護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范.ppt

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范 夏海燕 現(xiàn)狀 近年來(lái) 醫(yī)患雙方的矛盾日益突出 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80 輸在病歷記錄上 護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分 是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù) 與醫(yī)生的病程記錄不同的是 護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的 是重要的法律證據(jù) 對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 10 明確了護(hù)理記錄為客觀資料 是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料 在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷 而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 主要有 體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 要求歸入病歷的護(hù)理文件 一 規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義和重要性 一 意義1法律依據(jù)2考核3評(píng)估4研究5教學(xué) 二 重要性1完整 客觀的護(hù)理記錄 為舉證提供了法律文件 2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益 3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示 從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性 使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn) 4規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料 促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展 5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為 提高了護(hù)理質(zhì)量 保障了護(hù)理安全 6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí) 客觀 連續(xù)的護(hù)理資料 為醫(yī)療診治提供證據(jù) 二 規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù) 原則及要求 一 依據(jù)1 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 從法律上明確提出了體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料 作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù) 2 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的指南 3 四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范 試行 1 是四川省衛(wèi)生行政部門(mén)制定的規(guī)章 四川省省內(nèi)有法律效力 2 是促進(jìn)全省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的程序化 規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化 3 是遵循衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 的原則 結(jié)合四川省護(hù)理實(shí)際 簡(jiǎn)明扼要 便于操作 二 原則 1 客觀 就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來(lái)的內(nèi)容 2 真實(shí) 是把對(duì)病人的觀察 護(hù)理措施 用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述 真實(shí)記錄 3 準(zhǔn)確 指記錄的時(shí)間 內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤 尤其病人的主訴 4 及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí) 不得拖延或提早 更不能漏記 以保證記錄的時(shí)效性 5 完整 眉欄 頁(yè)碼須首先填寫(xiě) 各種記錄 護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫(xiě) 避免遺漏 記錄應(yīng)連續(xù)不留空白 每項(xiàng)記錄后簽全名 三 要求 1 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水 2 使用中文書(shū)寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 通用外文縮寫(xiě) 3 書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件時(shí)文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 4 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤 應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí) 簽署全名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡 5 實(shí)習(xí) 試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員審閱 修改并簽名 6 進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查 修改 并注明修改日期 簽名 并保持原記錄清楚 可辯 7 因搶急危救患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例的 有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 8 楣欄填寫(xiě)完整 護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng) 漏項(xiàng) 9 書(shū)寫(xiě)完畢 必須清楚簽署全名 蓋章無(wú)效 三 護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)范 一 醫(yī)囑執(zhí)行單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范1 醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀 真實(shí)記錄 必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對(duì)后方可執(zhí)行 2 書(shū)寫(xiě)要求 執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名 注明執(zhí)行時(shí)間 3 醫(yī)囑停止 包括手術(shù) 出院 時(shí) 請(qǐng)用紅筆寫(xiě)明DC 手術(shù) 出院和時(shí)間并簽名 將執(zhí)行單放回病歷保存 二 體溫單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范 為表格式 以護(hù)士填寫(xiě)為主 內(nèi)容包括患者姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào) 入院日期 出院日期 手術(shù)后天數(shù) 體溫 脈膊 呼吸 血壓 大便次數(shù) 出入液量 體重 住院周數(shù)等 入院 手術(shù) 轉(zhuǎn)科 出院 死亡時(shí)間 紅筆縱寫(xiě)不超過(guò)40 線 藥物過(guò)敏 在機(jī)動(dòng)欄填寫(xiě)過(guò)敏的藥物名稱(chēng) 轉(zhuǎn)頁(yè)時(shí)要續(xù)寫(xiě) 血壓 體重 常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄 無(wú)法稱(chēng)重者首次填寫(xiě) 平車(chē) 之后填寫(xiě) 臥床 1 對(duì)請(qǐng)假離院病人 自費(fèi) 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄 并履行相應(yīng)手續(xù)后 由護(hù)士在體溫單呼吸線10 15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明 請(qǐng)假 病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄 返回醫(yī)院后的體溫 脈搏 呼吸不與離院前的體溫 脈搏 呼吸線相連 2 對(duì)擅自離院病人 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn) 或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者 護(hù)士不得在體溫單上做任何注解 也不得編造體溫 脈膊 呼吸的各項(xiàng)數(shù)值 病人擅自離院期間 體溫單上不做任何記錄 對(duì)擅自離院者 護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明 病人未經(jīng)同意 于 日 時(shí)間擅自離院 已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng) 科主任等 3 病人拒測(cè)體溫在體溫單上呼吸線10 15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明 拒測(cè) 同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生 并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測(cè)體溫的時(shí)間 最好讓家屬簽字 三 護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范 護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄 1 危重患者護(hù)理記錄 1 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 2 記錄要求 記錄者 已注冊(cè)護(hù)士 記錄對(duì)象 a 醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑 病危 病重 b 病情危重隨時(shí)需要搶救的患者 c 各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者等 d 重癥病 各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者 e 生活部分可以自理 但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 3 記錄內(nèi)容 護(hù)理過(guò)程的客觀記錄 a 記錄出入量 除記錄量 還需將其顏色 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 日間小結(jié)24時(shí)總結(jié)用單線攔截標(biāo)示 b 病情記錄記錄患者的病情變化 所給予的治療 護(hù)理措施及護(hù)理效果 如 患者痰液粘稠 不易咳出 遵醫(yī)囑給予霧化吸入 同時(shí)扣背 患者咳出痰液約30ml 較稀薄 c 記錄頻次 每日24小時(shí) 要求日間至少1小時(shí)記錄一次 夜間至少2小時(shí)記錄一次 另外病情隨時(shí)有變化 隨時(shí)記錄 4 手術(shù)病人 麻醉時(shí)間及方式手術(shù)名稱(chēng)病人返回病室時(shí)間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等專(zhuān)科病人 根據(jù)骨科專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě) 2 一般患者護(hù)理記錄 1 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄 2 記錄要求 記錄者 已注冊(cè)護(hù)士 記錄對(duì)象 一般住院患者 記錄時(shí)間 住院期間 記錄內(nèi)容 護(hù)理過(guò)程的客觀記錄a 記錄頻次 一般患者 每周至少記錄l一2次手術(shù)患者 要有術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理情況的記錄 包括轉(zhuǎn)單記錄 b 病情記錄 患者的病情變化 如疼痛 便秘 發(fā)熱等 記錄所給予的治療 異常檢驗(yàn)結(jié)果 護(hù)理措施 效果和健康宣教 3 護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題 1 時(shí)間 內(nèi)容不統(tǒng)一 與手術(shù) 麻醉 岀室 2 醫(yī)師 護(hù)士記錄不統(tǒng)一 3 出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤 4 病情記錄針對(duì)性不強(qiáng) 不能反映病情變化 5 采取護(hù)理措施后 不記錄效果 記錄不連貫 病房常見(jiàn) 疼痛 便秘等處理后無(wú)效果觀察 四 手術(shù)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范 1 手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中護(hù)理情況所用器械 敷料的及時(shí)記錄 內(nèi)容包括手術(shù)日期 手術(shù)時(shí)間 患者姓名 住院號(hào)或病案號(hào) 手術(shù)名稱(chēng) 術(shù)中護(hù)理情況 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì) 巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽全名 2 書(shū)寫(xiě)要求及物品清點(diǎn)與記錄 1 用藍(lán) 黑筆填寫(xiě) 字跡清楚 整齊 不漏項(xiàng) 2 記錄內(nèi)容 患者姓名 性別 年齡 體重 科室 床號(hào) 日期 住院病歷號(hào) 無(wú)菌包監(jiān)測(cè) 術(shù)前診斷 藥物過(guò)敏史 手術(shù)名稱(chēng) 入室時(shí)間 手術(shù)體位 手術(shù)間 術(shù)中輸血 輸液 尿量 引流管 離室時(shí)間 血壓 脈搏 意識(shí) 皮膚等護(hù)理病況記錄 3 手術(shù)所用的無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí) 經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背后 4 手術(shù)開(kāi)始前 器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點(diǎn) 核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng) 數(shù)量 并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě) 5 手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時(shí)記錄其名稱(chēng)和數(shù)量 6 手術(shù)中需要交接班時(shí) 器械 巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械 敷料清點(diǎn)情況 并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄 7 手術(shù)結(jié)束前 器械護(hù)士和巡回護(hù)士 共同清點(diǎn)臺(tái)上 臺(tái)下器械 敷料 確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告之醫(yī)生 8 清點(diǎn)時(shí) 如發(fā)現(xiàn)器械 敷料的數(shù)量與術(shù)前不符 護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找 如手術(shù)醫(yī)師拒絕 護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單 其他 欄內(nèi)注明 并由手術(shù)醫(yī)師簽全名 9 其他 欄內(nèi) 記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容 術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況 需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名 10 器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名 簽名要清晰可辨 11 術(shù)畢 巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi) 一同送回病房 四 護(hù)理記錄的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題 一 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問(wèn)題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷 這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展 既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn) 由于護(hù)理人員的文化水平 專(zhuān)業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高 要醫(yī)護(hù)一致 用詞嚴(yán)謹(jǐn) 二 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護(hù)士多 記錄不規(guī)范 格式不合要求 照搬醫(yī)生病歷 產(chǎn)生主訴多 治療多 甚至醫(yī)技檢查多 而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容 具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少 認(rèn)真負(fù)責(zé) 按時(shí)巡視病房 觀察病人的病情變化 從中獲取有意義的 客觀的信息 為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù) 記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施 健康宣教方面 而非治療方案等 五 常見(jiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)格式 新入 年 月 日 時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后 用 小時(shí)格式書(shū)寫(xiě) T P次 分R次 分BPmmHg患者XX性 XX歲 因 主訴 XX于今日經(jīng)門(mén)診以 診斷 XX收入我科住院治療 患者于XX時(shí)XX分 方式 XX入病房 觀其神志XX 舌質(zhì)XX 舌苔XX 脈象XX 專(zhuān)科查體 寫(xiě)異常情況加陽(yáng)性體征 既往病史 過(guò)敏史 中醫(yī)辨證為XX 遵醫(yī)囑給予 醫(yī)囑內(nèi)容 有無(wú)不良反應(yīng) 已完成入院宣教 護(hù)士簽名入院后第 天患者一般情況加傷肢病情觀察 心電圖B超 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善 治療情況及有無(wú)不良反應(yīng) 護(hù)士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀察 飲食指導(dǎo) 早期功能鍛煉 并發(fā)癥的預(yù)防措施 護(hù)士簽名 手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T P次 分R次 分BPmmHg患者神志XX 精神XX 擬定于XX日XX時(shí)在XX麻醉下行 XX術(shù) 術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試 結(jié)果為XX性 無(wú)不良反應(yīng) 指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí) 使用大小便器練習(xí)臥床解便 戒煙酒 保持心情舒暢及充足的睡眠 前夜護(hù)理記錄患者術(shù)前XX小時(shí)已禁食禁飲 夜間睡眠XX 未訴特殊不適 術(shù)晨護(hù)理記錄T P次 分R次 分BPmmHg 生命體征異?；蚪?jīng)期者報(bào)告醫(yī)生 患者神志XX 精神XX 遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮 行留置導(dǎo)尿術(shù) 插管順利無(wú)阻力 尿道口無(wú)出血 引流出尿液約XXml 觀尿色XX 質(zhì)XX 尿管妥善固定于床旁 患者未訴特殊不適 與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后 將病人送入手術(shù)室 術(shù)畢回病房護(hù)理記錄 一般護(hù)理記錄單 患者術(shù)畢安全返回病房 轉(zhuǎn)入 危重護(hù)理記錄單 危重護(hù)理記錄單 患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù) 術(shù)畢于XX時(shí)XX分 方式 XX回病房 觀其神志XX 舌質(zhì)XX 舌苔XX 脈象XX 傷肢切口敷料XX 手指 或足趾 活動(dòng)及感覺(jué)尚未完全恢復(fù) 或正常 傷肢橈動(dòng)脈 或足背動(dòng)脈 可捫及搏動(dòng) 肢端皮溫XX 導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢 觀尿色XX 質(zhì)XX 或傷口負(fù)壓引流管保持通暢 引流物為血性液體 身體受壓部位皮膚完整無(wú)破損 遵醫(yī)囑給予XX 醫(yī)囑內(nèi)容 無(wú)不良反應(yīng) 血氧飽和度為XX 加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致 調(diào)班日間小結(jié) 停心電監(jiān)護(hù)時(shí)總結(jié)或次日后夜總結(jié) 并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi) 停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄患者神志XX 傷肢切口敷料XX 手指 或足趾 活動(dòng)及感覺(jué)XX 傷肢橈動(dòng)脈 或足背動(dòng)脈 可捫及搏動(dòng) 肢端皮溫XX 導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢 或傷口負(fù)壓引流管保持通暢 靜脈輸液XX 遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù) 轉(zhuǎn)入 一般護(hù)理記錄單 幾種常見(jiàn)病情記錄 拔尿管的護(hù)理記錄患者神志XX 遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管 拔管順利 尿道口無(wú)出血 協(xié)助患者清洗尿道口 保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生 指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上 預(yù)防尿路感染 患者于XX時(shí)自解小便約XXml 觀尿色XX 質(zhì)XX 未訴尿頻 尿急 尿痛等不適 使用番瀉葉 開(kāi)塞露 灌腸法排便的護(hù)理記錄患者XX日未解大便 自訴感腹脹有便意 捫及下腹部有明顯腸形膨隆 報(bào)告醫(yī)生 遵醫(yī)囑給予X