護理文件書寫規(guī)范.ppt

護理文件書寫規(guī)范 夏海燕 現(xiàn)狀 近年來 醫(yī)患雙方的矛盾日益突出 統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80 輸在病歷記錄上 護理紀錄做為病歷的一部分 是護理行為正確與否的重要依據(jù) 與醫(yī)生的病程記錄不同的是 護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的 是重要的法律證據(jù) 對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任 醫(yī)療事故處理條例 10 明確了護理記錄為客觀資料 是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料 在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷 而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 主要有 體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄護理記錄一般患者護理記錄危重患者護理記錄 要求歸入病歷的護理文件 一 規(guī)范護理文件書寫的意義和重要性 一 意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教學(xué) 二 重要性1完整 客觀的護理記錄 為舉證提供了法律文件 2規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益 3規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示 從而使護士觀察病人更有針對性 使護理措施更有側(cè)重點 4規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料 促進護理學(xué)科的發(fā)展 5規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為 提高了護理質(zhì)量 保障了護理安全 6規(guī)范護理記錄能為病人提供真實 客觀 連續(xù)的護理資料 為醫(yī)療診治提供證據(jù) 二 規(guī)范護理文件書寫的依據(jù) 原則及要求 一 依據(jù)1 醫(yī)療事故處理條例 從法律上明確提出了體溫單 醫(yī)囑單 護理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料 作為護患雙方舉證的依據(jù) 2 病歷書寫基本規(guī)范 是護理文件書寫的指南 3 四川省護理文件書寫規(guī)范 試行 1 是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章 四川省省內(nèi)有法律效力 2 是促進全省護理文件書寫的程序化 規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化 3 是遵循衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 的原則 結(jié)合四川省護理實際 簡明扼要 便于操作 二 原則 1 客觀 就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容 2 真實 是把對病人的觀察 護理措施 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述 真實記錄 3 準(zhǔn)確 指記錄的時間 內(nèi)容及可靠程度上真實無誤 尤其病人的主訴 4 及時 護理記錄必須及時 不得拖延或提早 更不能漏記 以保證記錄的時效性 5 完整 眉欄 頁碼須首先填寫 各種記錄 護理表格逐項填寫 避免遺漏 記錄應(yīng)連續(xù)不留空白 每項記錄后簽全名 三 要求 1 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑或碳素墨水 2 使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用外文縮寫 3 書寫護理文件時文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點正確 4 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤 應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識 簽署全名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡 5 實習(xí) 試用護士書寫的護理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱 修改并簽名 6 進修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查 修改 并注明修改日期 簽名 并保持原記錄清楚 可辯 7 因搶急危救患者未及時書寫病例的 有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記 并加以注明 8 楣欄填寫完整 護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項 漏項 9 書寫完畢 必須清楚簽署全名 蓋章無效 三 護理文件的書寫規(guī)范 一 醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范1 醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀 真實記錄 必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行 2 書寫要求 執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名 注明執(zhí)行時間 3 醫(yī)囑停止 包括手術(shù) 出院 時 請用紅筆寫明DC 手術(shù) 出院和時間并簽名 將執(zhí)行單放回病歷保存 二 體溫單的書寫規(guī)范 為表格式 以護士填寫為主 內(nèi)容包括患者姓名 科室 床號 住院號 入院日期 出院日期 手術(shù)后天數(shù) 體溫 脈膊 呼吸 血壓 大便次數(shù) 出入液量 體重 住院周數(shù)等 入院 手術(shù) 轉(zhuǎn)科 出院 死亡時間 紅筆縱寫不超過40 線 藥物過敏 在機動欄填寫過敏的藥物名稱 轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫 血壓 體重 常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄 無法稱重者首次填寫 平車 之后填寫 臥床 1 對請假離院病人 自費 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄 并履行相應(yīng)手續(xù)后 由護士在體溫單呼吸線10 15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明 請假 病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄 返回醫(yī)院后的體溫 脈搏 呼吸不與離院前的體溫 脈搏 呼吸線相連 2 對擅自離院病人 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn) 或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者 護士不得在體溫單上做任何注解 也不得編造體溫 脈膊 呼吸的各項數(shù)值 病人擅自離院期間 體溫單上不做任何記錄 對擅自離院者 護士需在護理記錄單上注明 病人未經(jīng)同意 于 日 時間擅自離院 已報告當(dāng)班醫(yī)生或護士長 科主任等 3 病人拒測體溫在體溫單上呼吸線10 15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明 拒測 同時應(yīng)報告主管醫(yī)生 并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間 最好讓家屬簽字 三 護理記錄的書寫規(guī)范 護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄 1 危重患者護理記錄 1 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄 記錄時間應(yīng)具體到分鐘 2 記錄要求 記錄者 已注冊護士 記錄對象 a 醫(yī)生開具醫(yī)囑 病危 病重 b 病情危重隨時需要搶救的患者 c 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等 d 重癥病 各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者 e 生活部分可以自理 但病情隨時可能發(fā)生變化的患者 3 記錄內(nèi)容 護理過程的客觀記錄 a 記錄出入量 除記錄量 還需將其顏色 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 日間小結(jié)24時總結(jié)用單線攔截標(biāo)示 b 病情記錄記錄患者的病情變化 所給予的治療 護理措施及護理效果 如 患者痰液粘稠 不易咳出 遵醫(yī)囑給予霧化吸入 同時扣背 患者咳出痰液約30ml 較稀薄 c 記錄頻次 每日24小時 要求日間至少1小時記錄一次 夜間至少2小時記錄一次 另外病情隨時有變化 隨時記錄 4 手術(shù)病人 麻醉時間及方式手術(shù)名稱病人返回病室時間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等?？撇∪?根據(jù)骨科專科的護理特點書寫 2 一般患者護理記錄 1 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄 2 記錄要求 記錄者 已注冊護士 記錄對象 一般住院患者 記錄時間 住院期間 記錄內(nèi)容 護理過程的客觀記錄a 記錄頻次 一般患者 每周至少記錄l一2次手術(shù)患者 要有術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護理情況的記錄 包括轉(zhuǎn)單記錄 b 病情記錄 患者的病情變化 如疼痛 便秘 發(fā)熱等 記錄所給予的治療 異常檢驗結(jié)果 護理措施 效果和健康宣教 3 護理記錄中常見問題 1 時間 內(nèi)容不統(tǒng)一 與手術(shù) 麻醉 岀室 2 醫(yī)師 護士記錄不統(tǒng)一 3 出入量不準(zhǔn)確或計算有誤 4 病情記錄針對性不強 不能反映病情變化 5 采取護理措施后 不記錄效果 記錄不連貫 病房常見 疼痛 便秘等處理后無效果觀察 四 手術(shù)護理記錄的書寫規(guī)范 1 手術(shù)護理記錄指巡回護士對手術(shù)患者中護理情況所用器械 敷料的及時記錄 內(nèi)容包括手術(shù)日期 手術(shù)時間 患者姓名 住院號或病案號 手術(shù)名稱 術(shù)中護理情況 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 巡回護士和器械護士簽全名 2 書寫要求及物品清點與記錄 1 用藍 黑筆填寫 字跡清楚 整齊 不漏項 2 記錄內(nèi)容 患者姓名 性別 年齡 體重 科室 床號 日期 住院病歷號 無菌包監(jiān)測 術(shù)前診斷 藥物過敏史 手術(shù)名稱 入室時間 手術(shù)體位 手術(shù)間 術(shù)中輸血 輸液 尿量 引流管 離室時間 血壓 脈搏 意識 皮膚等護理病況記錄 3 手術(shù)所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識 經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護理記錄單背后 4 手術(shù)開始前 器械護士與巡回護士須清點 核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱 數(shù)量 并逐項準(zhǔn)確填寫 5 手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時記錄其名稱和數(shù)量 6 手術(shù)中需要交接班時 器械 巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械 敷料清點情況 并由巡回護士如實記錄 7 手術(shù)結(jié)束前 器械護士和巡回護士 共同清點臺上 臺下器械 敷料 確認數(shù)量無誤后告之醫(yī)生 8 清點時 如發(fā)現(xiàn)器械 敷料的數(shù)量與術(shù)前不符 護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找 如手術(shù)醫(yī)師拒絕 護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄單 其他 欄內(nèi)注明 并由手術(shù)醫(yī)師簽全名 9 其他 欄內(nèi) 記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容 術(shù)中術(shù)畢的護理情況 需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名 10 器械巡回護士在手術(shù)護理記錄單上簽全名 簽名要清晰可辨 11 術(shù)畢 巡回護士將手術(shù)護理記錄單放于患者病歷內(nèi) 一同送回病房 四 護理記錄的幾個相關(guān)問題 一 護理記錄進入大病歷的問題護理記錄進入大病歷 這是護理科學(xué)的發(fā)展 既是機遇也是挑戰(zhàn) 由于護理人員的文化水平 專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平 因此護理記錄的內(nèi)涵水平有待提高 要醫(yī)護一致 用詞嚴謹 二 護理記錄書寫與護理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護士多 記錄不規(guī)范 格式不合要求 照搬醫(yī)生病歷 產(chǎn)生主訴多 治療多 甚至醫(yī)技檢查多 而疏忽了護理本身的職責(zé)內(nèi)容 具體能體現(xiàn)的護理活動很少 認真負責(zé) 按時巡視病房 觀察病人的病情變化 從中獲取有意義的 客觀的信息 為有針對性地制定護理計劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù) 記錄的重點應(yīng)放在護理措施 健康宣教方面 而非治療方案等 五 常見護理記錄書寫格式 新入 年 月 日 時間在下醫(yī)囑時間之后 用 小時格式書寫 T P次 分R次 分BPmmHg患者XX性 XX歲 因 主訴 XX于今日經(jīng)門診以 診斷 XX收入我科住院治療 患者于XX時XX分 方式 XX入病房 觀其神志XX 舌質(zhì)XX 舌苔XX 脈象XX ?？撇轶w 寫異常情況加陽性體征 既往病史 過敏史 中醫(yī)辨證為XX 遵醫(yī)囑給予 醫(yī)囑內(nèi)容 有無不良反應(yīng) 已完成入院宣教 護士簽名入院后第 天患者一般情況加傷肢病情觀察 心電圖B超 實驗室相關(guān)檢查情況是否完善 治療情況及有無不良反應(yīng) 護士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀察 飲食指導(dǎo) 早期功能鍛煉 并發(fā)癥的預(yù)防措施 護士簽名 手術(shù)前準(zhǔn)備護理記錄T P次 分R次 分BPmmHg患者神志XX 精神XX 擬定于XX日XX時在XX麻醉下行 XX術(shù) 術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試 結(jié)果為XX性 無不良反應(yīng) 指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時 使用大小便器練習(xí)臥床解便 戒煙酒 保持心情舒暢及充足的睡眠 前夜護理記錄患者術(shù)前XX小時已禁食禁飲 夜間睡眠XX 未訴特殊不適 術(shù)晨護理記錄T P次 分R次 分BPmmHg 生命體征異常或經(jīng)期者報告醫(yī)生 患者神志XX 精神XX 遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮 行留置導(dǎo)尿術(shù) 插管順利無阻力 尿道口無出血 引流出尿液約XXml 觀尿色XX 質(zhì)XX 尿管妥善固定于床旁 患者未訴特殊不適 與手術(shù)室護士核對無誤后 將病人送入手術(shù)室 術(shù)畢回病房護理記錄 一般護理記錄單 患者術(shù)畢安全返回病房 轉(zhuǎn)入 危重護理記錄單 危重護理記錄單 患者于今日XX時XX分在XX麻醉下行XX術(shù) 術(shù)畢于XX時XX分 方式 XX回病房 觀其神志XX 舌質(zhì)XX 舌苔XX 脈象XX 傷肢切口敷料XX 手指 或足趾 活動及感覺尚未完全恢復(fù) 或正常 傷肢橈動脈 或足背動脈 可捫及搏動 肢端皮溫XX 導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢 觀尿色XX 質(zhì)XX 或傷口負壓引流管保持通暢 引流物為血性液體 身體受壓部位皮膚完整無破損 遵醫(yī)囑給予XX 醫(yī)囑內(nèi)容 無不良反應(yīng) 血氧飽和度為XX 加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致 調(diào)班日間小結(jié) 停心電監(jiān)護時總結(jié)或次日后夜總結(jié) 并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi) 停心電監(jiān)護護理記錄患者神志XX 傷肢切口敷料XX 手指 或足趾 活動及感覺XX 傷肢橈動脈 或足背動脈 可捫及搏動 肢端皮溫XX 導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢 或傷口負壓引流管保持通暢 靜脈輸液XX 遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護 轉(zhuǎn)入 一般護理記錄單 幾種常見病情記錄 拔尿管的護理記錄患者神志XX 遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管 拔管順利 尿道口無出血 協(xié)助患者清洗尿道口 保持會陰部清潔衛(wèi)生 指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上 預(yù)防尿路感染 患者于XX時自解小便約XXml 觀尿色XX 質(zhì)XX 未訴尿頻 尿急 尿痛等不適 使用番瀉葉 開塞露 灌腸法排便的護理記錄患者XX日未解大便 自訴感腹脹有便意 捫及下腹部有明顯腸形膨隆 報告醫(yī)生 遵醫(yī)囑給予X