 纖維蛋白肽A、-凝血血球蛋白原、血小板因子及纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯增加，孕前纖維蛋白原含量約3 g/L，妊娠晚期增加至4.5 g/L，增加4050。 3. 纖維蛋白原改變了紅細胞表面的負(fù)電荷，出現(xiàn)紅細胞線串樣反應(yīng)，使紅細胞沉降率加快。 4. 妊娠晚期凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）稍縮短，但凝血時間無明顯改變。 5. 纖維蛋白原增加，優(yōu)球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖維蛋白溶解活性降低，易形成高凝狀態(tài)。 6. 抗凝血酶和蛋白C、蛋白S下降。 （二）妊娠期血小板的變化 1. 妊娠期PLT減少的主要原因包括：妊娠相關(guān)性血小板減少癥、妊娠高血壓、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼紅細胞性貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進以及原因不明的血小板減少。 2. 血小板減少分級：PLT減少的主要依據(jù)為PLT計數(shù)減少，國內(nèi)一般以100109/L為定義PLT減少，PLT減少可以分為四級。（1）輕度：100109/L（10萬/mm3）PLT50109/L，只在外傷處出血；（2）中度：50109 /LPLT25109/L，尚無廣泛出血；（3）重度：25109/LPLT10109/L，可見廣泛出血，外傷處出血不止。（4）極重度：PLT10109/L，自發(fā)性出血不止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。 （三）檢測方法 1. 血小板功能檢測：血塊濃縮時間（CRT）、血小板黏附試驗、血小板聚焦試驗、血小板釋放功能、血小板抗體、網(wǎng)織血小板檢測、血小板血型。 2 . 凝血功能檢測：血漿PT、PT活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原、APTT、血漿凝血酶時間（TT）。 （四）麻醉方式 1. 對于PLT減少的產(chǎn)婦，麻醉可選擇細針單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、全身麻醉以及腰硬聯(lián)合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。 2. 對于PLT計數(shù)50109/L的產(chǎn)婦應(yīng)摒棄椎管內(nèi)麻醉，一律選擇全身麻醉，技術(shù)不成熟的醫(yī)療單位可選擇局部浸潤麻醉。筆者認(rèn)為，此類患者應(yīng)嚴(yán)格把握硬膜外麻醉禁忌證（INR1.5、APTT40 s、PLT計數(shù)50109/L），對不能選擇硬膜外麻醉的，應(yīng)該考慮患者的舒適度以及術(shù)中可能存在的不確定因素，選擇全身麻醉。 （五）對輕度血小板減少的產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉注意事項 涉及硬膜外腔的麻醉應(yīng)用于PLT減少的產(chǎn)婦給麻醉醫(yī)師帶來了許多困惑，考慮到孕婦PLT減少的特殊性以及孕產(chǎn)婦處于高凝狀況的事實，許多學(xué)者建議對這類產(chǎn)婦實施硬膜外腔麻醉時需要注意以下問題：1. 嚴(yán)格的術(shù)前評估；2. 合理輸注血小板；3. 合理應(yīng)用激素；4. 應(yīng)用嫻熟的穿刺技術(shù)；5. 及時合理的處理措施；6. 重視術(shù)后隨訪。 （六）麻醉藥物對凝血功能的影響 1. 局部麻醉藥：大量文獻報道，局部麻醉藥可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板顆粒的釋放和血小板的聚集，同時抑制血栓烷A2信號傳導(dǎo)通路，從而抑制凝血功能。 2. 靜脈麻醉藥：（1）丙泊酚。近年來關(guān)于丙泊酚對凝血功能的影響有很多報道，認(rèn)為丙泊酚對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有顯著的抑制作用，而對血小板數(shù)目和反映凝血因子功能的PT、APTT等無明顯抑制。（2）咪唑安定。多數(shù)報道認(rèn)為，咪唑安定可以抑制血小板的功能，其機制可能主要是引起血小板膜的構(gòu)象改變，導(dǎo)致蛋白激酶C活性改變，繼而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最終抑制細胞內(nèi)的Ca2+的活動和P47的磷酸化作用。Sheu J R等研究發(fā)現(xiàn)咪唑安定發(fā)揮上述作用是有劑量相關(guān)性的，當(dāng)咪唑安定濃度在626 mol/L時，可抑制人體血小板的聚集功能。（3）硫噴妥鈉。對凝血功能的影響通?？梢院雎圆挥?。 3. 吸入麻醉劑：盡管關(guān)于吸入麻醉劑對凝血功能的影響有很多不同的觀點，但氟烷和七氟烷對血小板功能的抑制基本上已達成共識，這種抑制作用是有劑量相關(guān)性的。使用臨床常用濃度的異氟烷、安氟烷、地氟烷和笑氣對凝血功能的影響基本上可以忽略，但大量使用上述吸入麻醉劑對凝血功能的影響還有待進一步的研究。 4. 阿片類藥物和肌松劑：對凝血功能基本上沒有影響，但某些阿片類藥物（如舒芬太尼）的使用可減少靜脈麻醉藥物或吸入麻醉劑的用量，從而間接地減少血液丟失。 （七）導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因 產(chǎn)后出血有4大原因：1. 子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的50；2. 軟產(chǎn)道撕裂約占20；3. 胎盤殘留或滯留占510；4. 凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血極少，除非DIC、羊水栓塞等繼發(fā)性全身凝血功能障礙等情況。 二、術(shù)中管理 （一）全身麻醉藥物的選擇 胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)。凡脂質(zhì)性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤。絕大多數(shù)麻醉藥物都能以被動擴散方式通過胎盤。很多因素可以影響藥物的擴散速度，包括胎盤兩側(cè)的藥物濃度差、膜的厚度以及擴散面積、子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物因素包括分子量的大?。ù笥?00道爾頓）、高脂血性、低蛋白結(jié)合率、低離解度都是藥物容易透過胎盤屏障的因素。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛藥都能迅速通過胎盤。而對于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性或大分子或高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。 （二）全面評估產(chǎn)婦凝血功能 對于妊娠女性凝血功能的判斷，目前還沒有明確依據(jù)。PLT在凝血過程中具有非常重要的作用，表現(xiàn)為：1. 激活的PLT為凝血因子提供磷脂表面，參與內(nèi)、外源性凝血途徑因子和凝血酶原的激活；2. PLT質(zhì)膜表面結(jié)合許多凝血因子，激活加速凝血；3. PLT激活后釋放顆粒的內(nèi)容物，增加纖維蛋白，加固凝塊。孕產(chǎn)婦本身血液即已存在高凝狀態(tài)，臨床工作中要正確認(rèn)識妊娠期PLT減少，PLT計數(shù)檢查僅反映PLT數(shù)量，而不能反映PLT功能，因此，僅憑PLT計數(shù)來評價及選擇麻醉方式，都是片面的。 （三）術(shù)中進行有創(chuàng)監(jiān)測 對于PLT減少的產(chǎn)婦，為了預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)大量出血，極有必要進行有創(chuàng)監(jiān)測，做到提前“搶救”，以防發(fā)生危險。進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)血壓波動，以便及時進行處理。監(jiān)測CVP可以評價產(chǎn)婦的容量情況，指導(dǎo)液體治療。但是同樣要注意，如果該產(chǎn)婦血小板極低，在進行有創(chuàng)操作時應(yīng)盡量輕柔，避免操作引起的出血。 （四）孕產(chǎn)婦出現(xiàn)血小板數(shù)量或功能異常時輸注血小板的方式 輸注1 U PLT理論上可以提高患者PLT計數(shù)（510）109/L，也有報道顯示輸入一個機采量PLT可提升PLT計數(shù)（1020）109/L，但具體的增加數(shù)量和存活時間還取決于病因和血小板新鮮程度。輸注方法是：對PLT計數(shù)50109/L的產(chǎn)婦，輸注PLT 2030 U；對PLT計數(shù)50109/L的產(chǎn)婦，輸注PLT 1020 U；對PLT計數(shù)在（5080）109/L的產(chǎn)婦，輸注PLT 1020 U；速度為10 U/15 min。在凝血時間正常的情況下，可于術(shù)前輸注PLT至1/2量時行硬膜外穿刺，余1/2量于術(shù)中再輸注。但在現(xiàn)實情況下，PLT采集非常困難，很難使PLT數(shù)量及功能恢復(fù)至正常后，再進行麻醉和手術(shù)，具體情況仍需具體分析。其次在輸注濃集PLT后10 min60 min應(yīng)復(fù)查PLT計數(shù)，如果未見升高，表明患者產(chǎn)生同種免疫抗體，需給予與組織相容性白細胞抗原（HLA）相同的單采血小板。 三、術(shù)后管理 （一）患者術(shù)后血小板繼續(xù)減少的原因分析 1. 手術(shù)操作必然會消耗一定數(shù)量的PLT，導(dǎo)致PLT數(shù)量減少。 2. 對于急診患者，術(shù)前未完善相關(guān)檢查，診斷不明，不能排除ITP、白血病等疾病。 3. 可能有抗PLT抗體存在，輸注的PLT常迅速被孕婦體內(nèi)的抗PLT抗體所破壞，因此PLT數(shù)量減少。 4. 由于術(shù)前及術(shù)中多次輸注PLT，有產(chǎn)生同種抗PLT抗體的危險，導(dǎo)致PLT數(shù)量減少。 5. 圍術(shù)期的液體治療，可能導(dǎo)致稀釋性PLT減少。 （二）血小板減少患者行椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后處理 1. 需時常評估運動功能阻滯情況，直至患者阻滯作用完全消失。 2. 術(shù)中使用低濃度局部麻醉藥，以利于評估運動功能。 3. 詳細注明硬膜外導(dǎo)管拔除的要求。 4. 硬膜外導(dǎo)管拔除的時機，取決于患者的具體情況，如果當(dāng)前的凝血功能狀態(tài)不正常，則需糾正后方可拔除。 5. 如果PLT計數(shù)偏低，非甾體抗炎藥（NSAIDs）為相對禁忌，因為此類藥物可干擾PLT功能。 6. 注意隨訪患者，評估椎管內(nèi)血腫的相關(guān)癥狀和體征。 （三）可能存在凝血功能障礙孕產(chǎn)婦的術(shù)后注意事項 1. 密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的顱內(nèi)出血等情況。 2. 定期觀察出血量，包括腹部切口敷料的含血量、陰道出血量和引流袋內(nèi)的引流量。 3. 每日監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能。 四、小 結(jié) 總體來說，體會如下：1. PLT數(shù)量并非產(chǎn)科麻醉方式選擇的唯一因素。2. 對于不適合區(qū)域阻滯的產(chǎn)婦，全身麻醉用于產(chǎn)科是安全方便的選擇。3. 良好的子宮收縮能引起生物性結(jié)扎止血的作用，是防止產(chǎn)后出血最重要的因素。4. 導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素很多，但是單純因為凝血功能障礙而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血發(fā)生率不高，DIC、羊水栓塞等繼發(fā)性全身凝血功能障礙等情況除外。 返回專題頁面 骨科手術(shù)麻醉（二） 四川省骨科醫(yī)院 麻醉科 主任 張?zhí)m：高齡下肢骨折麻醉風(fēng)險評估RISK ASSESSMENT OF ANESTHESIA IN AGED PATIENTS WITH LOWER LIMB FRACTURES 關(guān)鍵字： 高齡 骨折 麻醉 2013-11-14 14:30 老年患者術(shù)前評估原則：高度警惕衰老引起的常見疾病，將患者作為一個整體考慮，術(shù)前仔細評價其相關(guān)器官功能情況，主要包括：心臟危險因素評估、心臟儲備功能評估、高血壓危險因素評估、術(shù)后肺部并發(fā)癥評估、深靜脈血栓風(fēng)險評估、急性疼痛評估及控制。 隨著人口老齡化和人均壽命的延長，老年患者骨折的治療也帶來了一系列新的議題。疾病的治療模式已從“骨折”為中心轉(zhuǎn)為以“高齡患者”為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)師的智慧，也考驗著當(dāng)今我國的麻醉技術(shù)水平。2011英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）成人髖部骨折指南1,2中明確提出：如果內(nèi)科條件許可，推薦早期（受傷后2448小時）手術(shù)；立即治療可以糾正的疾病，以避免手術(shù)不被延誤；圍術(shù)期鎮(zhèn)痛必須貫穿整個圍手術(shù)期，強調(diào)對所有患者盡可能使用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。這對麻醉醫(yī)師提出了很高的要求：正確及時的評估高齡髖部骨折患者的麻醉風(fēng)險、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、完美的麻醉技術(shù)、有效地圍手術(shù)期疼痛治療。英國CEPOD分析得出由各風(fēng)險成分獨立導(dǎo)致的死亡率：患者自身為1/870，手術(shù)因素為1/2860，麻醉因素為1/185,0563。從中可以看出，圍手術(shù)期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手術(shù)因素，因此麻醉醫(yī)師必須要做好各種術(shù)前風(fēng)險評估保證患者術(shù)中術(shù)后的安全，降低患者因自身因素及手術(shù)因素造成的死亡。老年患者術(shù)前評估原則：高度警惕衰老引起的常見疾病，將患者作為一個整體考慮，術(shù)前仔細評價其相關(guān)器官功能情況，主要包括：心臟危險因素評估、心臟儲備功能評估、高血壓危險因素評估、術(shù)后肺部并發(fā)癥評估、深靜脈血栓風(fēng)險評估、急性疼痛評估及控制。一、心臟危險因素評估及處理ACC/AHA 2007年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價及處理指南4中根據(jù)患者臨床特點分為低危、中危和高危。（一）低危因素：如高齡、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變）、異位心律（如房顫）、心力儲備低下（如活動能力低）、卒中史及控制不佳的高收縮壓。以上情況為非獨立因素，無需進一步檢查。其中對于房顫患者應(yīng)注意：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；（2）控制過快的心室率，以防心衰發(fā)生；（3）高度關(guān)注血栓問題。老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達5，為非房顫患者的6倍。（二）中危因素：例如慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。需要詳細評估身體狀態(tài)。陳舊性心梗患者具有下列5個危險因素中3個者，需要密切關(guān)注圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生：（1）心絞痛；（2）年齡大于70歲；（3）糖尿??；（4）心電圖上有Q波；（5）需治療的室性早搏。（三）高危因素：如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯竭、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。以上情況需要重癥監(jiān)護和推遲或取消非急診手術(shù)。需要特別注意：（1）有心梗病史者手術(shù)后易再發(fā)生心梗，尤其心梗后3個月內(nèi)手術(shù)者發(fā)生率更高，因此對于有心梗病史患者主張擇期手術(shù)推遲至心梗后6個月（至少3個月）以后施行，只有緊急手術(shù)才可在3個月內(nèi)施行。（2）不穩(wěn)定性心絞痛，尤其是4周內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或（和）持續(xù)時間增長的所謂急進型心絞痛者，圍手術(shù)期發(fā)生急性心肌梗死的危險性增加，只有急診手術(shù)才可施行；對一般手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)，進行積極內(nèi)科治療，待心絞痛穩(wěn)定后再手術(shù)。（3）重度房室傳導(dǎo)阻滯，慢心率，特別是合并有眩暈、暈厥的患者，一般需要安裝起搏器；完全性房室傳導(dǎo)阻滯者即使沒有癥狀也必須安置心臟起搏器；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，即使是雙支阻滯，必須建立一條緊急情況下可以立即安裝臨時起搏器的中心靜脈通道。二、心臟儲備功能的評估對于老年患者，心臟儲備功能的評估非常重要，主要包括：射血分?jǐn)?shù)和體能狀態(tài)評估。1. 射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)越大。正常左室射血分?jǐn)?shù)為50；右室射血分?jǐn)?shù)為40。若術(shù)前射血分?jǐn)?shù)35，手術(shù)危險性較高。2. 體能狀態(tài)評估：日常生活中運動耐力是圍手術(shù)期心臟儲備功能的重要預(yù)見因素之一，運動耐力低下可以反映潛在疾病的嚴(yán)重性或反映心功能較低下。心臟功能可以用代謝當(dāng)量（MET）表示。1 METs代表一個40歲的70 Kg體重的成人靜息狀態(tài)下的氧耗量，大約為3.5 mL/Kgmin，患者可在室內(nèi)活動，生活自理，可走12街區(qū)；3.5 METs代表患者可在家中干活（清潔工作或洗衣服），可平地行走3.24.8 Km；4 METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短距離跑步或干重活，能參加中等度體育活動（打高爾夫。保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。10 METs代表患者可參加較強的運動（游泳、打籃球、踢足球或滑雪等）。能達到10 METs以上的患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟危險可能性很小，幾乎不用做額外的術(shù)前心臟檢查。若患者體能評估小于4 METs，則患者心臟儲備功能差，耐受力差，手術(shù)危險性較大，若體能評估大于4 METs，則臨床危險性相對較小。三、高血壓危險因素評估及處理高血壓是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題之一， 其中9095為原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。高血壓患者的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關(guān)，一般來說，1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素；3級高血壓的患者（收縮壓180 mm Hg，舒張壓110 mm Hg），危險程度與臟器受損程度直接相關(guān)，應(yīng)權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療。在老年患者中，部分患者術(shù)前無高血壓或者血壓控制良好，進入手術(shù)室之后，血壓急劇升高導(dǎo)致無法手術(shù)，但是推出手術(shù)室血壓恢復(fù)到正常狀態(tài)，這種情況主要原因是患者極度緊張交感神經(jīng)興奮或者術(shù)前嚴(yán)重睡眠不足，此類患者可以術(shù)前先給予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚實施鎮(zhèn)靜，如果鎮(zhèn)靜之后血壓恢復(fù)正常情況，則可以進行手術(shù)。如果鎮(zhèn)靜后依然血壓較高，則需要推遲手術(shù)并進行抗高血壓治療。高血壓患者的麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)注意：1. 除了血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管緊張素拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血壓藥物常規(guī)一直用至手術(shù)晨。Coriat等5發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用ACE抑制劑的患者幾乎100發(fā)生誘導(dǎo)期低血壓，如果術(shù)前停用低血壓發(fā)生率約為20。許多學(xué)者建議在手術(shù)當(dāng)天早晨停止使用，對于術(shù)前繼續(xù)使用此類藥物的患者可選擇血管加壓素來治療難治性低血壓。2. 長期使用受體阻滯劑的患者突然停藥可產(chǎn)生急性缺血。3. 術(shù)前抗心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個圍手術(shù)期，要特別注意撤藥綜合征。4. 長期使用硝酸酯的患者，可產(chǎn)生藥物依賴型，一旦停藥可出現(xiàn)反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心?；蜮?。四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前呼吸功能評估及麻醉前準(zhǔn)備的目標(biāo)是預(yù)測術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險性。術(shù)后肺部并發(fā)癥對非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險因素，對于老年患者而言，肺部并發(fā)癥比心臟病并發(fā)癥更能預(yù)示長期的死亡率。老年患者可能因術(shù)后肺部并發(fā)癥長期帶管導(dǎo)致肺性腦病死亡。術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險指數(shù)：1. 術(shù)前因素：已經(jīng)存在的肺部疾?。宰枞苑尾⌒g(shù)前咳嗽、活動期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡60歲、抽煙、ASA分級；2. 外科因素：手術(shù)時間3小時、全麻氣管插管操作、急診手術(shù)。為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥所需要的麻醉前準(zhǔn)備有：1. 控制呼吸道感染、解除支氣管痙攣、呼吸鍛煉，但不能一味地強調(diào)控制呼吸道感染，骨科患者絕大多數(shù)處于臥床階段，手術(shù)等待時間愈長，肺部感染越難以控制，同時下肢深靜脈血栓的可能性將增加，增加手術(shù)風(fēng)險，因此應(yīng)權(quán)衡手術(shù)利弊，確定最佳治療時間和治療方案；2. 完善的疼痛控制；3. 減輕呼吸道刺激，避免全麻而采用其他麻醉方式對于減低肺部并發(fā)癥是否有保護性作用尚不清楚。有研究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，其危險比率為1.83。近期研究認(rèn)為局部麻醉（腰麻硬膜外阻滯神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在很多骨科手術(shù)都采取局麻聯(lián)合淺全麻不使用氣管插管，而采用喉罩，不刺激呼吸道，對于控制肺部感染是較為有效的方式；4. 縮短手術(shù)時間，要求手術(shù)醫(yī)師提高技術(shù)，盡快完成手術(shù)。五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估DVT患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此DVT的早期正確診斷至關(guān)重要，對疑似DVT的患者進行臨床可能性預(yù)測已經(jīng)成為DVT診斷策略的重要基礎(chǔ)。美國醫(yī)師學(xué)會和美國家庭醫(yī)師委員會將Wells評分法作為DVT診斷指南中預(yù)測DVT可能性的評估方法6，結(jié)合D-dimer（D二聚體）結(jié)果綜合評估深靜脈血栓的風(fēng)險。Wells評分0分，DVT臨床可能性較低，12分為中度可能性，3分為高度可能；結(jié)合D-dimer結(jié)果綜合評估深靜脈血栓的風(fēng)險。D二聚體監(jiān)測作